動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折48例體會

葉生余

(新沂市鐵路醫(yī)院 骨科，江蘇 新沂 221400)

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折，多見于老年人。隨著人均壽命的延長和社會的老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年呈上升趨勢。此類骨折易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，并發(fā)癥多，保守治療須長期臥床且護(hù)理困難，病死率高，因此其治療方法的選擇受到了越來越多的關(guān)注。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)可以有效地固定股骨粗隆間骨折，有利于患者早期功能鍛煉。我院自2008年10月至2012年10月行DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折48例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2008年10月至2012年10月，采用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折48例，其中男18例，女30例；年齡45～84歲，平均(55±12.2)歲。根據(jù)Evans-Jensen分型，均為不穩(wěn)定骨折，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例。合并內(nèi)科疾病25例，Ⅱ型糖尿病6例，高血壓病15例，冠心病3例，慢性肺氣腫5例，合并兩種疾病者4例。

1.2 手術(shù)方法

患者通常采用硬膜外麻醉，對于老齡或者合并其它臟器疾病者采用全身麻醉。患者置于骨折復(fù)位床，取仰臥位，臀下沙袋墊高，雙足固定于骨折床的足托上，健側(cè)肢體呈外展位，以利于C臂機(jī)獲取患髖正側(cè)位像。將患肢于長軸位牽引，根據(jù)骨折類型進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，消毒鋪單，手術(shù)采取股骨粗隆部外側(cè)直切口，顯露股骨大粗隆下及股骨干上端，直視下進(jìn)一步復(fù)位，復(fù)位后在股骨大粗隆下2.0～3.0 cm處經(jīng)固定角度導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，行C臂機(jī)透視，檢查骨折復(fù)位情況和導(dǎo)針在股骨頭頸內(nèi)的位置，并進(jìn)行調(diào)整。正位將導(dǎo)針置于股骨頭下1.0 cm，經(jīng)過張力帶和壓力帶交界處，側(cè)位位于股骨頸長軸。確定導(dǎo)針的位置和深度都滿意后，測量導(dǎo)針外露部分，以選擇長度合適的頭釘。調(diào)節(jié)組合鉸刀，套在導(dǎo)針上慢慢鉆入，其深度與頭釘長度一致。退出組合鉸刀，用絲錐攻絲后將頭釘擰入，頭釘?shù)穆菁y應(yīng)全部穿過骨折線，將鋼板螺釘擰緊，再次透視檢查，滿意后沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合術(shù)區(qū)切口。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，同時予以鎮(zhèn)痛藥，輸液維持水電平衡并補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后24～48 h拔除引流管，拔管后囑患者行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，1周后可臥床抬腿鍛煉，4周后可扶拐下地活動。3個月后行X線檢查證實(shí)有連續(xù)性骨痂形成后可完全負(fù)重活動。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

臨床恢復(fù)結(jié)果根據(jù)莫氏優(yōu)良中差進(jìn)行評估[1]，優(yōu)：患者完全恢復(fù)生活自理能力，髖關(guān)節(jié)活動正常無疼痛；良：髖關(guān)節(jié)輕微疼痛，髖關(guān)節(jié)活動度超過正常80%，不影響生活；中：髖關(guān)節(jié)中度疼痛，活動受限，影響工作生活;差：髖關(guān)節(jié)重度疼痛，活動嚴(yán)重受限，內(nèi)固定失敗。

1.5 結(jié)果

手術(shù)時間1～2 h，平均1.3 h。48例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。其中優(yōu)26例(54.2%)，良16例(33.3%)，中5例(10.4%)，差1例(2%)，優(yōu)良率87.5%。

2 討 論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，傳統(tǒng)的牽引治療容易造成患者的髖內(nèi)翻、下肢靜脈栓塞、墜積性肺炎以及感染等并發(fā)癥，使患者的骨折愈合延緩，增加了臥床時間。多數(shù)老年患者合并有內(nèi)科疾病，如心功能不全、腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病等，這些疾病限制了患者的活動，使得骨廢用性強(qiáng)度降低，骨質(zhì)疏松加劇。老年患者傷后長時間臥床的并發(fā)癥危及患者的生命，通過手術(shù)置入內(nèi)固定治療可以大大縮短患者臥床時間，減少并發(fā)癥，其中DHS是股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的有效方法之一[2]。

