動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平與感染性休克患者預(yù)后的關(guān)系

王紅宇 楊再珍 李偉麗

鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州河南 450000

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平與感染性休克患者預(yù)后的關(guān)系

王紅宇 楊再珍 李偉麗

鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州河南 450000

目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸、乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分與感染性休克患者預(yù)后的相關(guān)性。 方法 分析2011年7月—2013年10月該院收治的58例感染性休克患者動(dòng)脈血乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化，將患者按預(yù)后分為死亡組與存活組，通過比較兩組患者乳酸水平，乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分，并通過比較不同乳酸水平及乳酸清除率組患者的臨床資料來評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。 結(jié)果 存活組與死亡組相比較，在年齡（t=2.645，P＜0.05）、初始乳酸（t=3.306，P＜0.05）、24 h乳酸清除率（t=-6.755，P＜0.05）、APACHEⅡ評(píng)分（t=5.538，P＜0.05）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高乳酸清除率組和低乳酸清除率組比較，兩組在APACHEⅡ評(píng)分及初始乳酸值方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在死亡人數(shù)（χ2=4.852，P＜0.05）及年齡（t=2.093，P＜0.05）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸是判斷感染性休克患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，乳酸清除率及APACHEⅡ評(píng)分與患者的預(yù)后關(guān)系密切，對(duì)于高乳酸患者應(yīng)盡早治療，改善器官灌注及組織缺氧狀態(tài)。

感染性休克；動(dòng)態(tài)血乳酸；24 h乳酸清除率；預(yù)后

感染性休克是由于全身感染造成重要臟器功能損害為特征的臨床綜合征。感染性休克的治療的關(guān)鍵是早期改善器官灌注，糾正組織缺氧；因而對(duì)組織細(xì)胞灌注及缺氧狀態(tài)的監(jiān)測(cè)尤為重要。該研究通過對(duì)2011年7月—2013年10月期間該院收治的感染性休克患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平和24 h動(dòng)脈血乳酸清除率，并比較APACHEⅡ評(píng)分，探討其在早期指導(dǎo)治療感染性休克方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的感染性休克患者共58例，其中男性34例，女性24例，年齡19～86歲，平均（58±17.6）歲。感染性休克的診斷[1]：①臨床上有明確的感染灶；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90 mmHg或較原基礎(chǔ)值下降超過30%；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿超過1 h，急性意識(shí)障礙。其中腹部外科術(shù)后腹腔感染16例，胸外科術(shù)后胸腔感染10例，肺部感染21例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3例，泌尿系感染2例，皮膚軟組織感染1例，其它5例。排除入院24 h死亡者，所有病例發(fā)病前均無明顯肝功能損傷及糖尿病酮癥酸中毒。

1.2 方法

對(duì)于確診為感染性休克患者，常規(guī)抽血查動(dòng)脈血乳酸，進(jìn)行急性生理和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分），進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），建立深靜脈通路、早期液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗生素治療，根據(jù)病情給予機(jī)械通氣、血液凈化及激素應(yīng)用等治療，完善相關(guān)檢查如肝腎功能、電解質(zhì)、B超、胸片等，動(dòng)態(tài)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。治?4 h后再次進(jìn)行動(dòng)脈血乳酸測(cè)定，計(jì)算24 h動(dòng)脈血乳酸清除率，計(jì)算方法：24 h動(dòng)脈血乳酸清除率＝（初始動(dòng)脈血乳酸清除率－24 h動(dòng)脈血乳酸清除率）/初始動(dòng)脈血乳酸清除率×100%。根據(jù)患者一個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)歸，將患者分為死亡組（21例）與存活組（37例），比較兩組患者的初始血乳酸、乳酸清除率和APACHEⅡ評(píng)分。同時(shí)比較高乳酸清除率組與低乳酸清除率組的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS l2.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組乳酸相關(guān)指標(biāo)比較

存活組與死亡組相比較，在年齡、初始乳酸、24 h乳酸清除率、APACHEⅡ評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組乳酸及相關(guān)指標(biāo)比較

