血液透析、血液透析濾過及連續(xù)腎臟替代治療對(duì)尿毒癥毒素的清除作用及對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響

李 濤 楊定平 馮愛橋

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢430000

血液透析、血液透析濾過及連續(xù)腎臟替代治療對(duì)尿毒癥毒素的清除作用及對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響

李 濤 楊定平▲馮愛橋

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢430000

目的探討不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素的清除效果及對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響。方法選擇2013年1～12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行血液凈化治療的尿毒癥患者68例，根據(jù)透析方法分為單純透析（HD）組（22例），血液透析+血液透析濾過（HD+HDF）組（28例），血液透析+連續(xù)腎臟替代治療（HD+CRRT）組（18例）。比較3組透析前后同型半胱氨酸（Hcy）、瘦素、晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）、甲狀旁腺激素（iPTH）變化、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）及粥樣硬化斑塊面積。結(jié)果單次透析后HD+HDF組和HD+CRRT組Hcy[（21.8±5.3）、（21.6±7.2）μmol/L]、瘦素[（10.8±2.2）、（11.9±3.5）μg/L]、AGEs[（25.8±4.1）、（20.2±2.6）μg/L]、iPTH[（1.7±0.6）、（1.7±0.5）μg/L]均顯著下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；單次透析后，HD+HDF組和HD+CRRT組Hcy、瘦素、AGEs以及iPTH均顯著低于HD組[（37.3±19.9）μmol/L、（21.4±5.5）、（35.7±8.8）、（2.6±1.1）μg/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療1年后，HD組瘦素[（25.7±4.3）μg/L]水平較1年前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而HD+HDF組和HD+ CRRT組Hcy[（26.3±8.1）、（26.9±7.4）μmol/L]、AGEs[（30.5±6.2）、（28.1±7.3）μg/L]及iPTH[（2.1±0.6）、（2.5±1.0）μg/L）]均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。1年后Hcy、AGEs、iPTH、及瘦素三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療1年后，HD組動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Hcy、瘦素、AGEs及iPTH與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)（r=0.48、0.80、0.73、0.41，P＜0.05或P＜0.01），與粥樣硬化斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.54、0.66、0.61、0.43，P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論常規(guī)HD不能有效清除尿毒癥毒素，而HDF或CRRT能夠有效清除相關(guān)毒素，并延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的過程。尿毒癥毒素與動(dòng)脈粥樣硬化具有正相關(guān)的關(guān)系。

血液凈化；尿毒癥；動(dòng)脈粥樣硬化

尿毒癥（uremia）是對(duì)腎功能衰竭癥候群描述，尿毒癥毒素是腎功能衰竭時(shí)潴留在體內(nèi)并具有某種生化或生物學(xué)活性的物質(zhì)，這些物質(zhì)正常情況下通過腎臟排出，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，因排出下降而蓄積在體內(nèi)[1]。目前常見的尿毒癥毒素共有三類：小分子水溶性毒素、中大分子類毒素、結(jié)合蛋白質(zhì)的毒素。這些毒素在機(jī)體內(nèi)以及循環(huán)中蓄積，可導(dǎo)致相關(guān)病理生理改變，包括微炎性反應(yīng)、免疫功能紊亂、氧化應(yīng)激、蛋白質(zhì)合成障礙等，加速患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)并發(fā)癥[2]。血液凈化是清除尿毒癥毒素的重要方法，而心血管疾病是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥。本研究觀察不同凈化組合方案對(duì)患者動(dòng)脈粥樣硬化的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

表1 首次透析前三組血脂、肝腎功能以及炎癥指標(biāo)情況±s）

表1 首次透析前三組血脂、肝腎功能以及炎癥指標(biāo)情況±s）

注：HD：單純血液透析；HD+HDF：血液透析+血液透析濾過；HD+CRRT：液透析+連續(xù)性腎臟替代治療；BUN：尿素氮；Scr：肌酐；MCP-1：單核細(xì)胞趨化蛋白-1；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白