DHS通過了股骨矩3個堅(jiān)固的部分，有效加壓了骨折線，在保證頸干角的同時，具有靜力和動力雙重加壓功能，促進(jìn)骨折愈合[3]。DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折成功率高，患者可早期下床活動，是目前治療此類骨折理想的內(nèi)固定方式[4]。DHS固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，分擔(dān)張力，套筒鋼板剛性連接固定于股骨上端，可以有效防止髖內(nèi)翻，促進(jìn)患者早期功能鍛煉。

術(shù)前，在牽引床上牽引患者進(jìn)行骨折復(fù)位，力爭使患者達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)中，切開皮膚鈍性分離大轉(zhuǎn)子外側(cè)肌肉，顯露大轉(zhuǎn)子緣，打入拉力螺釘。為保證打入拉力螺釘上方有足夠骨質(zhì)防止拉力螺釘切割造成手術(shù)失敗，拉力螺釘應(yīng)該穿過股骨頸中心或偏下方。在X線片上，導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中心偏下，側(cè)位片位于股骨頸中心，以免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。若拉力螺釘打入股骨頭外上象限，在骨質(zhì)疏松患者很容易造成股骨頭外上方崩裂。拉力螺釘?shù)纳疃纫跃喙晒穷^0.5～1.0 cm為宜，這樣拉力螺釘可以有效把持股骨頭Word三角內(nèi)的骨松質(zhì)。此外，進(jìn)針點(diǎn)可以選在大轉(zhuǎn)子下偏后方，保持15～20°前傾打入，或者內(nèi)旋患肢，以保證正常的前傾角。老年患者或骨質(zhì)疏松患者不需攻絲，以免造成不必要的骨質(zhì)破壞，而對于年輕患者或骨質(zhì)硬化患者，應(yīng)進(jìn)行攻絲，以免股骨頭骨折塊因擰入螺釘扭力過大而發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。

對于內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨折，有學(xué)者認(rèn)為由于失去小粗隆支撐，DHS固定易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮，螺紋釘切割股骨頭，需要予以固定[5],我們認(rèn)為不必固定，因?yàn)閮?nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子位置較深，內(nèi)固定完成后，其內(nèi)結(jié)構(gòu)以得到重建，即使小轉(zhuǎn)子游離，亦不影響骨折愈合的穩(wěn)定性。但是此類患者需延遲功能鍛煉和負(fù)重，以保證骨折端愈合，防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，這類患者多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，DHS在固定時破壞部分骨質(zhì)，且疏松的骨松質(zhì)對內(nèi)固定的把持能力下降，造成內(nèi)固定術(shù)失敗，甚至二次骨折。因此，聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療能夠促進(jìn)骨小梁的形成，提高骨的生物力學(xué)強(qiáng)度，降低骨折再發(fā)風(fēng)險。同時，術(shù)前術(shù)后應(yīng)予以抗生素預(yù)防治療，以降低手術(shù)感染風(fēng)險，但應(yīng)注意遲發(fā)型感染風(fēng)險。

在治療老年股骨粗隆間骨折時應(yīng)具體考慮患者身體狀況及骨折類型，合理選擇手術(shù)方式。目前，針對股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的內(nèi)固定選擇有較多研究，尤其是髓內(nèi)和髓外固定系統(tǒng)的選擇仍存在較多爭議。我們認(rèn)為，對于A1型骨折(AO分型)，DHS作為動力髖螺釘?shù)拇?，仍是治療較佳的選擇。隨著目前股骨粗隆間骨折治療方法的不斷改進(jìn)，尤其是髓內(nèi)釘?shù)刃录夹g(shù)逐步廣泛的應(yīng)用，股骨粗隆間骨折治療方法的選擇將值得進(jìn)一步探討。

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