基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺設計及構建

杜菁

基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺設計及構建

杜菁

目的：構建以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺，提高醫(yī)療服務質量和效率。方法：分析醫(yī)院現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)，結合衛(wèi)生信息化建設需求，分數(shù)據(jù)源層、通信交換層、數(shù)據(jù)整合層、應用服務層4個層次來實現(xiàn)醫(yī)院信息平臺的建設。結果：該醫(yī)院信息平臺可滿足三級綜合醫(yī)院對病歷書寫、質控的需要；可滿足衛(wèi)生部對三級醫(yī)院電子病歷復審方面的需要；可滿足相關規(guī)范對于互聯(lián)互通的需要。結論：該平臺將提升醫(yī)院醫(yī)療決策、管理和診療水平。

電子病歷；信息平臺；管理信息系統(tǒng)

0 引言

我院經多年信息化建設，已陸續(xù)建成了以財務管理為中心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS），以臨床服務為中心的電子病歷（electronic medical record，EMR）系統(tǒng)，以臨床檢驗服務為目標的實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIS），對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、疾病上報等系統(tǒng)也進行了連接，利用信息化工具為醫(yī)院的信息化管理創(chuàng)造了很大的價值。但在今后的醫(yī)療改革中，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)將不能承載醫(yī)院信息管理的需求。

1 信息化建設面臨的問題與挑戰(zhàn)

1.1 系統(tǒng)集成度較低

我院現(xiàn)有的局域性系統(tǒng)有影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）、LIS、超聲圖文報告系統(tǒng)、病理圖文報告系統(tǒng)和體檢報告系統(tǒng)。在建立初期，這些獨立的系統(tǒng)建設并未考慮與HIS的集成，沒有統(tǒng)一的接口標準，而且當時HIS也不具備集成應用的條件，這樣就使得這些系統(tǒng)成為“信息孤島”[1]。

1.2 只關注信息的采集，對信息的共享與利用重視程度不夠

信息的采集是投入性的工作，及時有效地利用信息才會收益。醫(yī)院管理者不能得到及時的信息反饋，使醫(yī)院信息化工作得不到足夠的重視。

1.3 系統(tǒng)的標準和規(guī)范建設情況滯后于HIS應用的要求

我國醫(yī)院信息化建設發(fā)展快，但其標準和規(guī)范的建立卻相對滯后，信息的共享與交換方式個性化極強，給醫(yī)院系統(tǒng)升級和更換服務廠商都帶來了不利影響。

1.4 醫(yī)學知識庫缺乏

優(yōu)秀臨床信息管理系統(tǒng)的實現(xiàn)前提是必須建立臨床醫(yī)學知識庫，包括藥品知識庫、各類疾病的臨床指南、臨床路徑等。

2 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺系統(tǒng)分析

臨床工作最主要的支持部分是電子病歷系統(tǒng)，同時電子病歷也是居民健康檔案的重要組成部分[2]。電子病歷建設是實現(xiàn)以居民個人為主線的區(qū)域范圍的臨床信息共享和醫(yī)療機構協(xié)同服務的前提基礎[3]。在以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺的基礎上，所有活動都圍繞電子病歷這個主要環(huán)節(jié)展開。

原本分散在各業(yè)務活動系統(tǒng)中的患者信息交換整合在以電子病歷為基礎建設的醫(yī)院信息平臺上，使所有業(yè)務活動都在這個信息平臺的基礎上實現(xiàn)互聯(lián)互通[4]，其結構如圖1所示。

圖1 醫(yī)院信息平臺系統(tǒng)結構

2.1 業(yè)務方面

電子病歷是臨床業(yè)務的核心，由此生成醫(yī)院數(shù)據(jù)信息，產生各項醫(yī)院收費，形成數(shù)據(jù)流。

2.2 活動方面

以患者為中心是醫(yī)院各種醫(yī)療行為活動的主體，因此，電子病歷也就成為各種活動的核心。

2.3 信息方面

醫(yī)院的所有信息數(shù)據(jù)以患者為中心展開，電子病歷集中記錄所有活動信息，是醫(yī)院信息的總匯。

最終通過以電子病歷為基礎的信息平臺，實現(xiàn)一切與電子病歷相關的診療業(yè)務、管理業(yè)務和支撐體系的信息資源在臨床醫(yī)療和管理運營中的有效利用。建立起以患者為中心，以電子病歷為核心的模式，進而達到提高醫(yī)療質量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率[5]的目的。