組別例數(shù)總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）脂蛋白（a）（mg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）IL-6（ng/L）MCP-1（ng/L）hs-CRP（mg/L）HD組HD+HDF組HD+CRRT組F值P值22 28 18 5.1±1.1 5.1±0.9 5.0±0.8 0.074＞0.05 1.8±0.6 2.0±0.8 1.9±0.6 0.519＞0.05 0.9±0.2 0.9±0.2 0.8±0.2 1.654＞0.05 2.2±0.8 2.1±0.7 2.1±0.8 0.129＞0.05 254.1±73.3 233.8±94.2 266.4±77.9 0.891＞0.05 31.1±7.2 32.7±9.8 31.2±6.9 0.289＞0.05 899.4±121.5 949.2±163.1 935.7±164.4 0.689＞0.05 88.2±31.1 89.9±25.4 91.7±32.8 0.071＞0.05 282.6±44.8 303.5±74.2 293.1±63.7 0.676＞0.05 7.5±1.4 7.6±1.6 7.8±1.9 0.173＞0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行血液凈化治療的尿毒癥患者68例，其中男36例，女32例，年齡30～78歲，平均（58.8±10.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎功能不全尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)行維持性血液凈化治療，維持性透析時(shí)間≥3個(gè)月，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個(gè)月及透析1年后檢查相關(guān)指標(biāo)前發(fā)生嚴(yán)重感染、心衰、不穩(wěn)定性心絞痛、活動(dòng)性肝炎、手術(shù)等，排除患腫瘤的患者。所有患者維持性透析時(shí)間3～92個(gè)月，平均（23.3±6.6）個(gè)月。其中24例患者原發(fā)性疾病為慢性腎小球腎炎，16例為高血壓病腎損害，12例患者為糖尿病腎病，5例患者為多囊腎，4例患者為慢性間質(zhì)性腎炎，3例為梗阻性腎病，4例為痛風(fēng)性腎病。根據(jù)凈化方式不同分為單純血液透析（HD）組、血液透析+血液透析濾過（HD+HDF）組、液透析+連續(xù)性腎臟替代治療（HD+CRRT）組。HD組22例，其中男12例，女10例；平均年齡（57.9±9.5）歲；7例患者原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，5例患者為高血壓性腎損害，5例患者為糖尿病腎病，2例患者為多囊腎，1例患者為慢性間質(zhì)性腎炎，1例患者為痛風(fēng)性腎病，1例患者為梗阻性腎病。HD+HDF組28例，其中男16例，女12例；平均年齡（59.9±10.5）歲；11例原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，8例患者為高血壓性腎損害，4例患者為糖尿病腎病，2例患者為多囊腎，1例患者為慢性間質(zhì)性腎炎，1例患者為痛風(fēng)性腎病，1例患者為梗阻性腎病。HD+CRRT組18例，其中男8例，女10例；平均年齡（60.1±11.0）歲；6例患者原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，3例患者為高血壓性腎損害，3例患者為糖尿病腎病，1例患者為多囊腎，2例患者為慢性間質(zhì)性腎炎，2例患者為痛風(fēng)性腎病，1例患者為梗阻性腎病。三組性別、平均年齡、原發(fā)病分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；首次透析前三組血脂、肝腎功能、炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法HD組：常規(guī)血液透析治療，每周3次，4 h/次，濾過膜為血仿膜，表面積1.4m2。HD+HDF組：常規(guī)透析治療每周2次，在此基礎(chǔ)上增加血液透析濾過1次。HD透析濾過膜以及表面積同上。HDF濾過膜高通量聚砜膜，表面積1.3 m2，濾過系數(shù)為40，透析機(jī)：費(fèi)深尤斯。HD+CRRT組：常規(guī)透析治療每周2～3次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療每月2次，日間CRRT法，7～9 h/次，高通量聚砜膜，面積1.3 m2，濾過系數(shù)為40，透析機(jī)：Prisma。所有透析均采用碳酸氫鹽透析，透析液流量為500 mL/min，肝素抗凝，血液流量為220～300mL/min。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法①HD組在首次透析治療前10 min及首次透析結(jié)束后10 min采集靜脈血10 mL，HD+ HDF組在首次HDF前10 min以及首次HDF后采集靜脈血10 mL，HD+CRRT組在首次CRRT前10 min以及首次CRRT后采集靜脈血10mL。所有透析患者在透析1年后再次在透析前10min采集靜脈血10mL。每次采集的血液標(biāo)本中，5 mL送檢血常規(guī)、血脂、肝腎功能等，5mL在37℃下孵育2 h，4℃離心，分離血清，分裝后-70℃儲(chǔ)存，待檢尿毒癥毒素以及炎癥指標(biāo)。炎癥指標(biāo)白介素（IL）-6和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）采用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用免疫比濁法進(jìn)行檢測。尿毒癥毒素指標(biāo)：瘦素、同型半胱氨酸（Hcy）、甲狀旁腺激素（iPTH）以及晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）采用雙抗體夾心-酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。②在首次以及末次采集血液標(biāo)本同時(shí)行頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測，采用惠普彩色超聲多普勒儀，探頭脈沖7 MHz，患者仰臥，分別觀察頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈分叉處，在舒張末期測量內(nèi)膜-中層厚度（IMT），IMT＞1.3 mm為斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。尿毒癥毒素與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單次透析前后患者血清尿毒癥毒素清除情況

