丙泊酚復(fù)合舒芬太尼對婦科腹腔鏡手術(shù)病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響

黎婧琳 趙文成 匡芳梅

1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院1婦科，廣東廣州 511430；2.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院2麻醉科，廣東廣州 511430；3.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 3檢驗科，廣東廣州 511430

丙泊酚復(fù)合舒芬太尼對婦科腹腔鏡手術(shù)病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響

黎婧琳1趙文成2匡芳梅3

1.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院1婦科，廣東廣州 511430；2.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院2麻醉科，廣東廣州 511430；3.廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 3檢驗科，廣東廣州 511430

目的 探討丙泊酚復(fù)合舒芬太尼對婦科腹腔鏡手術(shù)病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響。方法 該研究選取2013年1月—2014年10月于該院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，ASAI～II級，隨機分為兩組，分別予舒芬太尼、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，定義為舒芬太尼組及舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組。評價患者麻醉前(T1)，氣腹前(T2)，氣腹后20 min(T3)及解除氣腹后20 min(T4)各點測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓(MAP)及心率（HR）及對應(yīng)腎素、血管緊張素2、醛固酮水平，以觀察不同麻醉方式對患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響。結(jié)果 舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），舒芬太尼組腎素、血管緊張素、醛固酮在T1、T2、T3、T4各點檢測值分別為 （0.92±0.12、0.67±0.06、0.72±0.04、0.85±0.06）、（88.7±8.3、78.9±5.4、82.8±5.2、84.1± 6.5）、（118.4±37.5、92.9±11.8、95.8±23.9、110.3±29.4），舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組腎素、血管緊張素、醛固酮在T1、T2、T3、T4各點檢測值分別為 （0.91±0.08、0.61±0.07、0.68±0.07、0.79±0.05）、（88.3±8.7、75.7±4.8、78.4±4.1、81.5±5.1）、（116.9±35.6、86.7± 27.3、89.5±22.8、96.1±25.4），舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚抑制血漿腎素-血管緊張素-醛固酮及控制血壓波動療效可，為婦科腹腔鏡手術(shù)患者安全度過圍手術(shù)期提供最佳麻醉方式。

丙泊酚;舒芬太尼;婦科腹腔鏡手術(shù);麻醉;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);應(yīng)激

應(yīng)激是機體對有害刺激(應(yīng)激原)所做出的適應(yīng)性綜合反應(yīng)，主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)興奮為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[1]。而麻醉及手術(shù)操作刺激引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)其微創(chuàng)的特點在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，舒芬太尼是一種新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥.具有起效快、呼吸抑制輕,使循環(huán)更穩(wěn)定[2]。丙泊酚起效快，作用時間短，恢復(fù)迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。舒芬太尼作為新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用文獻報道不多，同時已有研究多集中于該麻醉方式對患者循環(huán)穩(wěn)定性的觀察[3]。該研究在此基礎(chǔ)上通過臨床觀察檢測其在婦科腹腔鏡手術(shù)中對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響，并與傳統(tǒng)舒芬太尼麻醉手段相比，擬為婦科腹腔鏡手術(shù)患者安全度過圍手術(shù)期尋找最佳麻醉方式，以期指導(dǎo)臨床實踐。該研究選取2013年1月—2014年10月于該院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，ASAI～II級，隨機分為兩組，分別予舒芬太尼、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，定義為舒芬太尼組及舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組。舒芬太尼組平均年齡（52.6±8.5）歲，平均體重（56.1±10.5）kg；舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組平均年齡（51.9±7.3）歲，平均體重（54.2±11.2）kg。2組人員年齡、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準及排除指標

入選標準：①就診時臨床資料、治療經(jīng)過完整。②ASA評級標準為：I級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。2級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。1、2級病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。③每個研究對象能配合護理人員，自愿參與該次研究。排除指標：①入院時生命體征不平穩(wěn)的患者。②入院有各種急性、慢性感染，嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤,自身免疫性疾病者，藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.3 麻醉方法

手術(shù)安排于上午時間進行，所有患者術(shù)前均要求禁食8 h，入室后開放靜脈通路，給予吸氧，心電圖監(jiān)測。舒芬太尼組采用2 μg/kg靜脈注射，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)；術(shù)中維持應(yīng)用維庫溴銨0.03 mg/kg,鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時可按0.35～1.4 μg/kg追加舒芬太尼維持劑量。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組首先緩慢推注首劑量丙泊酚2 mg/kg，然后使用舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈注射，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)；術(shù)中維持丙泊酚TCI靶控2～3 μg/mL、維庫溴銨0.03 mg/kg,鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時可按0.15～0.07 μg/kg追加舒芬太尼維持劑量。