3 醫(yī)院信息平臺基本目標與定位

3.1 促進以患者為中心的醫(yī)院信息資源重新整合與利用

由于我院信息化建設是由淺入深的過程，從住院患者的信息管理系統(tǒng)建設開始，逐漸建立完善了醫(yī)療、設備、財務、LIS等各種信息管理系統(tǒng)，這其中由于各個廠家技術水平的參差不齊，系統(tǒng)標準化難以協(xié)調，整個系統(tǒng)的交互性和擴展性大大降低。為此，要建立一個統(tǒng)一平臺，來解決HIS所包含的臨床管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等的集成問題。遵循資源整合、避免浪費資金、減少風險的基本原則，繼承已有的數(shù)據(jù)資源和服務，實現(xiàn)各系統(tǒng)間的接口對接和信息共享。

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的新發(fā)展需要建立一個開放式的信息平臺系統(tǒng)，接受標準化軟件的接入，實現(xiàn)數(shù)據(jù)集成和應用的集成，將分散信息通過信息平臺的交互，實現(xiàn)科室之間、醫(yī)院之間信息的共享，為患者和醫(yī)護人員提供最大程度的資源服務，并為管理人員提供各類分析決策的信息。

3.2 強化以電子病歷為核心的數(shù)據(jù)信息中心建設

電子病歷是醫(yī)院業(yè)務活動的中心，也是信息系統(tǒng)的核心。建設以電子病歷為核心的醫(yī)院數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)，整合各類信息數(shù)據(jù)，滿足管理層決策、臨床業(yè)務決策、科研調查和區(qū)域醫(yī)療的對外信息共享，實現(xiàn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)倉庫設計及技術文檔、元數(shù)據(jù)管理等功能[6]。

3.3 提高以電子病歷和臨床路徑為基礎的臨床服務與決策能力

電子病歷是臨床工作和居民健康檔案的重要組成和支撐系統(tǒng)。醫(yī)院信息平臺下，標準化的電子病歷建設保證了信息的及時準確，可以規(guī)范臨床路徑的管理、實現(xiàn)對醫(yī)療過程的監(jiān)管，同時滿足提高醫(yī)療服務質量和降低醫(yī)療費用的需要。

3.4 提高醫(yī)院管理質量和效率

HIS結合了先進的醫(yī)療管理思想和管理模式。通過醫(yī)院信息平臺，使醫(yī)療信息資源充分流轉，發(fā)揮較大的社會效益。建設以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺，能有效地重新規(guī)劃醫(yī)療資源，完成診療流程的再造，提高醫(yī)院的運營效率，提升醫(yī)院的整體服務能力；建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息，為區(qū)域醫(yī)療這一共享模式提供更全面有效的醫(yī)療健康信息數(shù)據(jù)。

3.5 支撐多組織集團醫(yī)院管理模式

建立集團化醫(yī)院通過規(guī)?；?、集約化來提高醫(yī)院生產要素的質量，提高生產要素的密集程度，并通過有效的管理來達到低消耗、高產出的目的。通過垂直聯(lián)合或水平聯(lián)合組成合理的價值鏈，形成分級醫(yī)療體系，為患者提供高質量的整體醫(yī)療服務。

3.6 支撐區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)同

電子健康病歷檔案提供了醫(yī)療信息在不同的機構和系統(tǒng)之間的信息交換和共享，成為提高患者醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、推進患者康復和降低醫(yī)療費用的有效手段[7]。通過電子健康病歷檔案實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向和橫向的整合，使醫(yī)療資源在各醫(yī)療衛(wèi)生機構之間實現(xiàn)協(xié)作共享。同時電子健康病歷檔案也是區(qū)域衛(wèi)生信息化的關鍵。

4 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺設計

4.1 總體設計思路

平臺的總體設計思想是：以臨床服務為中心，以經濟為主線，以醫(yī)院信息集成平臺為基礎，構建兩大管理閉環(huán)[8]。既滿足臨床業(yè)務更好地為患者服務的需要，也滿足醫(yī)院醫(yī)療和運營管理更加現(xiàn)代化、科學化、規(guī)范化的需要。

4.2 設計目標

電子病歷是采集、錄入并生成EMR文檔的基本工具，是處理電子病歷文書的核心組件，是形成結構化臨床的關鍵工具?；陔娮硬v的醫(yī)院信息平臺，利用電子病歷編輯器完成信息整合，按EMR文檔的標準化要求進行存儲。電子病歷系統(tǒng)包括所有生成EMR文檔的電子文檔編輯工具，例如病歷書寫、報告書寫及其他動態(tài)記錄文檔的編輯器。電子病歷的設計目標主要是可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調整時，做出及時、準確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。