單次透析前后，HD組Hcy、瘦素、AGEs以及iPTH變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而HD+HDF組和HD+CRRT組Hcy、瘦素、AGEs及iPTH均顯著下降，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間比較，單次透析前，三組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單次透析后，HD+HDF組和HD+CRRT組Hcy、瘦素、AGEs以及iPTH均顯著低于HD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 治療1年后各組血清尿毒癥毒素變化

治療1年后，HD組瘦素水平顯著高于首次透析前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），HD+HDF組和HD+CRRT組的Hcy、AGEs及iPTH水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。治療1年后，Hcy、AGEs、iPTH及瘦素三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 單次透析前后患者血清尿毒癥毒素清除情況（±s）

表2 單次透析前后患者血清尿毒癥毒素清除情況（±s）

注：透析后與HD組比較，△P＜0.05；HD：單純血液透析；HD+HDF：血液透析+血液透析濾過；HD+CRRT：液透析+連續(xù)性腎臟替代治療；Hcy：同型半胱氨酸；AGEs：晚期糖基化終產(chǎn)物；iPTH：甲狀旁腺激素

組別Hcy（μmol/L）瘦素（μg/L）AGEs（μg/L）iPTH（μg/L）HD組（n=22）透析前透析后t值P值44.6±16.1 37.3±19.9 1.338＞0.05 21.3±6.4 21.4±5.5 0.056＞0.05 37.1±8.0 35.7±8.8 0.552＞0.05 2.5±0.9 2.6±1.1 0.330＞0.05 HD+HDF組（n=22）透析前透析后t值P值48.9±21.2 21.8±5.3△5.817＜0.01 21.4±5.3 10.8±2.2△8.664＜0.01 37.2±7.3 25.8±4.1△6.386＜0.01 2.7±1.0 1.7±0.6△4.022＜0.01 HD+CRRT組（n=22）透析前透析后t值P值47.4±16.3 21.6±7.2△6.791＜0.01 21.3±7.5 11.9±3.5△5.327＜0.01 36.2±8.9 20.2±2.6△8.094＜0.01 2.8±1.1 1.7±0.5△4.270＜0.01

表3 治療1年后各組血清尿毒癥毒素變化（s）

表3 治療1年后各組血清尿毒癥毒素變化（s）

注：透析后與HD組比較，△P＜0.05；HD：單純血液透析；HD+HDF：血液透析+血液透析濾過；HD+CRRT：液透析+連續(xù)性腎臟替代治療；Hcy：同型半胱氨酸；AGEs：晚期糖基化終產(chǎn)物；iPTH：甲狀旁腺激素

組別Hcy（μmol/L）瘦素（μg/L）AGEs（ng/mL）iPTH（ng/mL）HD組（n=22）首次透析前1年后t值P值44.6±16.1 42.7±21.0 0.336＞0.05 21.3±6.4 25.7±4.3 2.677＜0.01 37.1±8.0 36.3±7.9 0.333＞0.05 2.5±0.9 2.8±1.2 0.938＞0.05 HD+HDF組（n=22）首次透析前1年后t值P值48.9±21.2 26.3±8.1△4.609＜0.01 21.4±5.3 20.3±4.4△0.749＞0.05 37.2±7.3 30.5±6.2△3.281＜0.01 2.7±1.0 2.1±0.6△2.143＜0.05 HD+CRRT組（n=22）首次透析前1年后t值P值47.4±16.3 26.9±7.4△5.371＜0.01 21.3±7.5 20.4±5.4△0.456＞0.05 36.2±8.9 28.1±7.3△3.301＜0.05 2.8±1.1 2.5±1.0△0.947＜0.05

