冠心病并發(fā)糖尿病患者冠脈介入治療的護(hù)理

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科,湖南衡陽421001)

冠心病的易患因素包括高血壓、高血脂、肥胖、抽煙、糖尿病等,因此糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化非常常見,其心梗發(fā)生率高,預(yù)后差,據(jù)報(bào)道有80%的2型糖尿病患者死于心血管疾病,而其中75%則死于冠狀動(dòng)脈疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)是一種重建冠脈灌注的有效方法,但術(shù)后出血、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生往往給患者帶來極大危害。本研究旨在探討冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療的護(hù)理方法,以盡可能降低因并發(fā)癥相關(guān)原因?qū)е禄颊叩牡椭斡?改善患者預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2010年1月～2013年4月在本院心內(nèi)科住院的冠心病合并2型糖尿病患者164例,其中男96例,女68例,年齡43～75歲,平均年齡56.15±14.62歲。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診,顯示存在單支病變50例(30.49%),雙支病變62例(37.80%),三支病變52例(31.71%);糖尿病病史4月～25年,平均8.34±5.21年,根據(jù)護(hù)理方法不同,將患者分為兩組,每組各82例患者。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];有冠心病病史且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示至少有1支冠狀動(dòng)脈的主要分支血管腔狹窄≥75%的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病、糖耐量異常以及妊娠糖尿病的患者。所有患者均具有PCI治療指征,無手術(shù)禁忌,并全部給予經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺行PCI治療,術(shù)中順利。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組病人PCI術(shù)前1天測血糖、血脂、血壓,其中血壓Q6h,以平均值為準(zhǔn),血糖包括空腹血糖及三餐后2 h血糖,以平均值為準(zhǔn),清晨抽血查血脂;出院前1天測血糖、血脂、血壓,方法同術(shù)前。比較兩組術(shù)后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)等指標(biāo)情況,比較兩組住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù) 理

常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)護(hù)理措施,主要包括有:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,觀察監(jiān)測患者生命體征,微量血糖監(jiān)測,血脂檢測,PCI術(shù)穿刺傷口護(hù)理及防褥瘡護(hù)理等。干預(yù)護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理方法干預(yù),即根據(jù)患者的整體評(píng)估情況而制定針對(duì)性的護(hù)理措施以保障患者行PCI術(shù)的效果,具體操作如下。

2.1 術(shù)前護(hù)理

除按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備外,重點(diǎn)做好心理護(hù)理及血糖的監(jiān)測與控制。(1)心理護(hù)理:術(shù)前大多數(shù)患者因?yàn)閷?duì)PCI手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí),思想負(fù)擔(dān)較重,會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮或恐懼感。這些負(fù)面情緒會(huì)加劇患者血糖的波動(dòng)及影響介入的效果、預(yù)后,因此針對(duì)患者具體情況應(yīng)給予積極的心理護(hù)理,如:詳細(xì)介紹本病的基本知識(shí)、手術(shù)過程,醫(yī)生與護(hù)理水平,及介入室良好的環(huán)境、儀器、設(shè)備,囑咐術(shù)中配合方法及術(shù)后注意事項(xiàng),消除患者緊張及恐懼心理,樹立信心,積極、順利地配合介入治療。(2)血糖監(jiān)測與控制:告知患者及家屬糖尿病及冠心病之間的聯(lián)系及影響,強(qiáng)調(diào)血糖控制對(duì)PCI術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的重要性,指導(dǎo)患者嚴(yán)格按糖尿病飲食,按時(shí)服用降糖藥物,每日三餐前及三餐后2 h、夜間睡前分別測血糖1次,必要時(shí)加測凌晨時(shí)段的血糖。對(duì)于口服降糖藥及飲食治療難以奏效的患者,還需配合正規(guī)胰島素治療,待血糖控制在6.7～11.1 mmol/L行介入治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者進(jìn)入介入室后,護(hù)士要測指尖末梢血隨機(jī)血糖1次,術(shù)中輸液常規(guī)采用0.9%氯化鈉注射液勻速滴注,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及有創(chuàng)壓變化等指標(biāo),如手術(shù)時(shí)間較長患者應(yīng)注意監(jiān)測指尖血糖,注意有無低血糖反應(yīng),發(fā)現(xiàn)血糖偏低時(shí),應(yīng)向醫(yī)生反映并及時(shí)采取相應(yīng)措施,避免出現(xiàn)低血糖。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好葡萄糖注射液,如果術(shù)中出現(xiàn)低血糖時(shí),能及時(shí)注射葡萄糖注射液予以糾正。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 血糖監(jiān)測與控制 患者返病房后要測指尖末梢血隨機(jī)血糖一次,24 h內(nèi)視情況每2～4 h測1次,對(duì)血糖較高(＞13 mmol/L)者需應(yīng)用普通胰島素加入生理鹽水中靜脈滴注,或應(yīng)用微量泵定量輸入生理鹽水所配制的胰島素液,當(dāng)血糖下降至11 mmol/L時(shí)予停用胰島素,堅(jiān)持口服降糖藥及控制飲食即可。在飲食方面,要根據(jù)患者性別、年齡及具體病情計(jì)算出總熱量,合理控制熱能及食物成份,其食物中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例要合理,蛋白質(zhì)占15% ～20%,脂肪占20% ～25%,碳水化合物占64%,按早餐占1/5,中餐、晚餐各占2/5的計(jì)劃食譜飲食,并按時(shí)服用降糖藥物。

