功能性排便障礙患者生物反饋治療的依從性及相關(guān)因素分析

劉梅娟，程鳳平，鄒瑩瑩，王莉慧，任渝棠，吳嘉煖

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

功能性排便障礙(functional defecation disorders,FDD)是羅馬Ⅲ專家委員會(huì)在近年研究基礎(chǔ)上，對(duì)功能性肛門直腸病診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂后，將功能性便秘的出口梗阻型歸入功能性肛門直腸病中，稱為功能性排便障礙，主要包括盆底失弛緩和排便時(shí)直腸推動(dòng)力不足所引起的排便困難[1]。生物反饋治療是一種新興的生物行為療法，其實(shí)質(zhì)是利用現(xiàn)代工程技術(shù)，將患者難以察覺的與心理生理有關(guān)的生物信息轉(zhuǎn)換成視覺或聽覺方式顯示給患者，讓患者能夠有意識(shí)地去調(diào)節(jié)和控制自身異常的生理活動(dòng)，以達(dá)到改造自我的一種方法，目前已經(jīng)成為功能性排便障礙患者的首選治療方法?；颊邔?duì)生物反饋治療的依從性以及能否完成療程是影響療效的主要因素[2]，目前較多的文獻(xiàn)報(bào)道主要是生物反饋治療的療效或者影響療效的相關(guān)因素研究，而對(duì)于影響患者治療依從性的因素則鮮有報(bào)道，本研究對(duì)功能性排便障礙患者生物反饋治療的依從性及相關(guān)因素進(jìn)行分析，為功能性排便障礙的臨床治療及護(hù)理干預(yù)提供參考,有效提高患者治療依從性,以提高并鞏固療效，改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，降低衛(wèi)生資源消耗。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年9月—2013年9月在我科胃腸動(dòng)力中心治療的功能性排便障礙患者92例，女性61 例，男性 31 例，年齡 17～78（46.32±15.26）歲，病程0.5～30年，均符合功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)高分辨率肛腸測(cè)壓證實(shí)存在不協(xié)調(diào)性排便動(dòng)作以及球囊逼出試驗(yàn)證實(shí)有排出功能減弱[3]，排除合并有重要器質(zhì)性病變和精神異常的患者。患者均接受了5次及以上的生物反饋治療，治療前后資料完整，每個(gè)月隨訪1次，隨訪6～18個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 生物反饋治療功能性排便障礙的方法 （1）來院門診治療：采用加拿大Myotrac Pro生物反饋治療儀，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，經(jīng)行盆底肌和腹肌卡格爾訓(xùn)練、放松訓(xùn)練及訓(xùn)練正確的盆底收縮動(dòng)作和排便動(dòng)作?；颊呙恐艿絼?dòng)力中心訓(xùn)練5次，1次/d，每次30～45 min，10 次 1 個(gè)療程。 （2）家庭訓(xùn)練：在門診來院治療的同時(shí)，患者需要堅(jiān)持在家里做家庭訓(xùn)練，2次/d，每次20 min左右，主要進(jìn)行盆底肌、腹肌卡格爾訓(xùn)練及模擬排便動(dòng)作訓(xùn)練。（3）生活方式的改善：讓患者認(rèn)識(shí)到生活方式的改善對(duì)于功能性排便障礙的重要性和必要性，督促患者改變不良的行為生活習(xí)慣。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用問卷調(diào)查方法，參考相關(guān)文獻(xiàn)[4—5]，采用自行設(shè)計(jì)的依從性問卷，包括來院門診治療、家庭訓(xùn)練和生活方式的改善3個(gè)維度，每個(gè)維度各4個(gè)條目，共12個(gè)條目，評(píng)估患者的生物反饋治療依從性以及相關(guān)影響因素。以50%調(diào)查對(duì)象治療依從性的平均得分為分界點(diǎn)，高于此平均水平說明治療依從性好，得分越高，說明依從性越好，低于此平均水平則說明患者治療依從性差。問卷采用4分制評(píng)分，總分最高為48分。在生物反饋治療結(jié)束后，對(duì)愿意接受調(diào)查的患者進(jìn)行調(diào)查，問卷由調(diào)查者發(fā)放，調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)直接詢問或者由研究對(duì)象單獨(dú)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，回收問卷時(shí)確保無漏項(xiàng)或錯(cuò)填。共發(fā)放問卷92份，回收92份，均為有效問卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能性排便障礙患者不同治療方法的依從性情況 患者對(duì)生物反饋治療總體依從性較差，依從性差者占59%，依從性良好者占41%。其中來院門診治療的患者依從性最高，達(dá)到54%；進(jìn)行生活方式改善的患者依從性次之，占43%；家庭訓(xùn)練者的依從性最差，僅為39%，見表1。