表1 存活組與死亡組乳酸及相關(guān)指標(biāo)比較

注：P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 年齡（歲） 初始乳酸APACHEⅡ評(píng)分 24 h乳酸清除率（%）死亡組存活組t P 57.89±10.23 51.01±9.10 2.645＜0.05 5.92±2.31 4.02±1.98 3.306＜0.05 23.15±3.65 17.51±3.77 5.538＜0.05 14.62±3.21 34.98±13.55 -6.755＜0.05

2.2 不同乳酸清除率組的預(yù)后比較

以治療24 h乳酸清除率10%為標(biāo)準(zhǔn)，分為高乳酸清除率組（32例）和低乳酸清除率組（26例），通過比較，兩組在APACHEⅡ評(píng)分及初始乳酸值方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高乳酸清除率組死亡9例，低乳酸清除率組死亡12例，兩組病死率比較χ2=4.852，P=0.028，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同乳酸清除率組的預(yù)后比較

表2 不同乳酸清除率組的預(yù)后比較

注：P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 年齡（歲） 初始乳酸 APACHEⅡ評(píng)分高乳酸清除率組(＞10%)低乳酸清除率組(＜10%) t P 51.29±9.51 56.77±10.40 -2.093＜0.05 5.44±2.31 5.35±2.26 0.149＞0.05 21.01±3.38 20.84±3.76 0.181＞0.05

3 討論

感染性休克是由于組織灌注不足、組織細(xì)胞對(duì)氧的攝取和利用能力下降，組織缺氧及代謝障礙進(jìn)行性加重的臨床過程，死亡率一直較高。乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，經(jīng)肝臟和腎臟代謝分泌，正常血乳酸水平為（1.0±0.5）mmol/L。隨著全身臟器低灌注和低氧血癥的發(fā)生，細(xì)胞代謝以無氧酵解為主，乳酸水平進(jìn)行性升高。恢復(fù)臟器和組織灌注、改善缺氧是感染性休克治療的關(guān)鍵，乳酸作為機(jī)體重要的代謝指標(biāo)，反映組織灌注和細(xì)胞水平代謝情況[2]，因而該文研究乳酸及乳酸清除率在預(yù)測(cè)和評(píng)估感染性休克方面的臨床價(jià)值。

膿毒癥時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，組織低灌注和缺氧就已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高，李海玲[3]等的研究表明血乳酸持續(xù)升高和APACHE II評(píng)分密切相關(guān)，當(dāng)膿毒性休克血乳酸＞4 mmol/L，病死率高達(dá)80%，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)之一。祝小梅[4]等的研究顯示24 h血乳酸值、6 h及12 h乳酸清除率均為獨(dú)立預(yù)后評(píng)估指標(biāo)之一。安瑩波[5]的研究顯示嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸水平與APACHEⅡ呈正相關(guān)。該研究的結(jié)果顯示：存活組與死亡組初始乳酸值與APACHEⅡ評(píng)分相比較，死亡組明顯高于存活組，與上述研究[4-5]結(jié)果一致，但是本研究的創(chuàng)新之處在于將初始血乳酸值也作為評(píng)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一。

但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合情況，并且單純監(jiān)測(cè)某一時(shí)刻的乳酸值只能反應(yīng)當(dāng)時(shí)的組織氧供與氧耗的關(guān)系，不能反應(yīng)疾病的連續(xù)進(jìn)展及組織氧供與氧耗的動(dòng)態(tài)變化。因此動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值[6]。所以本研究還以治療24 h乳酸清除率10%為標(biāo)準(zhǔn)，比較高乳酸清除率組與低乳酸清除率組的預(yù)后，評(píng)價(jià)乳酸清除率與疾病預(yù)后的關(guān)系。通過本研究顯示，高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相比，死亡人數(shù)明顯增高，并且具有更高的APACHEⅡ評(píng)分，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。低乳酸清除率時(shí)感染性休克患者的組織氧供不能及時(shí)有效的恢復(fù)，血乳酸持續(xù)升高大于自身的清除能力，此時(shí)病情會(huì)迅速惡化，最終因多臟器功能衰竭而死亡。該研究對(duì)治療的幫助在于提示我們感染性休克一旦診斷，應(yīng)早期行液體復(fù)蘇[8]，恢復(fù)組織和器官的灌注，從而改善氧和，進(jìn)而機(jī)體的組織細(xì)胞乳酸水平下降，提高乳酸清除率，改善預(yù)后。

