軍隊醫(yī)院合理用藥的信息化平臺構建

徐貴麗，賀 娟，劉文杰，邵維莉，龔媛媛，楊平雄，于 訪，高文芳，石 驥

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院，昆明 650032)

隨著我國新醫(yī)改政策的逐步推進，“看病難、看病貴”的難題在一定程度上有所緩解。但醫(yī)保費用收支不平衡，患者醫(yī)藥費用負擔較重現(xiàn)象依然存在［1－2］。衛(wèi)生部和各級衛(wèi)生主管部門不斷加強對醫(yī)療機構合理用藥的指導監(jiān)督工作［3－4］。

醫(yī)院在嚴格落實合理用藥工作同時，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)(簡稱HIS系統(tǒng))，利用信息技術設計開發(fā)“合理用藥自動篩查在線點評系統(tǒng)”(簡稱“篩查點評系統(tǒng)”)。本文重點介紹該系統(tǒng)的建設與功能，探討信息化技術在合理用藥工作中的促進與發(fā)展作用。

1 合理用藥篩查點評系統(tǒng)的設計

篩查點評系統(tǒng)采用B/S架構，以訪問Web數(shù)據(jù)庫為中心，HTTP為傳輸協(xié)議?？蛻舳送ㄟ^瀏覽器訪問Web服務器和與其相連的后臺數(shù)據(jù)庫。主要優(yōu)點是優(yōu)化網(wǎng)絡利用率，減少網(wǎng)絡流量。

篩查點評系統(tǒng)在設計開發(fā)過程中，提煉多年合理用藥點評工作的經(jīng)驗，并提出針對性點評篩查需求。系統(tǒng)框架設計(圖1)。

2 系統(tǒng)功能

2．1 自動篩查統(tǒng)計功能

2．1．1 處方篩查 可按照大金額、反復開藥等方式進行，篩查出處方日期、內(nèi)容和編號。已發(fā)生處方進行，保證篩查的真實有效性。

圖1 合理用藥篩查點評系統(tǒng)框架

2．1．2 住院病例篩查 主要以金額(總金額/日均金額)、藥占比(總藥占比靠前/超標靠前)病例進行篩查;同時，可對指定藥品進行療程、劑量和溶媒使用不當?shù)南薅êY查;肝腎功能異常病例篩查主要按照患者入院前與住院期間肝腎功能差異程度和異常程度(具有臨床意義)進行判定，篩查出滿足條件的病例。

2．1．3 抗菌藥物篩查 抗菌藥物篩查包括Ⅰ類切口篩查，統(tǒng)計Ⅰ類切口預防使用率，并初步篩查出Ⅰ類切口不應使用抗菌藥物病例。同時，也可進行Ⅱ、Ⅲ類切口篩查?？咕幬镏付椖亢Y查，根據(jù)國家抗菌藥物使用級別的病原學送檢率要求，進行未達標病例篩查?？蛇M行抗菌藥物同時聯(lián)合使用篩查，將聯(lián)合用藥過多病例作為重點病例進行人工點評，判斷其用藥合理性。

2．1．4 指定項目篩查 可實現(xiàn)同類藥品聯(lián)合使用、超劑量用藥、溶媒使用不當、存在禁忌癥等病例的篩查功能。設計的聯(lián)合篩查功能，是基于上述的篩查功能基礎上，進行人工的自由組合，以提高篩查針對性。

2．1．5 其余統(tǒng)計項目 系統(tǒng)可分別進行門診處方和住院病例的排名式篩查。對于科室每床每日西藥費用、國家基本藥物使用情況等，系統(tǒng)可進行自動計算統(tǒng)計。

2．2 病例在線點評功能

2．2．1 病例查閱 病例查閱內(nèi)容包括病程記錄、診斷、檢查、檢驗、藥品使用等。其中，在病例費用統(tǒng)計方面，系統(tǒng)可將病例各種住院費用進行金額和比例核算，并采用餅圖直觀表現(xiàn)。