表1 功能性排便障礙患者不同治療方法的依從性情況（例，%）

2.2 功能性排便障礙患者生活方式的依從情況改善生活方式的依從性調(diào)查中，進(jìn)行合理膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整的依從性最好，達(dá)到76%；自我情緒調(diào)整的依從性較好，67%患者生物反饋治療期間能保持樂觀穩(wěn)定的情緒；55%患者在治療期間逐漸養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)的依從性最差，僅占51%，見表2。

表2 功能性排便障礙患者生活方式依從情況（例，%）

2.3 影響功能性排便障礙患者生物反饋治療依從性的單因素分析 比較不同性別、年齡組、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、病程以及病情程度組別的依從性差異，發(fā)現(xiàn)不同性別和年齡組的治療依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），女性患者較男性患者的依從性好，60歲及以上的患者較60歲以下的患者依從性差；經(jīng)濟(jì)狀況和病情的嚴(yán)重程度對(duì)患者的治療依從性也有影響（P＜0.05），經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)寬裕的患者依從性好于經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者，病情重度的患者比輕中度的依從性好;文化程度、婚姻狀況和病程對(duì)患者的依從性無影響（P＞0.05），見表 3。

表3 影響功能性排便障礙患者生物反饋治療依從性的單因素分析（例）

3 討論

3.1 功能性排便障礙生物反饋治療的總體依從性情況分析 依從性也稱順從性、順應(yīng)性，是指患者的行為（如吃藥、飲食或改變其他生活方式等）與醫(yī)囑的一致性[6]。良好的依從性包括：（1）遵從醫(yī)師的建議；（2）患者按時(shí)按質(zhì)進(jìn)行門診治療；（3）堅(jiān)持家庭訓(xùn)練；（4）養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣。生物反饋治療強(qiáng)調(diào)患者的主觀能動(dòng)性，患者能否積極配合治療是達(dá)到良好療效的關(guān)鍵因素。本研究中，生物反饋治療總體依從性欠佳，總體依從性好者僅占41%，來院門診治療依從性最好，也只占54%，家庭訓(xùn)練和生活方式改善依從性好的占比不過半。大部分患者表示不能長(zhǎng)期堅(jiān)持每天做家庭訓(xùn)練，原因有因工作繁忙、家庭生活瑣事多而無暇顧及訓(xùn)練的，也有因癥狀有一定的緩解而不再重視家庭訓(xùn)練的，還有一部分是在治療初期癥狀反復(fù)、療效不明顯繼而認(rèn)為治療無效果，從而放棄訓(xùn)練。生活方式的改善依從性最好表現(xiàn)在合理的膳食。分析認(rèn)為，家庭在膳食給養(yǎng)上能夠給予足夠的支持，另外在改善生活方式中膳食的改善是患者最為容易接受和達(dá)成的方式。除此之外，患者自我情緒調(diào)整的依從性也較好，有67%的患者在治療期間大部分時(shí)間都能保持穩(wěn)定樂觀的情緒。功能性排便障礙往往病程長(zhǎng)、易反復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在患者治療期間貫穿健康教育，提高患者的自我管理能力，增強(qiáng)他們對(duì)治療的依從性，以減少?gòu)?fù)發(fā)和再入院率。

3.2 影響功能性排便障礙患者生物反饋治療依從性的因素及對(duì)策 本研究中影響功能性排便障礙患者生物反饋治療依從性的因素包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況以及病情的嚴(yán)重程度等，文化程度、婚姻狀況和病程則對(duì)功能性排便障礙患者進(jìn)行生物反饋治療的依從性無明顯的影響。

有研究表明，社會(huì)、家庭的支持可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的遵醫(yī)行為[7]。家庭在物質(zhì)上的支持和幫助對(duì)患者的治療依從性亦具有一定的影響，本組研究中，在治療依從性方面，男性患者治療依從性低于女性患者（P＜0.05），分析認(rèn)為男性在社會(huì)角色里更多的是承擔(dān)家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱的角色，工作繁忙、生活壓力大，加之生物反饋治療起效慢、療程長(zhǎng)而無暇顧及訓(xùn)練。另外，經(jīng)濟(jì)條件稍寬裕的患者對(duì)于治療的依從性要較經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者好，主要表現(xiàn)在更關(guān)注生活質(zhì)量，來院門診治療的積極性高，而經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力忙于工作而無暇顧及訓(xùn)練。因此，應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)和重視對(duì)這兩類患者的健康教育，可在患者來院門診治療的過程中適當(dāng)進(jìn)行宣教，給患者講解疾病的病因、治療、轉(zhuǎn)歸等，并加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪管理，定期評(píng)估患者的臨床癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持訓(xùn)練的重要性，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)患者的積極性；同時(shí)，提高家庭和社會(huì)的支持度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，給予患者更多的政策支持對(duì)提高患者的治療依從性也是至關(guān)重要的。