總之，初始乳酸值作為組織缺氧嚴(yán)重程度的指標(biāo)反應(yīng)病情的輕重；而乳酸清除率則可動(dòng)態(tài)反應(yīng)機(jī)體氧供及氧耗的平衡狀態(tài)和臨床治療的有效性，可以作為感染性休克患者反應(yīng)病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)；而乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，兩者進(jìn)行綜合評(píng)判可以作為感染性休克患者評(píng)價(jià)療效和預(yù)后的指標(biāo)。該文的不足之處在于，樣本量少，還需要多中心循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究；同時(shí)，還應(yīng)排除治療過程中肝腎損傷對(duì)乳酸值的影響。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床診療指南重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：83-97.

[2]楊從山，邱海波，黃英姿，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)價(jià)的前瞻性研究[J].中華外科雜志，2009，47(9)：685-688.

[3]李海玲,任紅賢，林慧艷，等.危重患者血乳酸水平與院內(nèi)病死率的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(5):385-389.

[4]祝小梅，馮輝斌，邵碧波.血乳酸及乳酸清除率對(duì)感染性休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012；28（23）：3899-3901

[5]安瑩波.早期動(dòng)脈血乳酸水平和乳酸清除率對(duì)評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的臨床價(jià)值[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2013,23（3）：50-51

[6]金鑫.血乳酸水平及乳酸清除率與ICU感染性休克患者預(yù)后的關(guān)系[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,35（9）：1344

[7]Naved SA，Siddiqui S，Khan FH.APACHE-Ⅱ score correlation with mortality and length of stay in an intensive care unit[J].Coll Physicians Surg Pak，2011，21(1):4-8.

[8]Jones AE,Shapiro NI,Trzeciak S.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical trial[J].Journal of the American Medical Association,2010,21（11）:739-746.

Correlation Between Dynamically Monitoring Blood Lactate Level and the Prognosis of Septic Shock Patients

WANG Hongyu YANG Zaizhen LI Weili
Intensive Care Unit,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450000,China

Objective To discuss the relationship between dynamically monitoring blood lactate level,lactate clearance,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHEⅡ)and the prognosis of patients with septic shock.Methods The dynamic changes of arterial blood lactate level of 58 cases with septic shock admitted in our hospital from July 2011 to October 2013 were analyzed.The patients were divided into the death group and the survival group.And the prognosis of the patients was evaluated by comparing blood lactate level,lactate clearance rate,APACHEⅡscore of the patients in the two groups,and the clinical data of patients with different blood lactate level and lactate clearance rate.Results The differences in age (t=2.645,P＜0.05),initial lactate level(t=3.306,P＜0.05)and 24 hours lactate clearance rate(t=-6.755,P＜0.05)and APACHEⅡ(t=5.538,P＜0.05)between the survival group and death group were statistically significant.The differences in number of deaths(χ2=4.852,P＜0.05)and age (t= 2.093,P＜0.05)between patients with low lactate clearance rate group and those with high lactate clearance rate group were statistically significant,while the differences in APACHEⅡand initial lactate level between the two groups were not.Conclusion Dynamically monitoring the blood lactate level is an indicator for evaluating the condition of the patients with septic shock.Lactate clearance rate and APACHEⅡare closely related to the prognosis of the patients with septic shock.Patients with high blood lactate level should be treated as soon as possible for improving the organ perfusion and tissue hypoxia.

Septic shock;Dynamic blood lactate level;24 hours lactate clearance;Prognosis

R441.9

A

1674-0742（2014）10（b）－0038-02

2014-07-07）

王紅宇（1984-），男，河南開封人，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：危重癥患者多臟器功能衰竭。