腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治

山西省陽泉市第一人民醫(yī)院普外科 山西 陽泉 045000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治

郝和平

山西省陽泉市第一人民醫(yī)院普外科 山西 陽泉 045000

目的：研究并分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)癥形成的原因，探討降低和預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧性分析2012年至2013年377例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果377例患者中發(fā)生膽漏3例，膽管損傷1例，腹腔出血1例，皮下氣腫2例，結(jié)石殘留2例，腹腔膿腫3例，術(shù)后嘔吐6例，膽絞痛1例，經(jīng)積極治療、護理，患者均治愈出院。結(jié)論嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，熟練掌握手術(shù)技術(shù)，術(shù)中嚴格操作規(guī)范，特別警惕Calot三角解剖變異，恰當時機中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后嚴密觀察病情變化，加強術(shù)后護理，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并正確處理。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；預(yù)防

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾患的首選方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快和美容效果好等諸多優(yōu)點，目前已被公認為一種安全、可靠的治療膽石癥的方法[1]。但是由于各種原因，任何對機體創(chuàng)傷的操作均可造成不良反應(yīng)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會出現(xiàn)多種不適及并發(fā)癥[2]。2012年1月至2013年1月，我科開展LC手術(shù)377例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥17例(5.0%)，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：本組377例，男289例，女88例，平均年齡44.3歲。其中膽囊結(jié)石323例，急性膽囊炎19例，慢性膽囊炎20例，膽囊息肉15例。手術(shù)時間(60～70)min，平均住院時間5.9d。

1.2 377例患者均在氣管插管全身麻醉下經(jīng)四孔法或三孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)：經(jīng)臍下進套管針充二氧化碳氣腹后觀察上腹部情況，若無明顯異常則分離膽囊三角，游離膽囊血管后鈦夾或生物夾夾閉，之后游離出膽囊管匯入膽總管處0.5cm夾閉后切斷，分離膽囊床切除膽囊，由劍突下切口取出。

2.結(jié)果

377例LC手術(shù)患者發(fā)生各種并發(fā)癥19例，其中膽汁漏3例，膽道損傷1例，腹腔出血1例，皮下氣腫2例，結(jié)石殘留2例，腹腔膿腫3例，術(shù)后嘔吐6例，膽絞痛1例。無死亡病例。發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)及時正確的處理后均好轉(zhuǎn)出院。

3.討論

3.1 膽汁漏 膽汁漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥[3]，大多是由于肝外膽管在術(shù)中受到損傷，膽囊管殘端處封閉鈦夾掉落，電凝鉤在術(shù)中將膽囊管殘端燒灼后壞死或?qū)⒛懩夜鼙跓坪髮?dǎo)致壞死穿孔，副肝管及迷走膽管損傷，膽囊床中毛細膽管出現(xiàn)滲漏，醫(yī)源性膽管損傷等[4]。對此我們術(shù)后可嚴密觀察患者疼痛，若患者出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛范圍廣，呈持續(xù)性，則可能預(yù)示患者腹腔內(nèi)有膽汁漏出，造成腹膜刺激征，此時應(yīng)及時做好二次手術(shù)的準備；或者在術(shù)中放置腹腔引流管，保守治療，避免了因膽漏再次手術(shù)的風(fēng)險。發(fā)生膽汁漏后首先應(yīng)明確膽管是否損傷，通過輔助檢查十二指腸鏡明確診斷，并通過內(nèi)鏡采取對十二指腸乳頭括約肌的切開、鼻膽管的引流來進行膽汁漏的治療。為預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)避免術(shù)中損傷膽管，膽囊管放置鈦夾是應(yīng)準確、牢固，熟練掌握Calot三角的解剖層次。

3.2 膽道損傷 膽道損傷主要是術(shù)者經(jīng)驗不足，氣腹建立不當?shù)葘?dǎo)致手術(shù)視野不佳，盲目電凝切斷和止血；盲目使用鈦夾鉗閉膽囊管，誤夾膽管部分側(cè)壁，引起膽管狹窄；中轉(zhuǎn)開腹不及時，當為膽囊急性炎癥時，與周圍組織粘連嚴重，calot三角區(qū)解剖不清導(dǎo)致膽總管的損傷[5]。對此我們應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧，充分暴露術(shù)野，解剖清楚膽囊管、膽總管、肝總管之間的關(guān)系，不盲目夾閉或切斷膽囊管;膽囊三角要進行鈍性分離，若患者解剖關(guān)系粘連相對嚴重，應(yīng)觀察清楚組織粘連的范圍以及粘連的緊密程度，在相對安全的區(qū)域仔細游離黏連組織，盡量避免及減少損傷膽管解剖結(jié)構(gòu)，若膽囊三角呈冰凍樣組織粘連，不能暴力將膽囊管游離出來，通過逆行膽囊切除術(shù)在解剖組織明確的膽囊管處夾閉，電凝刀燒灼殘余膽囊粘膜;電凝止血時要注意盡量遠離肝總管，緊貼膽囊床進行，同時要注意電凝刀的電流量大小要適宜；對由于炎癥粘連嚴重，腹腔鏡無法看清解剖結(jié)構(gòu)時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.3 腹腔出血 出血是腹腔鏡肘囊切除術(shù)中最兇險、最緊急的情況，多見于膽囊動脈損傷出血、膽囊動脈后支撕裂出血、肝包膜撕脫后出血、網(wǎng)膜及腸系膜血管損傷、肝床出血等，一旦發(fā)生血管損傷后出血[6]。出血原因可能是由于將膽總管誤認為是膽囊管時可將肝右動脈損傷；當膽囊動脈出現(xiàn)解剖變異時，而術(shù)中又未仔細探查解剖結(jié)構(gòu)；建立氣腹過程中損傷了網(wǎng)膜及腸系膜血管。因此在術(shù)中要仔細觀察calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，輕柔鈍性分離膽囊管與肝總管；術(shù)中不能盲目電凝止血，正確選擇放置腹腔引流管的時機與位置；術(shù)后密切監(jiān)測病人血壓有無下降、面色蒼白或腹腔引流液液量及顏色，若病人出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、腹腔引流出大量血性液體時應(yīng)及時采取補救措施。

