改良單手回套針帽法在血液透析患者中的應(yīng)用

張?zhí)m珍，徐武敏，谷 禾，金領(lǐng)微

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血透中心，浙江 溫州 325027）

針刺傷是指因操作各種注射針、穿刺針、縫針等引發(fā)的意外針尖扎傷，造成足以使受傷者出血的皮膚深部損傷，是護(hù)理工作中最常見的一種職業(yè)性傷害，其高發(fā)生率[1-3]和造成護(hù)士感染血源性傳播疾病的危險性[3-4]已不容忽視。隨著血液凈化技術(shù)的廣泛應(yīng)用和尿毒癥透析患者日益增多，臨床上血透室護(hù)士因處置內(nèi)瘺穿刺針導(dǎo)致的針刺傷也日益凸顯。近年來，王翠珍等[5]報道，采用單手回套針帽法處置內(nèi)瘺穿刺針，具有降低針刺傷發(fā)生率、減輕環(huán)境污染等方面的優(yōu)勢，已被我科應(yīng)用于臨床，但在實際應(yīng)用過程中筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)士在透析結(jié)束內(nèi)瘺穿刺針拔出后采用單手回套針帽法操作時存在一些弊端，不慎還有可能導(dǎo)致針刺傷發(fā)生。筆者嘗試采取改良的單手回套針帽法，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2013年8—10月使用動靜脈內(nèi)瘺透析的尿毒癥患者180例，男性92例，女性88例。所有患者均采取密閉式回血方法，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將180例患者分為對照組和觀察組各90例，對照組使用單手回套針帽法共4 320支，觀察組使用改良單手回套針帽法共4 325支。兩組處置內(nèi)瘺穿刺針數(shù)量、護(hù)士操作嫻熟程度、操作地點(diǎn)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者回血均由具有熟練操作技術(shù)的高年資護(hù)士相對固定地進(jìn)行操作，設(shè)置血透機(jī)均與患者內(nèi)瘺同側(cè)。（1）對照組：采用單手回套針帽法處置內(nèi)瘺穿刺針，護(hù)士給患者穿刺時先將針套用膠布固定于患者正在使用的一次性治療巾上，透析結(jié)束內(nèi)瘺穿刺針拔出后即用單手回套針帽。（2）觀察組：采用改良單手回套針帽法處置內(nèi)瘺穿刺針，請工程師在每張病床床沿打2個圓形小孔，孔徑較內(nèi)瘺穿刺針針帽稍大，能將針帽輕松放入又不至于使針帽掉下，護(hù)士給患者穿刺前先將針套分別放置于這2個小孔內(nèi)備用，透析結(jié)束內(nèi)瘺穿刺針拔出后即用單手回套針帽。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組在同等條件下處置內(nèi)瘺穿刺針?biāo)钑r間、護(hù)士及患者或家屬發(fā)生針刺傷次數(shù)。處置內(nèi)瘺穿刺針?biāo)钑r間（以s計算），對照組從穿刺針拔出開始計時到回套針帽并包裹在一次性治療巾內(nèi)，再放入黃色醫(yī)用垃圾袋為計時結(jié)束；觀察組從穿刺針拔出開始計時到回套針帽放入黃色醫(yī)用垃圾袋為計時結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以X±S表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組處置內(nèi)瘺穿刺針?biāo)钑r間和針刺傷次數(shù)比較,觀察組處置內(nèi)瘺穿刺針?biāo)钑r間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組無發(fā)生針刺傷事件,對照組發(fā)生2次,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組處置內(nèi)瘺穿刺針?biāo)钑r間和針刺傷次數(shù)比較

