加強臨床用血管理的措施及成效

皇甫明放，皇甫娜，李亞琦，王占齊

(1．解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，北京 100048;2．新華醫(yī)院，上海 200092;3．第二軍醫(yī)大學(xué)，上海200433)

輸血作為一種臨床搶救和治療疾病無法替代的手段，迄今為止已有百年歷史。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年的獻血量約為9 200萬單位，其中近50%的血液是在僅占世界人口15%的高收入國家中采集的［1］。雖然無償獻血工作在我國開展了近15年，獻血人群不斷增加，但比例仍舊較低，國內(nèi)一些地方的臨床用血仍不能實現(xiàn)100%自愿無償。醫(yī)院作為首都地區(qū)一家大型綜合性醫(yī)院，病源量較多且相對固定，尤其是醫(yī)院以燒創(chuàng)傷等危重外科疾病的治療為特色，臨床工作中需要更多的血源保障。為更好地服務(wù)臨床，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院積極探索，形成了一套行之有效的臨床用血管理辦法。

1 關(guān)于加強臨床用血管理的具體舉措

1．1 嚴格掌握輸血適應(yīng)癥 為了規(guī)范、指導(dǎo)臨床各科室科學(xué)、合理用血，避免浪費，杜絕不必要的輸血，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《中華人民共和國獻血法》等法律法規(guī)，制定了醫(yī)院輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，要求醫(yī)師嚴格把握輸血適應(yīng)癥，掌握輸血指證，做到能不輸者堅決不輸，能少輸者堅決不多輸，能輸成分血不輸全血。同時，臨床醫(yī)師申請血液必須經(jīng)所在科室主任、醫(yī)務(wù)部、輸血科主任三級審核，若發(fā)現(xiàn)不合理用血現(xiàn)象，及時終止，確保臨床輸血的合理性、必要性［2］。

1．2 積極倡導(dǎo)輸血科會診制度 會診是一項重要的醫(yī)療核心制度，是在涉及多學(xué)科疑難、危重傷病員診治過程中常采用的措施。會診是多學(xué)科協(xié)作的橋梁，會診質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)前，會診在醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣泛，醫(yī)院也積極適應(yīng)潮流，創(chuàng)新工作模式，將“臨床藥師”的工作制度引入到臨床輸血管理工作，即要求輸血科醫(yī)師下科室了解用血情況、指導(dǎo)科室輸血管理工作，且要求科室的重大手術(shù)、疑難危重患者的救治要有輸血科醫(yī)師的會診，必要時邀請輸血科主任會診［3］。

1．3 積極開展自體儲血新技術(shù) 自體儲血技術(shù)是一項較新的技術(shù)，主要是針對擇期手術(shù)的患者在手術(shù)前，根據(jù)患者的身體狀況，將患者自己的血液提前抽出儲存，待手術(shù)時將提前儲存的血液再回輸給自己，這樣既有利于身體的恢復(fù)，又可以保障臨床用血的安全，同時也降低甚至擺脫了對異體血源的依賴，降低輸血成本。醫(yī)院輸血科自主研發(fā)了一套自體儲血的血液處理系統(tǒng)，并完善利用該系統(tǒng)處理血液的方法。利用該系統(tǒng)既可以采集患者的全血也可以采集成分血，該系統(tǒng)及相關(guān)技術(shù)申請了發(fā)明專利，同時被《走進科學(xué)》欄目作為一項創(chuàng)新技術(shù)進行了報道。

1．4 積極開展術(shù)中自體血回輸 術(shù)中自體血回輸是一項十分成熟的技術(shù)，是采用器械吸引裝置，將患者手術(shù)中流失的血液經(jīng)過收集、抗凝、清洗過濾、濃縮等處理，再將其回輸?shù)交颊弑救梭w內(nèi)的一種輸血方法。術(shù)中自體血回輸是對自體儲血技術(shù)的一個補充，尤其適用于急性、大創(chuàng)傷的患者，如肝脾破裂、宮外孕大出血、各種大手術(shù)的創(chuàng)面出血等。通過術(shù)中自體血回輸可以有效地保證輸血的效果，降低輸異體血所帶來的風(fēng)險［4］。

1．5 實時動態(tài)監(jiān)測患者凝血功能 對外科手術(shù)患者而言，圍手術(shù)期進行凝血功能監(jiān)測非常重要，這既有助于診斷和判斷出血的原因、指導(dǎo)止血措施的實施，同時也有助于評估患者出血的風(fēng)險，做好儲血工作，做到有備無患。醫(yī)院輸血科配置多臺三分類(紅細胞、白細胞和血小板)血球計數(shù)儀，用于臨床患者血凝功能監(jiān)測，將血栓彈力圖結(jié)果與血常規(guī)結(jié)果綜合分析，實現(xiàn)了對創(chuàng)傷、術(shù)中或其他出血患者凝血功能全面、即時動態(tài)監(jiān)測［5］。同時，根據(jù)監(jiān)測情況積極調(diào)配凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等糾正患者凝血功能的必備血液制劑并保證充足庫存，為救治凝血功能紊亂的患者保駕護航，僅2014上半年醫(yī)院輸血科就協(xié)助臨床救治因自身疾病導(dǎo)致嚴重凝血功能障礙的患者17例。

