經(jīng)多裂肌間隙椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病觀察

趙建，劉少，林波，劉麗平

(湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院外六科，湖北 當(dāng)陽 444100)

對于椎間盤源性的腰痛、腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫癥的患者而言，腰椎后路融合術(shù)是最為常用的手術(shù)治療方案[1]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)最早于本世紀(jì)初傳入我國，并在腰椎退行性疾病的治療中取得了良好的療效。但該術(shù)式的入路采用的是后正中入路，手術(shù)過程中需要對椎旁肌肉進(jìn)行長時間的牽拉與剝離，此類操作造成了椎旁肌肉的萎縮及失神經(jīng)改變，故患者術(shù)后發(fā)生頑固性腰背痛的風(fēng)險大大增加[2，3]。隨著臨床醫(yī)師對于術(shù)中肌肉及軟組織保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，有學(xué)者報道了經(jīng)多裂肌間隙行腰椎后外側(cè)融合手術(shù)，認(rèn)為該入路可大大減少對于椎旁肌肉的侵襲性操作[4]。本研究探討分析了經(jīng)多裂肌間隙行椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2011年4月至2012年7月收治的62 例腰椎退行性疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)系統(tǒng)保守治療半年無效；b)臨床癥狀具體表現(xiàn)為下肢放射性疼痛及單側(cè)腰骶部疼痛；c)首次行腰椎手術(shù)；d)不合并心、肝、腎功能不全及肢體殘疾所導(dǎo)致的運動功能障礙；e)患者本人自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會審核通過。按隨機(jī)數(shù)法將所有患者分為實驗組與對照組各31 例，兩組患者一般情況的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況的比較

1.2 方法 對照組接受經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，手術(shù)步驟如下：作后正中切口，將多裂肌由棘突兩側(cè)及椎板骨膜下剝離，將椎旁肌向外側(cè)牽開，充分暴露關(guān)節(jié)突及橫突。采用人字嵴定位法將2枚椎弓根螺釘分別置于發(fā)生滑脫的椎體及其下方椎體的兩側(cè)。將一側(cè)的上下關(guān)節(jié)突用骨刀切除以暴露椎間孔，并將部分椎板由外向內(nèi)切除以達(dá)到減壓的目的。將神經(jīng)根及硬膜囊向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉，并經(jīng)椎間孔將椎間盤髓核與纖維環(huán)切除，將軟骨清除至終板。于對側(cè)重復(fù)上述操作，并使用連接棒提拉復(fù)位。將切下的骨片制成骨粒后分別填充入椎間融合器內(nèi)及椎間隙前1/3，并將椎間融合器置入椎間隙，鎖緊釘棒系統(tǒng)。實驗組接受經(jīng)多裂肌間隙椎間融合術(shù)，手術(shù)步驟如下：作后正中切口，將胸腰筋膜由正中線兩側(cè)2.5 cm處縱行切開，找到多裂肌及最長肌間隙，并在下腰段中線旁3 cm處找到一層薄脂肪后對該間隙進(jìn)行鈍性分離以暴露關(guān)節(jié)突及橫突，其余的手術(shù)步驟與對照組相同。對于Ⅱ、Ⅲ度滑脫的患者，可借助微創(chuàng)擴(kuò)張通道進(jìn)行椎管減壓椎間融合。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量進(jìn)行統(tǒng)計，并于手術(shù)前后采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)對所有患者的疼痛情況及脊柱功能進(jìn)行評估。于術(shù)前及術(shù)后1年通過影像學(xué)檢查對所有患者的滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)進(jìn)行計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究的62 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。典型病例為一41 歲女性患者，因晨起時腰椎部劇痛前來就診，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

2.1 實驗組與對照組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 實驗組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 實驗組與對照組手術(shù)前后VAS、ODI評分及術(shù)后植骨融合情況的比較 實驗組與對照組術(shù)前1 d VAS、ODI評分及術(shù)后半年植骨融合率的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗組術(shù)后3 d、術(shù)后2周的VAS評分及術(shù)后1個月與術(shù)后半年的ODI評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

圖1 術(shù)前MRI片示L4～5椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄、硬膜囊受壓

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示腰椎退行性改變

組 別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)實驗組31154.7±22.6277.5±69.3205.3±64.2對照組31157.9±25.4564.8±98.2587.4±119.3t值0.52413.30915.703P值0.6020.0000.000

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片示L4～5間隙骨性融合，內(nèi)固定位置良好

2.3 實驗組與對照組手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較 實驗組與對照組手術(shù)前及術(shù)后1年滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討 論

隨著人們對腰痛疾病認(rèn)識的不斷提高以及脊柱外科技術(shù)的高速發(fā)展，腰椎融合術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。椎旁肌間隙入路的術(shù)式最早由Watkins于1959年首次報道用于腰椎的后外側(cè)融合術(shù)，手術(shù)過程中術(shù)者采用了分離骶棘肌與腰方肌的方式對關(guān)節(jié)突及橫突進(jìn)行暴露[5]。為獲得更好的手術(shù)暴露，Wiltse于1968年將Watkins的入路改良為經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路以完成腰椎后外側(cè)的融合[6]。經(jīng)過20年的發(fā)展，Wiltse等于1988年又將該入路用于腰椎間盤突出癥患者的髓核摘除術(shù)，且將2條分布在正中線兩旁的切口改良為1條后正中切口。手術(shù)過程中，術(shù)者先由深筋膜表面分離至多裂肌間隙處，這樣的改良方式不僅滿足了患者對于皮膚切口美觀的要求，且一旦患者需要再次手術(shù)，其手術(shù)的難度也會相應(yīng)降低[7，8]。