2.3.2 并發(fā)癥監(jiān)測及護(hù)理 (1)術(shù)后出血的護(hù)理:PCI術(shù)后患者留置動(dòng)脈鞘管4 h后拔鞘管后按壓穿刺部位15～30 min,再用彈力繃帶加壓包扎,l kg砂袋壓迫6 h[4],術(shù)肢制動(dòng)12 h臥床24 h后可床邊活動(dòng),3日內(nèi)避免用力屏氣排便,有劇烈咳嗽時(shí)手按壓穿刺點(diǎn),密切觀察傷口情況,對(duì)于局部血腫或瘀血者早期予冰敷后期可熱敷或理療。(2)術(shù)后低血壓的護(hù)理:護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察與監(jiān)護(hù),一旦發(fā)現(xiàn)低血壓,及時(shí)準(zhǔn)確有效配合搶救。另外拔鞘管時(shí)采用分?jǐn)鄿p壓方法壓迫止血,按壓力度不宜過大,以能觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜[5]。(3)術(shù)后低血糖的護(hù)理:患者出現(xiàn)輕度低血糖時(shí),可立即進(jìn)食一些糖水、甜食等,如出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖,應(yīng)立即給予靜脈推注20～40 mL 50%葡萄糖注射液,血糖上升后可繼續(xù)靜脈輸注5%或10%葡萄糖,將血糖維持在10～15 mmol/L,待病情平穩(wěn)后再予撤除。(4)術(shù)后急性冠脈閉塞的護(hù)理:患者返回病房后嚴(yán)密觀察心絞痛癥狀,如有心絞痛發(fā)作即予錄心電圖,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。一旦有心絞痛發(fā)作,血壓下降或心電圖ST段改變等急性冠脈閉塞現(xiàn)象,立即配合醫(yī)生給予抗凝或急診介入治療[6-7]。(5)術(shù)后心律失常的護(hù)理:術(shù)后24 h內(nèi)給予CCU監(jiān)測心率、心律及血壓,經(jīng)常巡視及詢問患者有無頭暈、胸悶、心悸等。如心率突然增快或減慢或出現(xiàn)危險(xiǎn)性心律失常等,一旦發(fā)生室顫,立即電除顫。另外,應(yīng)用胰島素的患者注意觀察血鉀濃度,因?yàn)橐葝u素使鉀離子由細(xì)胞外泵入細(xì)胞內(nèi),引起低血鉀,引起心律失常。

2.4 出院護(hù)理

出院前囑咐患者要堅(jiān)持服藥,注意用法、用量及服藥時(shí)間,必須嚴(yán)格控制飲食,規(guī)律鍛煉,自行監(jiān)測血糖、尿糖,按時(shí)監(jiān)測血脂,保持心情平和,避免情緒大起大落,避免用力排便。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者的性別、年齡、病程、SBP、DBP、FBG、中重度冠脈狹窄(即狹窄面積≥75%)等指標(biāo)進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性, 見表1和表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 術(shù)后兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)護(hù)理組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

干預(yù)護(hù)理組患者術(shù)后 SBP、DBP、FBG、2hPG、TC、TG、LDLC低于術(shù)前,術(shù)后HDLC高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

2.3 術(shù)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

術(shù)后兩組患者的 SBP、DBP、FBG、2hPG、TC、TG、HDLC、LDLC等指標(biāo)比較,干預(yù)護(hù)理組均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05),見表2。

2.4 兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥情況的比較

干預(yù)護(hù)理組住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯短(少)于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05),見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間及并發(fā)癥情況的比較(例,%)

