68例多發(fā)性骨折的急診護(hù)理

湖北省武漢市中心醫(yī)院急診科 武漢 湖北 430014

68例多發(fā)性骨折的急診護(hù)理

何文

湖北省武漢市中心醫(yī)院急診科 武漢 湖北 430014

目的：探討多發(fā)性骨折的急診護(hù)理方法。方法68例多發(fā)性骨折患者，在經(jīng)過急診初步評(píng)估和處理后，妥善固定骨折，積極治療合并損傷，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理和心理護(hù)理。結(jié)果本組68例患者，急診死亡3例(1例嚴(yán)重骨盆骨折合并肝臟破裂，1例發(fā)生心梗，1例合并重度顱腦損傷、血?dú)庑?，其余患者在急診處理、病情穩(wěn)定后收入院治療。結(jié)論在對(duì)多發(fā)性骨折患者的急診救護(hù)中，在初步評(píng)估的基礎(chǔ)上，保持呼吸道暢通，密切觀察生命體征，有效補(bǔ)充血容量，妥善固定骨折，積極治療合并損傷，可有效提高急診搶救的成功率和治療效果，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理和心理護(hù)理，有利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

多發(fā)性骨折；急診；護(hù)理

隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故和墜落傷的發(fā)生逐年增多，傷后出現(xiàn)多發(fā)性骨折的患者也越來(lái)越多。多發(fā)性骨折是由強(qiáng)大暴力造成的嚴(yán)重?fù)p傷，是指身體兩個(gè)或兩個(gè)以上部位發(fā)生的骨折，多伴有顱腦、胸腹臟器的合并損傷，具有情況緊急、病情危重、合并癥多的特點(diǎn)。及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的救治和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)多發(fā)性骨折患者的預(yù)后非常重要，如果處理不當(dāng)，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。我院急診科在2012年12月至2013年12月期間共收治多發(fā)性骨折患者68例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組68例患者，男性51例，女性17例，年齡9～85歲，平均38歲。致傷原因：交通事故43例，墜落傷16例，重物砸傷7例，其他2例。閉合性骨折35例，開放性骨折者5例，兩者兼有28例。兩處骨折者20例，三處及以上骨折者48例。單純骨折者25例，骨折合并其他損傷者43例(其中腦外傷13例，血?dú)庑?例，腹腔臟器損傷12例，尿道損傷4例，血管神經(jīng)損傷6例)。51例患者存在不同程度休克。住院時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)152天，平均37天。

1.2 結(jié)果：本組68例患者，急診死亡3例(1例嚴(yán)重骨盆骨折合并肝臟破裂，1例發(fā)生心梗，1例合并重度顱腦損傷、血?dú)庑?，其余患者在急診處理、病情穩(wěn)定后收入院治療，救治及護(hù)理效果滿意。

2.護(hù)理及護(hù)理體會(huì)

2.1 急診接診及初步評(píng)估和處理

多發(fā)性骨折患者病情重、合并傷多，患者進(jìn)入急診室后應(yīng)迅速主動(dòng)接診，將其安置于搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室或相對(duì)安靜、封閉的環(huán)境，設(shè)置專人護(hù)理。迅速測(cè)量生命體征，積極詢問病史，進(jìn)行傷情的初步評(píng)估，與當(dāng)班醫(yī)生密切配合，積極搶救。①保持呼吸道暢通：患者入院后先觀察呼吸情況，將頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，以防誤吸和阻塞氣管引起窒息，常規(guī)給予吸氧，每分鐘3～5升。有呼吸抑制者立即行氣管插管，并給予輔助呼吸。若氣管插管困難，可行氣管切開。②有效補(bǔ)充血容量：失血性休克是多發(fā)性骨折患者最常見的合并癥，也是患者死亡的最主要的原因，早期抗休克治療是關(guān)系搶救成功與否的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)盡快選擇血管條件良好的部位，以粗大針頭建立2～3條靜脈通道，必要時(shí)行靜脈切開或靜脈穿刺來(lái)建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，先輸入生理鹽水、葡萄糖等晶體液，后輸入羥乙基淀粉、紅細(xì)胞、血漿等膠體液。根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)，調(diào)整輸液速度，休克糾正后，減慢輸液速度，以免誘發(fā)心衰、肺水腫。③密切觀察生命體征：每半小時(shí)測(cè)量呼吸、血壓、心率，病情嚴(yán)重者可行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，注意指標(biāo)變化。觀察神志、面唇色澤、肢端皮溫、瞳孔及尿量，若有異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整治療方案。

2.2 多發(fā)性骨折的護(hù)理

骨折早期的處理重點(diǎn)是及時(shí)復(fù)位、有效固定。因此，多發(fā)性骨折急診護(hù)理的重點(diǎn)是骨折部位的有效而妥善的固定。固定包括體位固定、外固定和內(nèi)固定等，急診護(hù)理中最常采用的是體位固定和外固定。妥善的固定能有效地減輕疼痛，防止骨折斷端對(duì)周圍組織的進(jìn)一步損傷。根據(jù)不同部位的骨折應(yīng)采取不同的固定體位：脊柱骨折應(yīng)仰臥于硬板床，軸向翻身；四肢骨折患者合適的材料固定患肢后，抬高患肢；肋骨骨折行肋骨帶固定或膠布固定后，采用坐位或半臥位；股骨頸骨折患者采取患肢外展中立位等[1]。四肢外固定后，應(yīng)定期觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)及皮膚的顏色、感覺、溫度等，注意石膏、夾板的位置及松緊度，以防固定過緊或過松。

