不典型川崎病延誤診治致冠脈瘤2例

張紅燕，丁敏，項(xiàng)榮

(西藏民族學(xué)院 附屬醫(yī)院，西藏 拉薩 710000)

例1：患兒5個(gè)月，以“發(fā)熱、吐沫1 d”代訴于2011-11-12在我院住院12 d，診斷“肺炎”。 家屬訴曾有指端紅、硬腫，無膜狀脫皮。X線胸片：示支氣管炎。血常規(guī)白細(xì)胞升高，MP-IgM+?？股刂委熀笤话l(fā)熱，無咳嗽、吐沫。因4 d前又發(fā)熱，到西安兒童醫(yī)院就診，門診以“間斷發(fā)熱13 d”收住院，入院查體無皮疹，無指端紅、硬腫，肛周無發(fā)紅、脫皮。雙眼結(jié)膜無充血，無口唇潮紅，無楊梅舌。血常規(guī)：WBC 14×109L-1,N 0.528,RBC 4.0×1012L-1,HGB 108 g·L-1,PLT 375×109L-1,血沉80，CRP 17.4 mg·L-1，肝功AST 50 U·L-1、ALT 47 U·L-1。心臟彩超：右冠脈巨大瘤，左冠脈瘤形成，少量心包積液，房間隔缺損中央型1.5 mm,卵圓孔未閉1.3 mm。診斷為“川崎病并冠脈巨大瘤”，給予靜注丙種球蛋白,口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫住院治療18 d。復(fù)查心臟彩超：變化不明顯。肝功、血沉、CRP正常，PLT 410×109L-1。出院后每周復(fù)查血常規(guī)，一直口服“阿司匹林30 mg、雙嘧達(dá)莫12.5 mg，每日3次”，未按要求復(fù)查。2012-1-4復(fù)查心臟彩超：右冠脈巨大瘤，RCA/AO為0.69(9.0/13)，左冠脈瘤形成LCA/AO為0.33(4.3/13)，左前降支內(nèi)徑擴(kuò)張LAD/AO為0.26(3.4/13)(RCA/AO、LCA/AO>0.33確診，>0.16可疑;3 mm

例2：患兒，5個(gè)月，以“間斷發(fā)熱咳嗽8 d”代訴于2011-5-12入院。體格檢查：T 37.1 ℃，手足無硬性水腫和掌跖紅斑，肛周無發(fā)紅、脫皮。球結(jié)膜充血，口唇潮紅，無皸裂、楊梅舌，無咽部彌漫性充血。肺部聽診呼吸音粗糙，未聞及干性啰音及粗濕啰音。X線胸片：示支氣管炎。血常規(guī)：WBC 15.0×109L-1,L 0.436,N 0.428,RBC 3.63×1012L-1,HGB 95 g·L-1,PLT 697×109L-1。入院診斷：(1) 急性支氣管炎;(2) 川崎病？給予:(1) 抗感染?；純翰〕梯^長，血常規(guī)WBC數(shù)較高，考慮細(xì)菌感染，在外院用頭孢甲肟、頭孢曲松鈉共6 d，做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)明確抗感染用藥，另外患兒用抗生素6 d無效，川崎病不能排除，查心臟彩超明確診斷。(2) 化痰止咳。給予氨溴索等治療。在我院住院，第4天咳嗽不多。喉中有痰，無流涕，無氣喘。發(fā)熱(第3天不發(fā)熱)，最高體溫38.8 ℃，給予布洛芬混懸液2.5 ml口服后熱退。食欲可，大小便正常。查體：T 37.2 ℃，球結(jié)膜充血減輕，咽部不充血，肺部聽診呼吸音粗糙，未聞及干性啰音，可聞及粗濕性啰音。心界不大，心率120次·min-1，律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無異常?；純杭覍傥赐庑行呐K彩超檢查，要求到上一級(jí)醫(yī)院就診。隨后在西安兒童醫(yī)院查心臟彩超示冠狀動(dòng)脈瘤形成。確診川崎病，并住院治療。給予靜注丙種球蛋白,口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫住院治療。出院診斷：(1) 急性支氣管炎;(2) 川崎病。

討論川崎病是一種急性的血管炎癥候群，是兒童時(shí)期主要累及小型動(dòng)脈的急性全身非特異性血管炎,可能與感染(肺炎支原體、立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、反轉(zhuǎn)錄病毒等)、遺傳易感及細(xì)菌超抗原有關(guān)[1]。其具體病因不明，目前認(rèn)為本病為易感者感染病原后觸發(fā)的免疫介導(dǎo)的全身性血管炎,1967年由日本川崎富首先報(bào)道，曾稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。該病常并發(fā)冠狀動(dòng)脈異常，15%～20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌梗死和猝死[2],已成為兒童后天性心臟病的主要原因之一,且與青年人的冠心病動(dòng)脈硬化、心肌纖維化有相關(guān)性而日益受到重視[3]。世界各國均有發(fā)生川崎病，以亞藉人發(fā)病率為高,呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病，發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80%在5歲以下，男∶女為1.5∶1。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱5 d以上,四肢軀干皮疹、接種卡介苗處紅斑、潰瘍、皰疹，肛周發(fā)紅、脫皮，球結(jié)膜充血、口唇潮紅，皸裂、楊梅舌，咽部彌漫性充血。急性期手足硬性水腫，掌跖有紅斑，恢復(fù)期甲床皮膚移行處有膜樣脫皮及頸淋巴結(jié)腫大[4]。常并發(fā)心臟炎和冠狀動(dòng)脈損害等。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，輕度貧血，血小板第2～3周升高。血沉增快，CRP、血清轉(zhuǎn)氨酶、血漿黏度和血漿纖維蛋白原升高。心電圖早期有竇性心動(dòng)過速、非特異性ST-T改變;心包炎者可有ST抬高低電壓。因可合并間質(zhì)性肺炎胸片表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊或有片狀陰影，心影擴(kuò)大。故易誤診為肺炎支原體肺炎。心臟彩超有心包積液、左室內(nèi)徑增大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流。

