84例急性重癥顱腦損傷外科治療分析

吉林省柳河縣人民醫(yī)院外一科 吉林 柳河 135300

84例急性重癥顱腦損傷外科治療分析

潘強(qiáng)

吉林省柳河縣人民醫(yī)院外一科 吉林 柳河 135300

目的：探討急性重癥顱腦損傷的臨床特點(diǎn)和急癥救治對(duì)策，為降低患者病死率和致殘率的治療總結(jié)理論經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)我院近期收治的急性重癥顱腦外傷患者進(jìn)行臨床救治的回顧性分析，總結(jié)急癥損傷臨床表現(xiàn)特征和有效救治措施。結(jié)果共回顧分析了84例急性重癥顱腦損傷患者，其中治愈了50例，占總數(shù)的59.5%；致殘14例，占總數(shù)的16.7%；死亡20例，占總數(shù)的23.8%。結(jié)論挽救急性重癥顱腦損傷患者生命，提高預(yù)后良好率最重要的就是把我救治時(shí)機(jī)、早期做出明確診斷并科學(xué)對(duì)癥處理，同時(shí)做好其他合并傷的處理工作，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，改變預(yù)后結(jié)局，提高治愈率。

急性顱腦損傷在神經(jīng)外科臨床中較為常見，患者多數(shù)由于外傷、高空墜落、以外的交通事故等等造成。如果處理不及時(shí)、診斷不及時(shí)，對(duì)患者生命有很大威脅。顱腦損傷外科救治的患者呈升高趨勢(shì)，損傷多合并其他，傷情復(fù)雜，對(duì)外科醫(yī)生的要求逐漸提高，正確早期診斷和救治爭(zhēng)分奪秒都是轉(zhuǎn)變預(yù)后結(jié)局重要因素，本次分析主要探討急性重癥顱腦損傷臨床特征表現(xiàn)和外科救治策略，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次回顧性分析的資料來自于我院2012年4月～2013年4月收治的急性重癥顱腦損傷患者84例。其中男性患者55例，女性患者29例，年齡范圍在15～75歲，平均年齡為43.2歲。84例顱腦損傷入院的原因包括有交通事故損傷72例、暴力擊傷顱腦5例、工地事故4例、高空墜落損傷3例。根據(jù)不同損傷類型分為急性硬膜下血腫8例、急性硬膜外血腫15例、腦挫裂傷32例、急性硬膜外血腫伴隨腦挫裂傷2例、急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷20例、腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫7例。其中多數(shù)患者有合并其他損傷，合并顏面損傷有15例、合并脊柱損傷有6例、合并肋骨骨折和血?dú)庑赜?1例、合并鎖骨、四肢骨折的有8例、合并腹部閉合性損傷的有4例、合并創(chuàng)傷性休克的有22例、合并腦疝的有15例。所有患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分，評(píng)分在3～5分的有35例、評(píng)分在6～8分的有49例。根據(jù)患者不同的臨床癥狀需要不同的治療方法，其中通過手術(shù)治療的有68例、通過保守治療的有16例。所有病例最終的治療結(jié)局包括治愈恢復(fù)50例、中度殘疾9例、重度殘疾5例、死亡20例。

1.2 治療方法

手術(shù)治療：所有患者入院以后均急性頭部CT和MRI檢查，確診損傷灶范圍和位置。需要手術(shù)的患者提前做好一切手術(shù)準(zhǔn)備。對(duì)于急癥休克的患者，先進(jìn)行搶救治療。手術(shù)前做好頭部備皮。急救一般包括保證患者呼吸無障礙、緊急救治時(shí)進(jìn)行氣管插管、傷口清創(chuàng)止血包扎。手術(shù)開始首先將頭皮切開，在皮瓣下的顱骨板上鉆孔，根據(jù)不同損傷類型，進(jìn)行不同的手術(shù)術(shù)式，本次病例進(jìn)行的手術(shù)分別有標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)、直接開顱血腫清除術(shù)、冠狀開顱雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)于硬膜外血腫的患者，應(yīng)首先將頭部血腫吸出，然后開始顱內(nèi)減壓，患者在術(shù)前需要口服較大劑量的脫水藥物，以保證消除水腫。開放性的傷口給予無菌敷料包扎，氣胸的患者進(jìn)行鎖骨下穿刺將氣體抽出后，使用膠布封住傷口。密切觀察患者呼吸、脈搏、瞳孔和意識(shí)等各項(xiàng)生命體征，如出現(xiàn)不良體征，給予及時(shí)救治處理。需要注意的是血腫清除盡可能的一次性清除干凈，減少創(chuàng)傷和患者痛苦。