本組患者60歲及以上的老年患者19例，依從性好的僅3例，較之60歲以下的患者其治療依從性明顯降低，主要表現(xiàn)在老年人的理解力、記憶力下降，對(duì)自我管理教育的內(nèi)容和意義不能正確地理解，所以其執(zhí)行依從性也會(huì)差。另外，老年人多伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)病變，生理機(jī)能下降，治療起效慢，因而依從性變差。因此，對(duì)于老年人則應(yīng)給予更多的關(guān)注，不管是來院門診治療還是家庭鍛煉，都要耐心、細(xì)心地給予幫助和指導(dǎo)，建立患者訓(xùn)練日記卡片，讓家屬參與到監(jiān)督和指導(dǎo)老人進(jìn)行訓(xùn)練的行動(dòng)中來，及時(shí)提醒患者按時(shí)鍛煉，同時(shí)在生活中要多關(guān)心老人的疾病轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)了解老人的需要，幫助解決他們的困惑，提醒家屬在飲食上要準(zhǔn)備易于消化但又有助于排便的飲食，以此給予老年患者更多的關(guān)愛和支持。

一般而言，文化程度高的患者知識(shí)面較廣，具有較強(qiáng)的健康意識(shí)，其治療的依從性應(yīng)該較文化程度低的患者好。但本組資料中，高中及以下相較大專及以上的患者，依從性無明顯差別。考慮部分患者的文化程度雖然高，但對(duì)生物反饋治療的知識(shí)還是缺乏一定的了解，因而即便是具有較強(qiáng)的健康意識(shí)但缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知水平，就不可能積極主動(dòng)地配合治療，從而影響治療依從性。因此，應(yīng)重視對(duì)這類功能性排便障礙患者的健康教育，此類患者具有較高的文化程度和較強(qiáng)的健康意識(shí)，主要提高他們對(duì)疾病的認(rèn)知程度即可，可利用板報(bào)、宣傳手冊(cè)等對(duì)疾病的常見癥狀、治療原則、發(fā)展后果、預(yù)防措施等等進(jìn)行宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，從而強(qiáng)化自知力，提高治療依從性。

宋玉磊等[8]的研究表明，生物反饋治療的效果與病程的長(zhǎng)短有關(guān)，治療前病程越長(zhǎng)其遠(yuǎn)期療效越差。本研究中不涉及療效，但依從性與病程的長(zhǎng)短無明顯關(guān)系，而與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。重度功能性排便障礙的患者其便秘癥狀持續(xù)，癥狀評(píng)分在11分及以上[9]，嚴(yán)重影響生活，故其治療的積極性和依從性要較輕中度的患者高。而生物反饋治療作為一種行為療法，患者的主觀能動(dòng)性對(duì)療效具有較大的影響，因而在治療時(shí)更應(yīng)該關(guān)注患者的健康管理能力，提高健康意識(shí)，增強(qiáng)其治療依從性。

[1]郭 榮,丁曙晴,丁義江,等.功能性排便障礙的生物反饋治療[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13（1）：123-125.

[2]Lau C W,Heymen S,Alabaz O,et al.Prognostic Significance of Rectocele,Intussusception.and Abnormal Perineal Descent in Biofeedback Treatment for Constipated Patients with Paradoxical Puborectalis Contraction[J].Dis Colon Rectum,2000,43(4)：478-482.

[3]Drossman D A.The Functional Gastrointestinal Disorders and the RomeⅢProcess[J].Gastroenterology,2006,130(5)：1377-1390.

[4]許衛(wèi)華,王 奇,梁偉雄.問卷或量表在病人依從性測(cè)量中的應(yīng)用[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2007,1（4）：403-405.

[5]葉詠梅,林 征,林 琳,等.功能性便秘病人采用生物反饋治療的依從性與社會(huì)支持的評(píng)價(jià)研究[J].護(hù)理研究,2009,23（6）：1465-1467.

[6]林海英.老年病人用藥依從性的研究進(jìn)展[J].家庭護(hù)士,2006,4（9B）:55-56.

[7]宋玉磊,林 征,林 琳,等.生物反饋治療聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)功能性便秘患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2012,47（6）：485-487.

[8]宋玉磊,林 征,林 琳,等.生物反饋治療功能性便秘的遠(yuǎn)期療效及影響因素分析[J].中華消化雜志,2013,33（1）：42-46.

[9]牛 婧.生物反饋療法對(duì)成人功能性排便障礙的癥狀及心理狀態(tài)的影響[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2010:10.