3 討論

3.1 針刺傷的危害 針刺傷是臨床工作中最嚴(yán)重的職業(yè)性危險因素之一，同時也是引起血源性疾病職業(yè)感染和傳播的最主要原因。陳小燕等[6]對122名實習(xí)護(hù)生銳器損傷發(fā)生情況調(diào)查顯示，122名實習(xí)護(hù)生中,共有108名發(fā)生銳器損傷,發(fā)生率為88.5%,共損傷252人次，其中分離針頭/毀型時刺傷56人次（22.2%），拔針時刺傷 51 人次（20.2%），拔/套針帽時刺傷37人次（14.7%）。美國疾病控制預(yù)防中心調(diào)查顯示，在所有的衛(wèi)生職業(yè)中，護(hù)士針刺傷發(fā)生率最高，約占總報告例數(shù)的66.7%[7]。有文獻(xiàn)報道,至少有20種病原體可以通過針刺傷傳播[8]，導(dǎo)致職業(yè)感染的發(fā)生，其中最常見的是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒[9]。針刺傷的危害除感染等生理損害外還包括心理損傷,后者的損害可能是持久且嚴(yán)重的[10]。尤其是被乙型肝炎、丙型肝炎或艾滋病陽性患者血液污染的針刺傷后，醫(yī)護(hù)人員普遍存在恐懼、焦慮和心理壓力，有時還會帶來工作行為的改變。

3.2 單手回套針帽法的弊端 銳利針頭裸露在外是引發(fā)針刺傷的直接原因。即刻隔離針頭銳利面能直接有效地預(yù)防針刺傷。雖然臨床護(hù)士就地取材，充分利用周邊現(xiàn)成物品即刻隔離針頭，如將使用過的針頭直接刺入輸液瓶橡膠蓋、花泥、塑料泡沫等也能明顯降低針刺傷的發(fā)生率，但是其增加了處置針頭的中間環(huán)節(jié)，具有二次針刺傷和污染的危險，是在沒有其他有效防護(hù)用具時的選擇。單手回套針帽法在內(nèi)瘺穿刺針拔出后即回插入針帽，可以與透析管路一并直接放入黃色醫(yī)用垃圾袋。避免了處置針頭的中間環(huán)節(jié)，同時也避免了二次針刺傷和污染的危險，但單手回套針帽法在操作時護(hù)士要先將針套固定于患者正在使用的一次性治療巾上,由于治療巾不固定,針帽又處于橫位,且治療巾可隨著患者體位變化而移動，導(dǎo)致透析結(jié)束內(nèi)瘺穿刺針拔出后用單手回套針帽法操作困難，另外由于在透析開始后（3.7±0.5）h,患者常發(fā)生低血壓,發(fā)生率為10%～30%[11]，患者處于低血壓狀態(tài)會出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力或意識缺失。臨床上大多停止透析立即回血補(bǔ)液處理,護(hù)士因同時要緊急處理低血壓時在忙亂中容易刺傷患者或家屬，如果護(hù)士用左手固定針帽還有可能會被刺傷。

3.3 改良單手回套針帽法的優(yōu)點(diǎn) 改良單手回套針帽法保留單手回套針帽法的優(yōu)勢，對其不足進(jìn)行了改良，與單手回套針帽法的區(qū)別是在每張病床床沿打2個圓形小孔放置針帽，護(hù)士給患者穿刺前先將針帽分別放置于這2個小孔內(nèi)備用，透析結(jié)束內(nèi)瘺穿刺針拔出后即用單手回套該備用針帽，因其針帽處于立位且固定，護(hù)士操作時安全且方便快捷，有條不紊。本研究結(jié)果顯示，改良單手操作回套針帽法處置內(nèi)瘺穿刺針?biāo)钑r間明顯減少（P＜0.05），處置內(nèi)瘺穿刺針引起的針刺傷次數(shù)也少于單手操作回套針帽法，說明改良單手回套針帽法即安全又省時，提高了護(hù)士的工作效率，可在臨床上推廣使用。同時我院鼓勵護(hù)士在接觸血液和體液操作時戴手套。本研究觀察組處置內(nèi)瘺穿刺針引起的針刺傷次數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者考慮與觀察時間偏短、樣本量小有關(guān)，有待于更長的觀察周期和更大的樣本量進(jìn)一步證實。

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