一般對(duì)癥保守治療：對(duì)于不需要開顱手術(shù)的患者進(jìn)行保守救治療法。一般救治方案實(shí)行"ABC"搶救方案?；颊呷朐簳r(shí)緊急檢查各項(xiàng)生命體征如呼吸、脈搏、意識(shí)是否清楚，同時(shí)立即使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、測(cè)量患者血壓、觀察患者血氧飽和度和瞳孔大小變化。急癥損傷的患者很容易出現(xiàn)休克，因此入院后體征檢查完畢后要立即建立靜脈補(bǔ)液通道，根據(jù)不同患者情況輸注高滲鹽水、代血漿、全血。急癥顱腦損傷多伴有顱內(nèi)高壓、血腫，要給予患者甘露醇、利尿劑和激素降低顱內(nèi)壓力。開放性損傷患者要及時(shí)清創(chuàng)包扎處理，避免感染。

2.結(jié)果

84例患者經(jīng)過急診救治和有效的手術(shù)治療，大部分患者得到治愈恢復(fù)，少數(shù)患者有中重度的殘疾，部分患者因失血過多、腦疝導(dǎo)致窒息、心跳驟停搶救無效而死亡。治愈50例，占總數(shù)的59.5%；致殘14例，占總數(shù)的16.7%；死亡20例，占總數(shù)的23.8%。

3.討論

通過對(duì)84例急性重癥顱腦損傷患者的病例的特點(diǎn)和救治措施分析得出，急癥腦部損傷的主要特征是休克、體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、呼吸困難、腦疝、失血、心率過快或過緩、顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)血腫等，同時(shí)多數(shù)外傷都合并其他如骨折、氣胸、腹部損傷等，一般癥狀都較為嚴(yán)重且危急患者生命。臨床救治的主要措施是急診對(duì)癥治療，及時(shí)補(bǔ)液、改善呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能、降低顱內(nèi)壓清除血腫?？偨Y(jié)出臨床救治急癥顱腦損傷的患者成功原則和關(guān)鍵有三個(gè)：

3.1 疾病的早期診斷

疾病早期診斷是決定治療措施的關(guān)鍵。急性重癥顱腦損傷入院多數(shù)病情很嚴(yán)重，多項(xiàng)生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可以危及患者的生命，醫(yī)生此時(shí)不要驚慌，要冷靜的觀察和檢查患者身體狀況，從臨床表現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)診斷出患者損傷的原因和病情。急癥顱腦損傷的診斷在臨床實(shí)踐中有一定的難度，這與其發(fā)病部位多、損傷臟器多且嚴(yán)重、病情較為復(fù)雜等有關(guān)。而且，入院患者部分處于昏迷狀態(tài)，家屬情緒不穩(wěn)定，無法提供較為準(zhǔn)確的主訴，醫(yī)生只能通過臨床體征和經(jīng)驗(yàn)來判斷。對(duì)于有合并其他部位如胸部、腹部、面部等損傷患者來說，還需要進(jìn)行細(xì)致的鑒別診斷，輔助檢查和體征檢查更要精確。

3.2 抓住救治時(shí)機(jī)并爭(zhēng)取救治時(shí)間

時(shí)間對(duì)于急性重癥患者有重要的生命意義。急性腦損傷很容易導(dǎo)致心跳驟停、窒息，如果沒有及時(shí)搶救，則會(huì)導(dǎo)致患者死亡結(jié)局?；颊呷朐簳r(shí)，醫(yī)生需對(duì)患者病情和各項(xiàng)檢查結(jié)果快速綜合出診斷信息，救治分秒必爭(zhēng)。急診中已經(jīng)形成救治的"白金時(shí)間"和"黃金一小時(shí)"的時(shí)間原則，即傷后10min和傷后1h。當(dāng)患者處于絕對(duì)缺氧的狀態(tài)在5min以上就會(huì)造成腦死亡。

3.3 院前救治是關(guān)鍵

及時(shí)有效的院前救治是可以為傷者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間的，也是減少傷亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)重癥顱腦損傷患者昏迷時(shí)，分泌物以及血液和腦組織液等很容易阻塞呼吸通道造成患者窒息，保持呼吸通暢，必要時(shí)氣管插管是主要的院前救治措施。

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潘強(qiáng)(1975.10.19)，男，漢，吉林通化人，職稱：副主任醫(yī)師，研究方向：普外科

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1009-6019(2014)12-0097-01