典型川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)是下列6項(xiàng)指標(biāo)中符合5項(xiàng)及以上：(1) 發(fā)熱持續(xù)5 d以上；(2) 雙眼球結(jié)膜充血；(3) 口唇潮紅、皸裂，口咽部黏膜彌漫性充血，楊梅舌；(4) 急性期手足硬性水腫，掌跖有紅斑，恢復(fù)期甲床皮膚移行處有膜樣脫皮；(5) 皮疹，多形性紅斑，肛周發(fā)紅、脫皮；(6) 非化膿性淋巴結(jié)腫大。若僅有4項(xiàng)，但病程中心臟超聲證明并發(fā)冠脈擴(kuò)張(冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>3 mm)者，也可診斷[5]。

治療：(1) 給予靜注丙種球蛋白1～2 g·kg-1，迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生,可重復(fù)使用1～2次。靜注丙種球蛋白患兒9個(gè)月內(nèi)不宜接種麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗。(2) 同時(shí)應(yīng)用阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1,熱退后漸減量至3～5 mg·kg-1·d-1，維持3～6周。雙嘧達(dá)莫3～5 mg·kg-1·d-1。(3) 靜注丙種球蛋白無效可考慮使用糖皮質(zhì)激素。因其可促進(jìn)血栓形成，易發(fā)生冠脈瘤形成和影響冠脈病變修復(fù)，不宜單獨(dú)使用，應(yīng)與阿司匹林、雙嘧達(dá)莫合并使用，劑量每日2 mg·kg-1，持續(xù)2～4周。

預(yù)后：自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率1%～2%。定期隨訪，形成冠脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。大冠脈瘤不會(huì)完全消失，常致血栓形成及管腔狹窄，須長期密切跟蹤隨訪。

不典型川崎病是指臨床指標(biāo)尚未達(dá)到川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。文獻(xiàn)報(bào)道不典型川崎病為川崎病10%～20%，且近年來有增多的趨勢，給川崎病的早期診斷及治療帶來困難，延誤診治是心血管受累的主要原因之一[6]。不典型川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)是除發(fā)熱外，具備川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)第2～6項(xiàng)中不足4項(xiàng)者，根據(jù)血清學(xué)檢查及血培養(yǎng)等結(jié)果排除其他發(fā)熱性疾病，再結(jié)合超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈的檢測結(jié)果可考慮診斷[7]。本組2例均符合不典型川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，與典型川崎病相比，其臨床特點(diǎn)如下：(1) 發(fā)病年齡嬰兒多見，本組不典型川崎病患兒發(fā)病年齡較典型川崎病小，均為5個(gè)月小嬰兒，而典型川崎病發(fā)病年齡幼兒多見，平均為29個(gè)月(2歲5月)。(2) 因癥狀不典型，未達(dá)到典型川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少有4項(xiàng)指標(biāo))，均不足4項(xiàng)，造成延誤診斷。2例發(fā)熱均非持續(xù)性而為間斷發(fā)熱，抗生素治療期間有幾天不發(fā)熱。例1僅有間斷發(fā)熱、指端紅、硬腫。例2僅有間斷發(fā)熱、球結(jié)膜充血、口唇潮紅。例1曾查MP-IgM+,故僅按肺炎支原體感染治療造成延誤川崎病診治。2例均因心臟彩超示有冠脈瘤形成而確診。其病情演變與典型川崎病相比易形成冠脈瘤[8]。與典型川崎病相比因不易確診故行有效治療較晚，從而錯(cuò)過治療最佳時(shí)機(jī)(靜注丙種球蛋白宜于發(fā)病早期10 d內(nèi)應(yīng)用)。其預(yù)后與典型川崎病相比因有效治療較晚，故易形成冠狀動(dòng)脈瘤，其中1例為冠狀動(dòng)脈巨大瘤,須長期密切跟蹤隨訪。

總之，不典型川崎病由于臨床癥狀不典型，易致漏診、誤診，確診時(shí)間較久，有效治療較晚，冠狀動(dòng)脈損害加重，冠狀動(dòng)脈瘤易形成，最終致血栓形成及管腔狹窄，故早期診斷非常重要。早期診斷首先對(duì)疑似不典型川崎病嬰兒，特別是年齡小于6個(gè)月小嬰兒，發(fā)熱超過5 d以上，且出現(xiàn)診斷指標(biāo)中1～2項(xiàng)者，應(yīng)結(jié)合以下輔助檢查：血小板進(jìn)行性升高，血沉增快>40 mm·h-1，CRP升高>30 mg·L-1[9](特別是CRP是一種炎性蛋白，反映疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸。CRP特別高的不典型川崎病患兒，其冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率也升高[10])。另外因?yàn)榇ㄆ椴〔∨c肺炎支原體感染有關(guān)，故對(duì)于持續(xù)發(fā)熱小嬰兒，查MP-IgM+，也應(yīng)考慮到不典型川崎病可能。應(yīng)盡早進(jìn)行心臟超聲檢查，如心臟超聲出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張、冠脈瘤,可及時(shí)確診，盡早治療，減少冠狀動(dòng)脈損害，防止冠脈瘤形成，是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

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