表3 實驗組與對照組手術(shù)前后VAS、ODI評分及術(shù)后植骨融合情況比較

表4 實驗組與對照組手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較

近年來我國學(xué)者也對這一入路逐漸重視，并將其應(yīng)用于胸腰椎骨折及極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療中。本次研究中，我們將這一入路應(yīng)用于腰椎退行性疾病的椎間融合術(shù)之中，并取得了良好的療效。多裂肌的外側(cè)與最長肌毗鄰，兩肌之間無神經(jīng)及血管交通，其肌間隙由疏松結(jié)締組織相隔形成。多裂肌位于椎旁肌群的最內(nèi)側(cè)，起于骶骨背側(cè)面，經(jīng)腰椎橫突斜向上止于棘突。多裂肌的表層肌束具有方向特異性，深層肌束僅分布在相鄰的兩個椎體之間，而表層肌束與深層肌束分別對脊柱的活動起著定向及旋轉(zhuǎn)控制的作用。解剖研究顯示多裂肌的橫截面積較大，由于其肌小節(jié)的運動恰好處于長度-張力曲線的升支，故其能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的穩(wěn)定力[9]。研究顯示相比于正常人的磁共振圖像，慢性腰痛患者的多裂肌常發(fā)生萎縮，部分病情嚴(yán)重的患者還會合并有多裂肌的纖維化及脂肪沉積[10]。而在腰椎融合術(shù)的手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對照組(P<0.05)，這主要是因為經(jīng)多裂肌間隙入路的術(shù)中出血主要來自截骨后骨面的滲血，而在鈍性分離的過程中極少出血。相比之下，傳統(tǒng)入路術(shù)中需廣泛剝離并牽開椎旁肌，對于血管的損傷較大，故出血較多。實驗組術(shù)后3 d、術(shù)后2周的VAS評分及術(shù)后1個月與術(shù)后半年的ODI評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，這是由于傳統(tǒng)入路術(shù)中需對多裂肌進(jìn)行廣泛的剝離，多裂肌的血供及支配神經(jīng)受到損傷，其在器械的牽拉之下，多裂肌肌內(nèi)壓力的升高使得局部血運發(fā)生中斷，術(shù)后肌肉發(fā)生退行性變及不可逆缺血壞死的風(fēng)險大大增加。而經(jīng)多裂肌間隙入路的術(shù)式對肌肉及軟組織的損傷較小，對于多裂肌的生理功能進(jìn)行了最大程度的保留，故患者術(shù)后的恢復(fù)較快且發(fā)生慢性腰背痛的概率也較低。我們的結(jié)果還顯示實驗組與對照組術(shù)后半年的植骨融合率及術(shù)后1年滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式對滑脫的復(fù)位及椎間隙高度的復(fù)位效果相當(dāng)。但在實際的手術(shù)過程中，由于多裂肌間隙入路的牽開角度較小，故手術(shù)配合的難度相應(yīng)增加，手術(shù)過程中對拉鉤、吸引器等器械的位置和方向要求也較高，故手術(shù)時間并未明顯減少。

綜上所述，經(jīng)多裂肌間隙入路椎體間融合治療腰椎退行性疾病的效果顯著，該入路對于患者的術(shù)中損傷較小，且提高了手術(shù)的療效及患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉中浩，彭國棟，林勇，等.肌間隙入路并傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(6)：503-506.

[2]黎慶初，胡輝林，閆慧博，等.微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙單側(cè)腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)式的探討[J].中華外科雜志，2010，48(17)：1317-1320.

[3]馮豐，戎利民，董健文，等.Wiltse人路擴(kuò)張管下單側(cè)固定與開放下雙側(cè)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出的療效對比[C].廣州：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2011年微創(chuàng)學(xué)組，2011：188.

[4]海涌，趙會，邵楠，等.腰椎融合術(shù)后下腰痛與腰椎矢狀位序列的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(15)：1129-1132.

[5]陳一衡，徐華梓，馮永增，等.小切口單側(cè)固定的經(jīng)椎間孔椎體間融合治療下腰椎退行性疾病中期療效評價[J].中華外科雜志，2010，48(13)：989-993.

[6]劉海鷹，錢亞龍，王波，等.腰椎退行性多節(jié)段滑脫的手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2010，48(1)：26-30.

[7]李方財，陳其昕，陳維善，等.PLF與TLIF治療腰椎退行性側(cè)凸的對照研究[J].中華骨科雜志，2012，32(12)：1121-1126.

[8]王雷，柳超，趙慶華，等.選擇性經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退變性側(cè)凸[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(23)：1841-1844.

[9]Ahmadian A，Verma S，Mundis GM Jr，etal.Minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas interbody fusion for L4～5spondylolisthesis：clinical outcomes.[J].J Neurosurg Spine，2013，19(3)：314-320.

[10]Li FC，Chen QX，Chen WS，etal.Posterolateral lumbar fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar scoliosis.[J].J Clin Neurosci，2013，20(9)：1241-1245.