4.3 設計原則

（1）基于醫(yī)院信息化現(xiàn)狀，實現(xiàn)信息共享與業(yè)務協(xié)同。醫(yī)院信息平臺是以現(xiàn)有信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎，通過該平臺來整合信息數(shù)據(jù)，實現(xiàn)信息的交互和系統(tǒng)之間的業(yè)務協(xié)同。

（2）采用企業(yè)信息架構分層設計思路。信息平臺參照企業(yè)信息架構理論和方法，分層設計，解決不同的問題。

（3）專業(yè)化、一體化集成設計。平臺需要集成多個廠家和多種技術架構的系統(tǒng)，集成的范圍除了數(shù)據(jù)之外，還包括各應用界面，需要組裝并編排原有應用系統(tǒng)，使之達到流程優(yōu)化、適應未來變化的目的。

（4）支持電子病歷相關業(yè)務規(guī)范與標準體系。信息平臺設計遵循《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準》，在電子病歷生成和使用上符合電子病歷相關業(yè)務規(guī)范。

4.4 系統(tǒng)設計

4.4.1 信息平臺分層架構設計

為整合各部門的應用系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS、EMR等）、通信標準以及數(shù)據(jù)格式，滿足醫(yī)療信息共享與交互的需求，我們分數(shù)據(jù)源層、通信交換層、數(shù)據(jù)整合層、應用服務層4個層次來實現(xiàn)目標。

（1）數(shù)據(jù)源層包括來自醫(yī)院HIS、LIS、PACS的數(shù)據(jù)，也包括來自垂直管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，還提供統(tǒng)一網關功能，是各醫(yī)療服務機構進行數(shù)據(jù)共享和交換的統(tǒng)一數(shù)據(jù)交換通道。通過采集、轉換、加密/解密、傳輸各醫(yī)療服務機構的數(shù)據(jù)和信息，為各醫(yī)療服務機構系統(tǒng)提供統(tǒng)一的接入和服務手段。

（2）通信交換層有2個作用，即向下實現(xiàn)和外部數(shù)據(jù)源的接口和通信，向上提供數(shù)據(jù)和接口功能。同時，將數(shù)據(jù)信息和通信信息通過不同的數(shù)據(jù)流向完全隔離分開，并且提供流程集成功能，對應用系統(tǒng)的互操作提供支持。

（3）數(shù)據(jù)整合層完成整個醫(yī)院數(shù)據(jù)的集中和標準化存儲，完成對來自各業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整合。它建立了7個醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)存儲庫：個人基本信息存儲庫、主要疾病和健康問題摘要存儲庫、兒童保健存儲庫、婦女保健存儲庫、疾病控制存儲庫、疾病管理存儲庫以及醫(yī)療服務存儲庫。通過這些存儲庫為在其之上的眾多基礎醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生等信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)抽取和轉換的基礎。

（4）應用服務層完成醫(yī)改需求中所要求的公共衛(wèi)生監(jiān)控、衛(wèi)生醫(yī)療服務、醫(yī)療信息共享、衛(wèi)生資源共享、遠程醫(yī)療等各類需求。

4.4.2 電子病歷功能設計

按照衛(wèi)生部《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，結合醫(yī)院實際使用情況，電子病歷功能設計包括醫(yī)療記錄管理、外源數(shù)據(jù)引用、醫(yī)療組協(xié)作管理、模板管理、病歷打印、病歷質控。

4.4.3 業(yè)務流程設計

業(yè)務流程在不同類型、不同級別、不同管理方式的醫(yī)院不盡相同，需要在醫(yī)院信息平臺基礎上進行服務封裝，對流程進行可編排的設計，并進行足夠細致的劃分和定位。

（1）護理醫(yī)囑交互流程如圖2所示。

圖2 護理醫(yī)囑交互流程圖

（2）藥物醫(yī)囑交互流程如圖3所示。

圖3 藥物醫(yī)囑交互流程圖

（3）醫(yī)技醫(yī)囑交互流程設計分為醫(yī)技申請流程和手術麻醉交互流程，如圖4、5所示。

（4）會診醫(yī)囑交互流程如圖6所示。

5 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設應用

（1）基礎設施類建設包括標準化引入、醫(yī)院信息集成平臺和基礎服務設施管理（ITSM）。通過建設以標準化數(shù)據(jù)為基礎的醫(yī)院集成平臺，以臨床應用為核心，使醫(yī)務人員的操作更符合醫(yī)療操作規(guī)范，醫(yī)療術語更符合醫(yī)療習慣。通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時準確地得到患者的各種檢驗檢查報告結果及生命指標數(shù)據(jù)，實現(xiàn)無紙化和無膠片化辦公。