1.4 實驗室檢查方法

于患者麻醉前(T1)，氣腹前(T2)，氣腹后20min(T3)及解除氣腹后20 min(T4)各點留取外周血行血標本檢測腎素、血管緊張素II、醛固酮水平，同時使用多功能監(jiān)護儀記錄患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓(MAP)及心率（HR）。血樣標本采取后，經(jīng)抗凝，離心處理，去除上清液，取下層血漿，置-15℃冷凍冰箱保存，集中采用放射免疫法測定腎素、血管緊張素II、醛固酮值。

1.5 評價標準

評價患者麻醉前(T1)，氣腹前(T2)，氣腹后20 min(T3)及解除氣腹后20 min(T4)各點測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓(MAP)及心率（HR）及對應(yīng)腎素、血管緊張素II、醛固酮水平，以觀察不同麻醉方式對患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響。

1.6 統(tǒng)計方法

將資料錄入SPSS18.0軟件。所有計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（）描述，兩組均數(shù)的比較使用t檢驗。計量資料采頻數(shù)描述，用χ2檢驗法。

2 結(jié)果

2.1 舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組

在不同時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率比較,舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組

在不同時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平比較,舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 舒芬太尼組和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組在不同時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率比較

表2 舒芬太尼和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組在不同時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平比較

3 討論

手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生于整個圍手術(shù)期，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的因素包括心理因素、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉及血容量的改變,還可以引起神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的變化[6]。發(fā)現(xiàn)舒芬太尼組與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組腎素、血管緊張素、醛固酮在麻醉前、氣腹前、氣腹后20 min、解除氣腹后20 min時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)（包括經(jīng)腹及經(jīng)腹膜外途徑）中，人工氣腹對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都有一定的影響，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮等激素的分泌、釋放增加，后者是為人體的主要神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，參與機體對應(yīng)激的主要反應(yīng)。腎素是血管緊張素最強的縮血管活性物質(zhì)之一，直接作用于腎小球，通過血管升壓素和醛固酮而影響尿的生成[7]。醛固酮用于遠曲小管，增加K+排泄和水的重吸收。該系統(tǒng)具有重要的生理功能，主要參與對體液平衡、攝鹽和血壓的調(diào)節(jié)，特別是在失血、等應(yīng)激反應(yīng)造成血壓降低時，保證重要器官血供具有重要意義。手術(shù)過程中，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，腎素經(jīng)腎靜脈進入血循環(huán)后，水解血管緊張素原，生成血管緊張素-I后激活產(chǎn)生血管緊張素-Ⅱ，刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，釋放醛固酮，改變細胞外液量[8]。

我們認為傳統(tǒng)采用氣管插管舒芬太尼靜脈全麻，目的減輕氣腹和呼吸循環(huán)功能的影響[9]。舒芬太尼靜脈全麻只能抑制大腦皮層、下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能阻斷傷害性刺激向交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)興奮。而丙泊酚復(fù)合舒芬太尼的優(yōu)點是降低術(shù)中CO2氣腹對機體造成的呼吸循環(huán)抑制、蘇醒延遲，抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)分泌反應(yīng)，抑制RAAS系統(tǒng)興奮，使GFR保持平衡，減輕手術(shù)及氣腹對機體應(yīng)激的影響[10]。

丙泊酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥物，持續(xù)輸注后無蓄積，停藥后蘇醒迅速而完全；具有高脂溶性，室溫下為油狀，不溶于水的特點。同時該藥具有很強的親脂性，注入體內(nèi)后能迅速而廣泛地分布到各器官和身體各部位的組織中，在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用，很快代謝為水溶性的化合物而經(jīng)腎臟排泄。因此成為靜脈麻醉誘導(dǎo)、維持及鎮(zhèn)靜的首選用藥。舒芬太尼(sufentanil)是一種新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速、清除快、可控性好、持續(xù)輸注半衰期短和長期輸注無蓄積，手術(shù)應(yīng)激引起的血液動力學(xué)及激素水平變化小，呼吸抑制輕等特點，同時不引起組胺釋放和兒芬酚胺升高，與芬太尼及嗎啡等相比，舒芬太尼具有更強的阿片U受體結(jié)合性能和激動作用，應(yīng)用后可產(chǎn)生更大的鎮(zhèn)痛效果，具有更大的安全性。

綜上所述，該研究選擇我院擬予舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)麻醉行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚抑制血漿腎素-血管緊張素-醛固酮及控制血壓波動療效可，為婦科腹腔鏡手術(shù)患者安全度過圍手術(shù)期提供最佳麻醉方式。

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R6

A

1674-0742（2014）11（c）－0151-02

2014-10-10）

黎婧琳（1968.12-)，女，廣西玉林人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科。