2.3 治療前后患者頸動(dòng)脈彩色多普勒檢測結(jié)果

治療1年后，HD組動(dòng)脈粥樣斑塊面積顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而HD+HDF組和HD+ CRRT組頸動(dòng)脈IMT和動(dòng)脈粥樣斑塊面積變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 患者血清尿毒癥毒素水平與頸動(dòng)脈IMT以及粥樣硬化斑塊面積的相關(guān)性

血清Hcy與頸動(dòng)脈IMT及粥樣硬化斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.48，P＜0.05；r=0.54，P＜0.01）；瘦素與IMT及粥樣硬化斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.80，P＜0.01；r=0.66，P＜0.01）；AGEs與IMT及粥樣硬化斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.01；r=0.61，P＜0.01）；iPTH與IMT及粥樣硬化斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.41，P＜0.05；r=0.43，P＜0.05）。

表4 治療前后患者頸動(dòng)脈彩色多普勒檢測結(jié)果±s）

表4 治療前后患者頸動(dòng)脈彩色多普勒檢測結(jié)果±s）

注：透析后與HD組比較，△P＜0.05；HD：單純血液透析；HD+HDF：血液透析+血液透析濾過；HD+CRRT：液透析+連續(xù)性腎臟替代治療；IMT：內(nèi)膜-中層厚度

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3 討論

心血管疾病是尿毒癥患者主要并發(fā)癥及導(dǎo)致死亡的主要原因之一?；颊弑憩F(xiàn)為高血壓、心絞痛、充血性心力衰竭、心肌梗死、心律失常以及腦血管意外。隨著近年來對(duì)尿毒癥毒素的不斷認(rèn)識(shí)及深入研究，發(fā)現(xiàn)尿毒癥毒素與尿毒癥患者心血管疾的發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性[3]。在本次研究中，對(duì)尿毒癥患者血清尿毒癥毒素水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示尿毒癥毒素與頸動(dòng)脈IMT值、粥樣硬化斑塊面積存在顯著正相關(guān)的關(guān)系，也證實(shí)尿毒癥毒素參與了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的過程。

Hcy是蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物，含硫的氨基酸，通過轉(zhuǎn)甲基作用為多種具有生理活性物質(zhì)提供甲基。正常體內(nèi)Hcy含量很低，大約有70%是經(jīng)過腎臟清除和代謝。腎功能衰竭的患者腎臟對(duì)Hcy的代謝和清除作用發(fā)生障礙，因此導(dǎo)致Hcy在血液中潴留，發(fā)生高Hcy血癥[4]。在本次研究中，尿毒癥患者血清Hcy水平均顯著升高。研究顯示Hcy具有促進(jìn)炎癥因4子表達(dá)的作用，在本研究中，首次透析前患者IL-6、MCP-l及hs-CRP水平顯著升高，但是三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而炎性因子在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的作用，這也提示Hcy可能通過促進(jìn)相關(guān)炎性因子的表達(dá)而參與動(dòng)脈粥樣硬化過程[5-6]。另外，Hcy還能夠激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生。Hcy具有損傷血管的作用，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血漿Hcy水平的升高增加血管通路栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者遠(yuǎn)期生存率。

瘦素是作為肥胖基因的代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)脂肪、糖以及能量的代謝，能夠抑制脂肪細(xì)胞合成、增加能量釋放、促使攝食下降，從而減輕體重[7-8]。人體內(nèi)的瘦素主要通過腎臟排出，當(dāng)腎功能不全時(shí)，循環(huán)內(nèi)的瘦素水平升高。而瘦素水平的升高可導(dǎo)致患者發(fā)生厭食、惡心、營養(yǎng)不良等。瘦素與導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓、血脂代謝異常、肥胖等有密切的關(guān)系，并且與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有直接關(guān)系。其可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生增殖、遷移、鈣化等，促進(jìn)血管涅槃細(xì)胞發(fā)生增殖、遷移，促進(jìn)血小板的遷移、聚集以及血栓形成，其還能促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成。