1．6 積極開展輸血評價 輸血評價就是在輸血前后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血液檢測數(shù)據(jù)、適應(yīng)癥和輸血利弊的比較，對患者做出是否進行輸血治療的評估，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)合理用血，指導(dǎo)“人情血”、“安慰血”、“營養(yǎng)血，規(guī)范有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)行為，并動態(tài)監(jiān)測受血患者的輸血療效，早期發(fā)現(xiàn)“輸注無效”，降低輸血免疫等不良反應(yīng)的發(fā)生率，整體提高臨床輸血技術(shù)水平，對于節(jié)約用血是行之有效的措施，同時也有助于減少醫(yī)患糾紛［6］。同時，醫(yī)院返聘多位資深專家對出院病歷，尤其是輸血病歷進行檢查，檢查結(jié)果納入綜合目標考評及全院范圍內(nèi)通報講評，與個人利益及榮譽掛鉤。

1．7 提高患者自身造血能力 在臨床工作中，通過靜脈補鐵的方法提高人體的造血能力是一項成熟的技術(shù)，尤其是治療因缺鐵性疾病導(dǎo)致的貧血具有很好的效果，如靜脈補鐵治療腎性貧血。臨床上統(tǒng)計，鐵元素的攝入及儲備不足，是導(dǎo)致體內(nèi)促紅細胞生成素(EPO)合成不足的主要因素，進而導(dǎo)致貧血。很多患者采用口服鐵劑或使用含鐵量高的食物補鐵，但口服補貼經(jīng)常因吸收差引起胃腸道反應(yīng)，且療程較長、費用較高?；诖?，靜脈補鐵則成為臨床上受追捧的通過補鐵來提高患者自身造血功能的有效方法，通過這一方式可有效降低患者對異體血的依賴性［7］。

1．8 實時血液庫存公示 醫(yī)院在院局域網(wǎng)首頁建立血液庫存公示欄，堅持血液庫存實時公示制度，第一時間為臨床科室提供血液庫存情況，標定血液庫存預(yù)警額度，讓臨床科室醫(yī)師做到心中有數(shù)。同時，輸血科注重加強與臨床科室的溝通，避免和化解潛在的矛盾和糾紛。比如，醫(yī)院輸血科制作了《臨床用血溝通表》和《輸血科臨床服務(wù)調(diào)查表》，分別于每月第一周和每季度第一周下發(fā)至臨床科室，按時收回統(tǒng)計，就其中問題組織全科進行分析討論，并提出整改措施，以此強化每個工作人員的輸血科職業(yè)的高風(fēng)險意識和差錯“零容忍”政策的核心思想。

2 加強臨床用血管理的效果

醫(yī)院積極探索輸血保障新模式，摸索了一套行之有效的管理方法，在門急診量、收容量、手術(shù)量以及臨床用血需求不斷增長的情況下，能夠圓滿完成臨床用血保障任務(wù)，確保臨床工作的順利進行(圖1、2)。

圖1 2008—2013年醫(yī)院臨床用血量與患者收容量比

自2008年以來，醫(yī)院的患者收容量、手術(shù)量以及臨床輸血量逐年增長，但懸浮紅細胞用量、血漿用量及血小板用量的增長率相對而言都較患者收容量、手術(shù)量的增長率低，且增長率呈逐年降低趨勢;從圖1和圖2可以更直觀的看出，醫(yī)院的懸浮紅細胞用量、血漿用量及血小板用量與患者收容量、手術(shù)量相比成逐年降低趨勢。說明通過加強對臨床輸血的管理，減少了不合理輸血的現(xiàn)象，避免血液資源的浪費，更好保障臨床需要，加強臨床輸血管理的措施呈現(xiàn)一定的效果。

圖2 2008—2013年醫(yī)院臨床用血量與手術(shù)量比

3 結(jié)論

醫(yī)院采取系列措施，制定多項規(guī)章制度加強臨床用血工作的管理，定期對醫(yī)院臨床用血工作進行統(tǒng)計分析，查找不足，避免盲目用血，嚴格把握輸血指征及各種血液制品的適應(yīng)證和禁忌證。本文對加強臨床用血管理的具體舉措進行總結(jié)，通過分析2008年以來醫(yī)院的基本醫(yī)療數(shù)據(jù)，各種血液制劑用量的增長率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，相比患者收容量、手術(shù)量的增長而言，臨床用血量相對下降更為明顯。相輔相成的是，臨床用血工作得到較好管理的同時，醫(yī)療質(zhì)量也得到較大的促進與提高。因此，醫(yī)院應(yīng)加強臨床用血管理工作，避免不必要的輸血，注重從血管到血管的每一個環(huán)節(jié)，以確保輸血的科學(xué)、合理、安全。在加大對臨床輸血管理工作的同時，也要注重輸血科基礎(chǔ)設(shè)施及人才建設(shè)，使其走進現(xiàn)代化管理的良性循環(huán)。

［1］ 世界衛(wèi)生組織．關(guān)于輸血的10個事實［J］．首都公共衛(wèi)生，2012，6(3):142 －143．

［2］ 楊寶成，孔令魁，邵超鵬，等．2597份臨床輸血病歷用血適應(yīng)癥符合率調(diào)查分析［J］．中國輸血雜志，2008，21(3):193 －196．

［3］ 孟 曉．加強會診管理提高會診質(zhì)量［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(9):125 －126．

［4］ 陸正荷，吳言悟，董建民，等．自體血回收技術(shù)應(yīng)用于急診失血患者的效果觀察［J］．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24(2):160 －161．

［5］ 詹以安，錢克儉，王聯(lián)群，等．新鮮冰凍血漿與濃縮紅細胞不同比例輸注對失血性休克患者凝血功能的影響［J］．江蘇醫(yī)藥，2012，38(1):66 －68．

［6］ 張曉立．注重輸血評估及用血申請降低不合理輸血比例［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9(23):360－361．

［7］ 李若福，王成燎，劉 豐，等．靜脈補鐵與口服補鐵治療腎性貧血的比較［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(4):37－38．