2．2．2 在線點評 點評藥師/醫(yī)師可在“用藥合理性分析”對話框中進行病歷點評，若涉及使用藥品，可對藥品進行雙擊，系統(tǒng)將自動粘貼該藥品名稱、具體使用時間和用藥區(qū)間至對話框中。結論處設置合理/不合理選項，其中，不合理內(nèi)容已達25項，可根據(jù)實際需求自由增/減項目。點評藥師/醫(yī)師最后，將不合理病例判定為“一般錯誤/嚴重錯誤”并保存。

2．2．3 點評結果復核與統(tǒng)計 系統(tǒng)人性化設計點評復核項目，將藥師復核意見與涉及醫(yī)師溝通意見分別保存后，進行最終合理性判定。

點評結果可采用分類統(tǒng)計模式，包括各科室點評結果統(tǒng)計、藥師點評工作量統(tǒng)計、醫(yī)師不合理量排序統(tǒng)計等。

3 討論

3．1 系統(tǒng)特點與優(yōu)勢

3．1．1 合理用藥點評信息系統(tǒng)專項化 醫(yī)院用藥信息化系統(tǒng)包括藥品的基本信息管理和用藥監(jiān)控系統(tǒng)，以及行政干預、統(tǒng)計分析系統(tǒng)［5］。其中，在合理用藥管控信息化系統(tǒng)方面，我國主要以前兩者軟件開發(fā)居多，更側重于藥品信息查詢，藥物相互作用、配伍禁忌監(jiān)測等方面［6－7］，而在信息化篩選和點評方面，相關軟件開發(fā)欠缺。醫(yī)院依托HIS系統(tǒng)，在此基礎上自主研發(fā)的篩查點評系統(tǒng)，更強化合理用藥點評的專項性，為該領域的軟件開發(fā)起到先導作用。

3．1．2 自動篩查管控實時化高效化公開化 數(shù)字化醫(yī)院建設的特點之一就是利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)精細化管理，實時、高效、公開是精細化管理的突出特點。醫(yī)院在精細化管理的轉型中更加強調信息化的重要性，篩查點評系統(tǒng)就是在這一階段的主要產(chǎn)物之一。其監(jiān)控的實時性、篩選點評的高效性，以及在全院范圍內(nèi)可自主調取數(shù)據(jù)、查看點評結果的公開性，為醫(yī)院提高合理用藥水平起到了積極促進作用。

3．1．3 篩查功能與臨床合理用藥需求銜接緊密 首先，系統(tǒng)以國家衛(wèi)生部文件如“合理用藥監(jiān)測”、“抗菌藥物專項整治”等重大專項活動為主導，將量化指標融入篩查功能中，并以滿足條件的具體病例形式展現(xiàn)，直接增進了落實制度的高效性;同時顯著提高點評效率，如標本送檢不達標病歷篩查、Ⅰ類切口抗菌藥物使用病歷篩查、Ⅰ類切口聯(lián)合用藥病歷篩查等。其次，以醫(yī)院合理用藥點評工作經(jīng)驗為參考，選擇并量化不合理用藥主導因素指標，選擇出如藥占比超標、日均用藥金額靠前、過度使用用量異常增長藥品等30余項篩查功能，較大程度滿足合理用藥促進項目的要求。

3．1．4 在線點評功能人性化、合理化 合理用藥工作因具有臨床醫(yī)學特征，在藥物治療臨床思維和專業(yè)治療指南詮釋方面，點評藥師與醫(yī)師之間、點評藥師內(nèi)部常具有學術差異的雙向性［8］。因此，系統(tǒng)對點評藥師與醫(yī)師之間增加意見溝通項目，對點評藥師之間增加交叉復核項目。最終對于仍存在爭議的病例/處方，采取全院級會議并投票決定其合理性，確保合理用藥工作的人性化、合理化。