3 討 論

國內(nèi)冠心病發(fā)病率近年來呈逐年上升的趨勢,PCI是目前恢復(fù)冠脈血流最直接、最有效的微創(chuàng)性手術(shù)方法,伴糖尿病的冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變具有多支血管彌漫性病變,遠(yuǎn)端血管病變以及左主干受累等特點(diǎn),該類患者有更多的斑塊破裂和血栓形成的發(fā)生,行PCI時(shí)心血管事件的發(fā)生率也比無糖尿病者高[7-10]。冠心病合并糖尿病患者不同于單純冠心病患者,其疾病的復(fù)雜性給治療、護(hù)理和患者的自我護(hù)理都帶來了一定困難,其病死率高于單純的冠心病患者。2型糖尿病合并冠心病患者行PCI治療,由于患者本身存在的一系列內(nèi)分泌障礙及介入術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,引起交感神經(jīng)興奮,糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類激素的釋放增多,促使糖原分解,同時(shí)胰高血糖素分泌增多并抑制胰島素分泌,加劇血糖波動(dòng)及血脂紊亂,加重病情。另外,2型糖尿病合并冠心病患者與單純冠心病患者相比,他們有著更高的血管內(nèi)斑塊破裂及血栓形成的發(fā)生率,所以2型糖尿病合并冠心病患者其冠狀動(dòng)脈的病變程度要比無糖尿病單純冠心病患者復(fù)雜及嚴(yán)重很多。因此,在行PCI術(shù)時(shí),2型糖尿病合并冠心病患者的心血管意外發(fā)生率要比無糖尿病單純冠心病患者高。

本研究選擇164名在本院心內(nèi)科住院的冠心病合并2型糖尿病的患者作為研究對(duì)象,患者主要分支血管腔狹窄≥75%。手術(shù)前干預(yù)護(hù)理組中重度冠脈狹窄(即狹窄面積≥75%)的患者與常規(guī)護(hù)理組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后,兩組患者的冠脈狹窄完全消失,達(dá)到了手術(shù)治療的預(yù)期效果。為了確保冠心病合并糖尿病患者PCI手術(shù)的安全及成功,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,本科室針對(duì)此類患者制定了綜合護(hù)理干預(yù)方法。術(shù)前常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,并重點(diǎn)做好心理護(hù)理,消除患者緊張及恐懼心理,樹立信心,積極、順利地配合介入治療,及做好術(shù)前血糖的監(jiān)測與控制,指導(dǎo)患者嚴(yán)格按糖尿病飲食,按時(shí)服用降糖藥物,定時(shí)血糖監(jiān)測,待血糖控制后行介入治療。術(shù)中要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及有創(chuàng)壓變化等指標(biāo),注意有無低血糖反應(yīng)發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)血糖偏低,應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施,避免出現(xiàn)低血糖。術(shù)后要做好血糖的監(jiān)測與控制,24 h內(nèi)視情況每2～4 h測1次血糖,同時(shí)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察與監(jiān)護(hù),做好術(shù)后出血、低血壓、低血糖、急性冠脈閉塞、心律失常等并發(fā)癥的監(jiān)測及護(hù)理,積極預(yù)防并發(fā)癥,并做好應(yīng)對(duì)措施。出院前囑咐患者要堅(jiān)持服藥,注意用法、用量及服藥時(shí)間,必須嚴(yán)格控制飲食,自行監(jiān)測血糖、尿糖,保持心情平和,規(guī)律鍛煉,及避免用力排便等注意事項(xiàng)。結(jié)果顯示,干預(yù)護(hù)理組患者術(shù)后的血壓、血糖、血脂水平均明顯優(yōu)于術(shù)前和常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05),住院時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05),可見干預(yù)護(hù)理組患者可明顯改善血壓、血糖、血脂水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率,明顯縮短住院時(shí)間,明顯改善患者預(yù)后,提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,采用術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一系列綜合干預(yù)護(hù)理措施可明顯降低冠心病合并糖尿病患者在冠脈介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率,明顯縮短住院時(shí)間,改善患者血壓、血糖、血脂水平,其對(duì)于提高患者的治療效果及生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有十分重要的意義。

[1]蘇改生.綜合護(hù)理對(duì)糖尿病患者冠脈介入術(shù)后并發(fā)造影劑腎病的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(10X):617.

[2]王書彩,孫芳毅,郝青,等.冠脈介入治療對(duì)老年糖尿病患者血清胱抑素C和腎功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2012,34(3):352-353.

[3]郭紅.冠心病合并糖尿病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后的護(hù)理[J].健康必讀,2011,15(6):214-215.

[4]梁煥蘭,朱娟.急性冠脈綜合癥合并糖尿病患者冠脈介入治療術(shù)后的護(hù)理[J].醫(yī)藥與保健,2009,17(6):7-9.

[5]魏傳菊.冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,20(29):622-623.

[6]王蓓,張華,杜錦霞,等.糖尿病合并冠心病患者冠脈介入治療并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,25(18):1683-1685.

[7]閻雪.冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測與護(hù)理[J].山東醫(yī)藥,2008,48(7):29.

[8]徐玉平,張會(huì)云,路俊霞.整體護(hù)理在冠心病合并糖尿病冠脈介入治療中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,11(17):4060-4061.

[9]戴金英,黎觀妹.冠心病合并糖尿病患者行冠脈介入性治療的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(16):1320-1321.

[10]張赫男,李曦銘,胡越成,等.冠心病伴2型糖尿病患者PCI預(yù)后分析[J].天津醫(yī)藥,2013,41(1):29-32.