AGEs是蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、脂蛋白與糖醛基發(fā)生的非酶性糖化氧化反應(yīng)產(chǎn)物[9-10]。AGEs與單核巨噬細(xì)胞上特異受體結(jié)合，經(jīng)分解后主要徑腎臟得以清除。當(dāng)發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，AGEs清除下降，導(dǎo)致其在循環(huán)中蓄積。炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用個(gè)，而本研究結(jié)果顯示AGEs與頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.01；r= 0.61，P＜0.01），推測AGEs可能通過刺激炎癥因子而參與了動(dòng)脈粥樣硬化的過程。研究顯示AGEs能夠促使IL-1β以及TNF-α的表達(dá)和釋放。動(dòng)物研究顯示AGEs在循環(huán)中的蓄積可以導(dǎo)致動(dòng)脈病變局部T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的浸潤，平滑肌細(xì)胞增生和遷移，增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)脂蛋白的氧化以及上調(diào)AGEs受體的表達(dá)，參與加速動(dòng)脈粥樣斑塊形成的過程。

PTH是一種多肽，由84個(gè)氨基酸組成，具有調(diào)節(jié)人體體鈣磷代謝的作用，根據(jù)是否含有PTH分子氨基末端和羧基末端分為N-PTH和C-PTH[11-12]。而人體大約80%為C-PTH，主要通過腎臟清除。腎功能衰竭時(shí)，患者的低鈣血癥、高磷血癥、低1，25-羥維生素D3血癥刺激甲狀旁腺增生，PTH分泌增多，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，同時(shí)腎臟的清除功能不足，體內(nèi)PTH蓄積。在本研究中，患者血清iPTH與IMT值及粥樣硬化斑塊面積呈正相關(guān)（r=0.41，P＜0.05；r= 0.43，P＜0.05），可能與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致異位鈣化、血脂紊亂加重等相關(guān)。

HD作為最早用于臨床的凈化技術(shù)能有效在短時(shí)間內(nèi)清除小分子毒素。但是其不能有效清除大中分子毒素，并且可能會(huì)加重炎性反應(yīng)、血脂紊亂等不足[13-14]。在本研究中，HD組在單次透析后，血清尿毒癥毒素Hcy、AGEs、瘦素、iPTH水平與透析前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而iPTH較透析前還有少許增加，這可能是因?yàn)橥肝龊筮^濾出了多于的水分，導(dǎo)致血液濃縮，因此iPTH濃度有所升高。常規(guī)HD是采用半透膜的原理，利用膜兩側(cè)溶質(zhì)滲透梯度、濃度梯度以及水壓梯度清除蓄積在血液內(nèi)的毒素以及多余的水分。血仿膜孔徑小，超濾系數(shù)低，因此主要對(duì)小分子毒素和少量中分子毒素具有清除作用。AGEs和PTH屬于中分子，Hcy本身是小分子，但是70%～80%都結(jié)合白蛋白的形式存在，瘦素分子量較大，因此常規(guī)的HD對(duì)以上毒素的清除效果不佳。在本研究中，單次HDF以及CRRT后，以上尿毒癥毒素水平均有顯著下降，與治療前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。HDF在HD的基礎(chǔ)上增加了對(duì)流的過程，選用生物相容性好、超濾系數(shù)更高、孔徑更大的纖維膜，因此能夠有效清除中分子以及部分大分子[15]。CRRT是通過對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，尤其是對(duì)大分子毒素以及炎癥介質(zhì)的清除方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。透析膜的性質(zhì)關(guān)系到中大分子毒素清除的效果。在本研究中，HDF以及CRRT采用的均為高通量聚砜膜透析，具有較高的擴(kuò)散性以及通透性，能夠?qū)⒎肿恿扛蟮哪蚨景Y毒素從血液中清除，因此，其對(duì)Hcy、AGEs、瘦素以及iPTH的清除率高于普通HD方法[16]。在治療1年后，HD透析患者在透析前Hcy、AGEs較1年前有所下降，但是沒有顯著差異，瘦素較1年前顯著升高。HD+HDF透析患者以上各指標(biāo)較1年前均顯著下降，尤其以Hcy、AGEs和iPTH下降更明顯。HD+CRRT透析患者在治療1年后各尿毒癥毒素指標(biāo)也有所下降，尤其以Hcy以及AGEs下降更明顯。以上結(jié)果提示，長期普通HD透析并不能有效清除循環(huán)中的中、大分子毒素，而同時(shí)普通HD使用的透析膜組織相容性較差，可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放，激發(fā)炎性反應(yīng)，加強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。HDF以及CRRT為高通量透析方法，通過彌散、對(duì)流以及吸附等機(jī)制能夠清除過多的水分、電解質(zhì)以及毒素。而研究顯示高通量透析具有弱化炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激的作用，減輕血管內(nèi)皮的變化。在本研究中在治療1年后對(duì)患者頸動(dòng)脈IMT以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：HD組改動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積顯著增加，而HD+HDF組和HD+CRRT組IMT以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積沒有顯著變化，說明HD+HDF和HD+CRRT透析方法能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