圖4 醫(yī)技申請流程圖

圖5 手術麻醉交互流程圖

圖6 會診醫(yī)囑交互流程圖

（2）臨床應用類建設包括醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、移動醫(yī)護管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)、手術麻醉管理系統(tǒng)和心電管理系統(tǒng)等。建設以電子病歷為核心的信息平臺，形成醫(yī)院數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)不同信息系統(tǒng)、組織機構間信息資源的協(xié)同，實現(xiàn)實時信息的交互使用，保證信息的同步；滿足臨床業(yè)務、管理層決策、科研信息共享需求；實現(xiàn)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)倉庫的設計及技術文檔、元數(shù)據(jù)管理等功能[9]。

（3）綜合服務類建設包括患者綜合服務門戶、臨床決策支持系統(tǒng)和醫(yī)院綜合指標分析系統(tǒng)。通過醫(yī)院信息平臺，讓醫(yī)療信息資源充分流轉，發(fā)揮較大的社會效益，支撐多組織集團醫(yī)院管理模式，支撐區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務。

6 應用效果

基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，在功能層面上，可以滿足三級綜合醫(yī)院對病歷書寫、質控的需要；在考核層面上，可以滿足衛(wèi)生部對三級醫(yī)院電子病歷復審方面的需要；在技術層面上，可以滿足相關規(guī)范對于互聯(lián)互通的需要。在醫(yī)院的實際工作中，該平臺既能滿足臨床業(yè)務更好地為患者服務的需要，又能滿足醫(yī)院醫(yī)療和運營管理更加現(xiàn)代化、科學化、規(guī)范化的需要。

7 結語

為適應新醫(yī)改形式下的衛(wèi)生信息化建設需求，我院提出了當前信息化建設的內容是“打好三個基礎、建好三級應用、提升核心競爭力”。信息化建設最終將由現(xiàn)在的“以管理為中心”的信息系統(tǒng)模式轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹⒁詷I(yè)務人員為主體，全面提升醫(yī)療決策、醫(yī)院管理和診療水平”的模式，解決目前我院信息化水平不足以支撐相應診療技術和管理水平的矛盾，最終實現(xiàn)醫(yī)、管、患三方受益的目標[10]。

[1] 萬勇.解決企業(yè)信息孤島問題的策略和方法研究[J].技術經濟與管理研究，2006（4）：43-44.

[2] 醫(yī)療信息化回歸以“人”為本[EB/OL].[2009-08-12].http：//www. cnii.com.cn/20080623/ca573318.htm.

[3] 衛(wèi)生部.電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準[J].信息化建設，2010（1）：60-61.

[4] 龍鳳舞.在醫(yī)院實現(xiàn)信息化集成平臺[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（6）：938-940.

[5] 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案業(yè)務部分[EB/ OL].[2012-12-20].http：//www.docin.com/p-162615280.html.

[6] 李明.智能醫(yī)療在中國發(fā)展現(xiàn)狀、問題和對策分析[D].安徽：中國科學技術大學，2011.

[7] 王修來，張偉娜.區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化共享平臺設計[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2012，7（4）：22-24.

[8] 楊國良，左秀然.醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺的研究與實現(xiàn)[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2012，7（5）：57-60.

[9] 路榮，李哲.構建面向臨床系統(tǒng)集成的電子病歷平臺[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2011，6（9）：22-25.

[10]王波.基于電子病歷的三甲精神專科醫(yī)院管理平臺應用[J].計算機系統(tǒng)應用，2013，22（3）：91-95.

（收稿：2013-07-11 修回：2014-03-03）

Design and construction of hospital information platform based on electronic medical record

DU Jing
（Network Information Department,Tianjin Hospital,Tianjin 300210,China）

ObjectiveTo construct the hospital information platform based on electronic medical records so as to improve the quality and efficiency of medical service.MethodsThrough the analysis of the existing information management system in the hospital,combined with the demand of health informatization,the hospital information platform was constructed from levels of data source,communication exchange,data integration and application service.ResultsThe hospital information platform could meet the requirements of tertiary comprehensive hospital for filling in case report,quality control,reviewing electronic medical record and communication.ConclusionThe platform can promote the hospital in medical decision,management,diagnosis and treatment.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（9）：61-64]

electronic medical record;information platform;management information system

R318；TP311.13

A

1003-8868（2014）09-0061-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.09.061

杜 菁（1970—），女，科長，主要從事網絡信息管理方面的研究工作，E-mail：Bocheng_02@126.com。

300210天津，天津醫(yī)院網絡信息科（杜 菁）