3．2 需拓展及完善的功能

3．2．1 完善藥品查詢數(shù)據(jù)信息 該系統(tǒng)在數(shù)據(jù)信息查詢方面有較大的改善空間，如增加藥品使用相關的醫(yī)學和檢驗等學科信息，如“藥品說明書”、“臨床用藥信息參考”、“臨床指南”、“化驗單查詢”、“醫(yī)藥學常用計算工具”等，電子書籍包括《中華人民共和國藥典》。在精細化發(fā)展空間中，可增加特殊人群如嬰幼兒、老年患者、肝腎功能不全患者的個體化給藥方案設計;以及增加特殊藥品如治療窗窄、毒性較大的藥物品種用藥劑量設定，如萬古霉素、地高辛等。

3．2．2 拓展統(tǒng)計功能 增加數(shù)據(jù)分析 自動篩查系統(tǒng)目前可將醫(yī)院多項數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計，在此基礎上，可不斷增加數(shù)據(jù)分析功能。首先，如對用藥品種、用藥金額、藥占比等分別進行科室/醫(yī)師的回顧性分析統(tǒng)計，建立分析模塊，有利于為醫(yī)院管理機構制定藥品相關決策提供依據(jù)。其次，將不合理審查結果數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計，如用藥品種、科室比例、醫(yī)師不合理用藥次數(shù)比例等，采用折線圖公示或累加懲處等方式加以控制，則有利于全院的臨床用藥管理。

3．2．3 開發(fā)預警模塊 增加用藥前提醒功能 合理用藥工作的核心不應只從監(jiān)管抓起，同時采用信息化預警系統(tǒng)對醫(yī)師用藥給予提醒，可以在更大程度上為醫(yī)師所接受。在醫(yī)院多年的合理用藥點評中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師由于繁忙的工作，常常忽略某些藥物的使用限定要求，是造成不合理用藥的主要原因之一。拓展用藥前提醒功能，可在較大程度上有效減少這一現(xiàn)象的發(fā)生，同時，也是未來合理用藥信息化發(fā)展的主要方向。

4 結語

在行政管理部門有力干預指導下，通過積極利用并自主研發(fā)合理用藥篩查點評系統(tǒng)，顯著提高全院合理用藥及醫(yī)療水平的同時，有效實現(xiàn)由行政管理干預向技術干預的轉化。

通過篩查點評系統(tǒng)的開發(fā)與應用，在實現(xiàn)合理用藥信息化的同時，不僅較大程度上簡化點評藥師的工作量，提高點評的全面性與公平、公正性，也在較大程度上強化了全院醫(yī)務工作者的合理用藥意識，成為合理用藥工作中不可或缺的促進手段。該系統(tǒng)存在一些不足之處，在功能開發(fā)中，仍將以緊密圍繞臨床用藥為導向，不斷完善。

［1］ 申團結，黃泰康．醫(yī)改進程中醫(yī)保付費制度改革的重要性思考［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(6):8 －10．

［2］ 王志強．我國醫(yī)療體制改革的問題與對策研究［D］．華中師范大學碩士學位論文－當前我國醫(yī)療體制改革所遇的新難題，2011:8－12．

［3］ 衛(wèi)生部，國家中藥管理局．醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］24號，2002．

［4］ 衛(wèi)生部．處方點評管理規(guī)范［S］．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號，2010．

［5］ 龐 濤．多角度深層次完善合理用藥管理［J］．e－Healthcare，2013(6):32－34．

［6］ 陳 偉，徐柳新，韓紀念．建設醫(yī)院藥學信息子系統(tǒng)保障藥品使用安全［J］．中國藥物警戒，2011，8(9):528 －531．

［7］ 趙志剛，杜紹禮．利用合理用藥軟件對臨床住院患者用藥醫(yī)囑的監(jiān)測分析［J］．河北北方學院學報，2011，27(4):103 －104．

［8］ 董友軍，董亞麗．對影響合理用藥評價標準有效性的問題探討［J］．華西醫(yī)學，2010(1):171 －173．