3.4 皮下氣腫 皮下氣腫多發(fā)生于頸部、胸部，多發(fā)生在術(shù)后1-2天，在頸部、胸部出現(xiàn)酸痛，皮下氣腫有時肉眼可見。病人出現(xiàn)皮下氣腫一方面見于在建立二氧化碳氣腹過程中氣腹針未進入腹腔，留置在腹膜外導(dǎo)致二氧化碳氣體充在皮下組織內(nèi)；另一方面見于術(shù)中氣腹壓力過大，手術(shù)時間持續(xù)過長，二氧化碳氣體向皮下組織擴散引起皮下氣腫。針對這一現(xiàn)象，在建立二氧化碳氣腹過程中，要將腹壁充分提起，術(shù)者應(yīng)有明顯的落空感，然后讓氣體均勻進入腹腔；術(shù)者在手術(shù)過程中應(yīng)當增加手術(shù)熟練度，盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)結(jié)束后一定要將病人腹腔內(nèi)二氧化碳氣體清除干凈，減少二氧化碳潴留，嚴格控制二氧化碳氣腹壓力能夠預(yù)防此類并發(fā)癥。

3.5 膽道結(jié)石殘余 術(shù)后膽道殘余結(jié)石可能是由于在進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時未對膽總管進行詳查；由于B超或CT檢查的局限在術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)膽總管的結(jié)石；由于結(jié)石過小手術(shù)過程中落入膽總管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛等情況時，應(yīng)及時做相關(guān)檢查，以明確是否有膽道殘留結(jié)石。預(yù)防措施：凡是出現(xiàn)過黃疸的病人，B超提示膽總管增粗的需進一步行CT或MRI檢查，排除膽總管結(jié)石；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗的病人應(yīng)行膽管造影或聯(lián)合膽道鏡膽道探查以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 腹腔膿腫 膽囊窩、溫氏孔處殘存血液、有血塊及膽汁在此殘留可導(dǎo)致腹腔膿腫，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項相對有菌手術(shù)，若在切除膽囊過程中膽囊床及溫氏孔遺留血凝塊、血液及膽汁，血液作為良好的培養(yǎng)基，細菌滋生導(dǎo)致周圍組織粘連逐漸包裹形成腹腔膿腫。因此，要注意在手術(shù)結(jié)束時要盡可能清理溫氏孔及膽囊床、肝下殘留液體，同時可放置腹腔引流管以防止腹腔膿腫的發(fā)生。

3.7 術(shù)后嘔吐 術(shù)后嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要原因包括麻醉藥物的副反應(yīng)，手術(shù)前患者胃腸道內(nèi)可能仍殘存食物，另外膽囊切除術(shù)過程中建立二氧化碳氣腹也對胃腸道有刺激作用。術(shù)后嘔吐的治療關(guān)鍵在于預(yù)防，手術(shù)前禁飲食應(yīng)超過8小時以排空胃腸道，及時插入胃管降低胃腸道壓力。膽囊切除術(shù)中規(guī)范建立二氧化碳氣腹內(nèi)的壓力，避免出現(xiàn)二氧化碳壓力超過規(guī)范值從而導(dǎo)致刺激患者患者胃腸道引起嘔吐，另外手術(shù)結(jié)束后須將患者腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳排盡。

3.8 膽絞痛 膽囊床殘存積液刺激膽管引起痙攣以及膽囊切除術(shù)后膽總管壓力升高后Oddi括約肌紊亂引起膽道痙攣均可導(dǎo)致膽絞痛。針對膽絞痛，術(shù)中放置腹腔引流并保持引流管通暢可有效預(yù)防，若出現(xiàn)膽絞痛可肌注阿托品及魯米那，行第2～3腰椎或第3～4腰椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉。應(yīng)用解痙藥物可以治療膽絞痛。

4.結(jié)論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后有一定的并發(fā)癥，因此術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)者高度重視膽囊三角區(qū)的解剖變異，仔細操作，不盲目切斷、夾閉，根據(jù)病情適時中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后密切觀察病人病情變化及腹腔引流管的情況，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量。

[1]雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對策探討.中華肝膽外科雜志，2003,9(2):79-81.

[2]劉秀芳，張小娟.腹腔鏡鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析.中國實用醫(yī)刊，2011,38(13):110-111.

[3]巴明臣，毛靜熙，陳訓(xùn)如，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對策.中華普通外科雜志，2004,19(2)：77-78.

[4]M.C.Richardson,G.Bell,Mr G.M.Fullarton.Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:An audit of 5913 cases.British Journal of Surgery,2005,83(10):1356-1360.

[5]王宏光，陳訓(xùn)如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析.中華普通外科雜志，2006，21(3)：167-168.

R657.4

B

1009-6019(2014)12-0067-02