對(duì)于開放性傷口，首先要用大量鹽水沖洗、去除局部污物，然后局部嚴(yán)格清洗，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行清洗包扎，包扎時(shí)要松緊適度，以防加重血管和神經(jīng)的損傷。若患者需急診手術(shù)，則需認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，并由專人送往手術(shù)室。

2.3 顱腦、胸腹臟器損傷的搶救和護(hù)理

多發(fā)性骨折常合并顱腦損傷、胸腹臟器損傷。嚴(yán)重的顱腦損傷患者早期病情變化較大，應(yīng)由專人護(hù)理，有條件者應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察其意識(shí)、瞳孔、生命體征和肢體活動(dòng)，及時(shí)復(fù)查CT。如病人意識(shí)清楚，可抬高床頭15°～30°,以利顱內(nèi)靜脈血回流，但對(duì)昏迷病人，宜采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以防誤吸。解除呼吸道阻塞、保持呼吸道通暢是顱腦損傷早期需要處理的一項(xiàng)重要問題[2]，如發(fā)現(xiàn)呼吸道阻塞、舌后墜等，應(yīng)及時(shí)清除口腔、氣道分泌物、血液及誤吸液，必要時(shí)作氣管切開。

胸部損傷的急診處理包括維持呼吸通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、妥善固定骨折[3]。對(duì)于嚴(yán)重胸部損傷的患者需緊急處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸穿針或閉式胸腔引流；開放性氣胸需迅速包扎和封閉傷口；對(duì)大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，給予人工輔助呼吸。

腹部臟器損傷的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測(cè)定，注意有無(wú)休克征象，進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查(紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等)，每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變。多發(fā)性骨折合并腹部臟器損傷的患者需隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備，應(yīng)做好禁食水、備血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，若臟器出血量大或出血不止，立即手術(shù)。

2.4 疼痛護(hù)理

多發(fā)性骨折的患者骨折部位的疼痛常常十分劇烈，其原因包括骨折局部的創(chuàng)傷腫脹、患處過多的或不恰當(dāng)?shù)囊苿?dòng)、肢體缺血和局部受壓、固定不牢靠等。在疼痛的護(hù)理過程中，應(yīng)有效的固定患肢，注意患肢的感覺、血運(yùn)、皮膚溫度、張力等，減少不必要的搬動(dòng)，在排除其他部位合并損傷、嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，合理使用鎮(zhèn)痛藥。

2.5 心理護(hù)理

患者多因意外而出現(xiàn)損傷，常表現(xiàn)出緊張、焦慮甚至恐懼的情緒，心理壓力巨大。多發(fā)性骨折的急診心理護(hù)理應(yīng)針對(duì)不同患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)和社會(huì)背景來(lái)進(jìn)行，要正確認(rèn)識(shí)和掌握患者的心理特點(diǎn)，做好急診患者的心理護(hù)理，使患者處于最佳的心理狀態(tài)[4]。護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度和藹、語(yǔ)氣輕柔，通過熟練的操作、精湛的技術(shù)取得患者的配合、獲得患者的信任，安慰、鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病、早日康復(fù)的信心，積極配合后續(xù)治療。

3.討論

多發(fā)性骨折患者病情重，損傷部位多，病情變化快，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，若早期救治不及時(shí)，患者病情可能迅速惡化，輕者影響肢體功能，重者危及生命。因此，患者早期急診的規(guī)范處理極為重要。結(jié)合該組68例患者的護(hù)理，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)初步全面評(píng)估患者病情。多發(fā)性骨折患者損傷部位多，明顯外傷和隱蔽損傷常同時(shí)存在，此類患者休克發(fā)生率和死亡率較高，容易造成漏診，應(yīng)認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體檢，必要時(shí)行相關(guān)輔助檢查。(2)穩(wěn)定患者的生命體征。多發(fā)性骨折往往涉及多系統(tǒng)、多臟器的損傷，病情重，應(yīng)當(dāng)密切觀察生命體征，優(yōu)先處理危及患者生命的并發(fā)癥(如腹腔臟器破裂出血、嚴(yán)重血?dú)庑?、重度顱腦損傷等)，糾正休克，維持患者生命體征的穩(wěn)定。(3)妥善固定骨折，正確有效的處理開放性傷口，密切觀察患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況，最大限度保留患者的肢體功能。(4)減少并發(fā)癥。多發(fā)性骨折的患者常合并多部位損傷，在治療的過程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此應(yīng)密切觀察生命體征、患肢的血供、傷口局部情況、頭胸腹部情況等，遇到病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在多發(fā)性骨折的急診救護(hù)過程中，護(hù)理人員除了要具備扎實(shí)的基本功和熟練的操作技能外，還要具備豐富的骨科和創(chuàng)傷外科的專業(yè)知識(shí)，在重點(diǎn)處理骨折局部的同時(shí)，也要全面了解病情、關(guān)注患者全身情況和合并損傷的情況，掌握處理原則，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，與醫(yī)生密切配合，提高搶救的成功率、使患者早日康復(fù)。

[1]易燕.168例多發(fā)性骨折的急救和護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2009,8(22)∶143.

[2]劉曉霞，王海梅.重度顱腦損傷合并骨折的急救護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(14)∶1895-1896.

[3]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.7.

[4]金霞平，王新，陳惠，等.急診下肢骨折患者的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(10)∶1272-1273.

Multiple fractures Emergency Nursing

R473.6

B

1009-6019(2014)12-0189-02

何文(1983-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作