綜上所述，常規(guī)HD不能有效清除尿毒癥毒素，而HDF或CRRT能夠有效清除相關(guān)毒素，并延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的過程。尿毒癥毒素與動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)。

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Clear effect of HD,HDF and CRRT on urem ic toxins and their im pact on extent of atherosclerosis

LITao YANGDingping▲FENG Aiqiao
Nephrology Department,Renmin Hospital ofWuhan University,Hubei Province,Wuhan 430000,China

Ob jective To discuss clear effect of HD,HDF and CRRT on uremic toxins and their impact on the extent ofatherosclerosis.M ethods From January to December 2013,68 caseswith uremia failure treated with blood purification therapy in Renmin Hospital ofWuhan University were selected and divided into HD group,HD+HDF group and HD+ CRRT group according to dialysis.Hcy,leptin,AGEs and iPTH and IMT,atherosclerotic plaque area were compared in three groups.Resu lts After a single dialysis,Hcy[(21.8±5.3),(21.6±7.2)μmol/L],leptin[(10.8±2.2),(11.9±3.5)μg/L], AGEs[(25.8±4.1),(20.2±2.6)μg/L]and iPTH[(1.7±0.6),(1.7±0.5)μg/L]of HD+HDF group and HD+CRRT groupwere significantly decreased,the differenceswere statistically significant(P＜0.01);after single dialysis,Hcy,leptin,AGEs and iPTH of HD+HDF group and HD+CRRT group were significantly lower than HD group[(37.3±19.9)μmol/L,(21.4±5.5), (35.7±8.8),(2.6±1.1)μg/L],the differences were statistically significant(P＜0.05).After 1 year of treatment,leptin levels[(25.7±4.3)μg/L]of HD group were significantly higher than that in a year ago,the differences was statistically significant(P＜0.05),while Hcy[(26.3±8.1),(26.9±7.4)μmol/L],AGEs[(30.5±6.2),(28.1±7.3)μg/L]and iPTH[(2.1± 0.6),(2.5±1.0)μg/L)]ofHD+HDFgroup and HD+CRRTgroup were significantly decreased,the differenceswere statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).After1 yearof treatment,Hcy,AGEs and leptin among the three groupswere compared, the differences were statistically significant(P＜0.05). After 1 year of treatment,atherosclerotic plaque area ofHD group significantly increased,the difference was statistically significant(P＜0.05).Hcy,Leptin,AGEs and iPTH was significantly positively related to carotid IMT and atherosclerotic plaque area(r=0.48,0.80,0.73,0.41,P＜0.05 or P＜0.01;r=0.54,0.66,0.61,0.43,P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion Conventional HD can't effectively remove uremic toxins,while HDF or CRRT can effectively remove the relevant toxins and slow carotid atherosclerosis process. UToxs is positively related to carotid IMT and atherosclerotic plaque area.

Blood Purification;Uremia;Atherosclerosis

R459.5

A

1673-7210（2014）09（c）-0012-05

2014-06-18本文編輯：蘇暢）

湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)2013CFC086）。

▲通訊作者