網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器在四肢內(nèi)固定物取出術(shù)中的應(yīng)用研究

蔡源源，牛文利，夏元，孟明柱，李新慶*

(1.常州市第二人民醫(yī)院整形美容科，江蘇 常州 213004；2.常州市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 常州 213004)

螺釘和鋼絲內(nèi)固定物是四肢骨折后常用的內(nèi)固定材料，在骨折愈合后需要將其取出，但是與鋼板上螺釘不同，單個(gè)的內(nèi)固定物位置和層次無(wú)規(guī)律可循。傳統(tǒng)手術(shù)方式是在C型臂下，逐層切開分離，反復(fù)確定內(nèi)固定物位置，進(jìn)入螺釘所在位置或者鋼絲打結(jié)處，完成取出內(nèi)固定物手術(shù)。而我們利用C型臂和網(wǎng)格狀坐標(biāo)體外定位器在體外對(duì)內(nèi)固定物進(jìn)行體表精確定位后再進(jìn)行手術(shù)取出。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2013年1月行骨折內(nèi)固定取出患者54 例，男32 例，女22 例；年齡18～76 歲；內(nèi)固定時(shí)間6～12個(gè)月24 例，12～24個(gè)月30 例。其中螺釘內(nèi)固定物30 例，鋼絲內(nèi)固定物24 例，移動(dòng)式C型臂系統(tǒng)和網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器(自行研制)。

1.2 定位方法和分組方式 網(wǎng)格狀定位器主要由52根相互交叉的直徑0.5 mm的圓柱形鐵絲編織成正方形網(wǎng)格而形成的。橫軸方向26根鐵絲，每根鐵絲相距1 cm，分別在鐵絲上黏連鉛字A～Z這26個(gè)英文大寫字母；縱軸方向26根鐵絲，每根鐵絲也相距1 cm，在鐵絲上黏連鉛字1～26這26個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字。使用時(shí)，將本定位器貼合于欲取出的內(nèi)固定所在區(qū)域皮膚上，X線垂直于皮膚照射，這樣組成的鐵絲網(wǎng)及其鉛字與體內(nèi)內(nèi)固定都將被顯影在同一張影像上。讀出內(nèi)固定所在的坐標(biāo)點(diǎn)(見圖1～2)，在網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器下的皮膚上予以標(biāo)記筆標(biāo)記。

圖1 C臂機(jī)下網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器定位鋼絲和螺釘?shù)奈恢?/p>

54個(gè)患者隨機(jī)編為三組，分別為在網(wǎng)格定位器下X線定位的X線網(wǎng)格組(n=18)，傳統(tǒng)的使用X線定位的X線無(wú)網(wǎng)格組(n=18)，無(wú)網(wǎng)格定位器也無(wú)X線的無(wú)定位組(n=18)。因?yàn)槊總€(gè)患者的螺釘或鋼絲數(shù)均不同，為了更好評(píng)價(jià)各組指標(biāo)差異，我們將涉及手術(shù)切口的評(píng)價(jià)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量按螺釘數(shù)或者鋼絲數(shù)平均。

1.3 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由一位操作熟練的醫(yī)生主刀完成。手術(shù)術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用臂叢或者連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)所標(biāo)記的螺釘鋼絲所在點(diǎn)，在與皮膚垂直的方向刺入針尖至針尖抵抗處，注射0.1～0.3 mL美蘭，用于標(biāo)記螺釘或鋼絲的深度，并保留針頭進(jìn)行皮內(nèi)定位。手術(shù)刀垂直切開標(biāo)記處皮膚約0.5～1 cm長(zhǎng)，暴露切口，分離皮下組織至美蘭處，同時(shí)根據(jù)針尖的位置進(jìn)行再次定位，找到并取出其下內(nèi)固定物。

圖2根據(jù)網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器指示的位置標(biāo)記出螺釘?shù)奈恢?/p>

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后10～14 d拆線。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均為6個(gè)月?；颊呤中g(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生再骨折、周圍神經(jīng)及大血管損傷、感染等。X線網(wǎng)格組的輻射強(qiáng)度(14±4)mAS和X線無(wú)網(wǎng)格組的輻射強(qiáng)度(70±9)mAS相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。X線網(wǎng)格組的按螺釘數(shù)或者鋼絲數(shù)平均手術(shù)時(shí)間(3.1±0.5) min、切口長(zhǎng)度(0.8±0.2) cm、出血量(3.3±0.6) mL；X線無(wú)網(wǎng)格組手術(shù)時(shí)間(6.4±0.7) min、切口長(zhǎng)度(1.5±0.5) cm、出血量(6.1±1.2) mL；無(wú)定位組手術(shù)時(shí)間(8.5±1.2) min、切口長(zhǎng)度(2.5±0.9) cm、出血量(8.4±1.1) mL，各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 目前體外定位現(xiàn)狀 目前的體外定位方法有CT和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)、X線定位、B超定位、關(guān)節(jié)鏡下定位、模板鋼板定位和定位尺定位等。各個(gè)定位方法各有利弊。CT和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)[1]等先進(jìn)的輔助定位手段可以做到精確定位，但是這些定位手段因設(shè)備代價(jià)昂貴而難以普及。C型臂下定位雖然應(yīng)用廣泛，實(shí)用性強(qiáng)，但是往往需要多次拍攝，輻射量較大并且定位精確度受術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)影響較大。B超定位[2]優(yōu)點(diǎn)是無(wú)放射性污染，實(shí)時(shí)判斷內(nèi)固定位置，缺點(diǎn)是需要專業(yè)人員操作。關(guān)節(jié)鏡下定位[3]取出內(nèi)固定物優(yōu)點(diǎn)是操作精細(xì)，缺點(diǎn)是代價(jià)較高，無(wú)法廣泛開展。徐昕等[4]使用模板鋼板在體外比照定位螺釘所在位置，可以解決一部分鋼板及螺釘?shù)亩ㄎ粏?wèn)題，但是因?yàn)殇摪宓男吞?hào)多樣，需要準(zhǔn)備多種鋼板模板，從而限制了使用。鄧永岱等[5]使用自制的鏤空的直鋼尺可以解決一部分鋼板螺釘處定位問(wèn)題，但是對(duì)于位置不在同一直線上的螺釘和鋼絲等就定位不準(zhǔn)或無(wú)法定位，實(shí)用性不強(qiáng)。

傳統(tǒng)內(nèi)固定取出手術(shù)是先根據(jù)術(shù)前拍片確定內(nèi)固定物位置，自原有手術(shù)切口進(jìn)入，逐層分離，找到內(nèi)固定物。但是，由于受傷后軟組織的腫脹、骨折斷端的錯(cuò)位、切口設(shè)計(jì)的偏差等原因，使得內(nèi)固定物暴露不清，造成患者二次組織損傷大，X線照射劑量高，住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用等增加。因此我們需要使用經(jīng)濟(jì)方便的定位技術(shù)來(lái)減輕手術(shù)對(duì)組織的損傷，減小對(duì)患者的放射劑量，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器的設(shè)計(jì)理念 網(wǎng)格狀定位器應(yīng)用經(jīng)緯坐標(biāo)原理，理論上，網(wǎng)狀定位器網(wǎng)上的任意點(diǎn)都有唯一坐標(biāo)，可以定位任意形狀鋼絲或螺釘?shù)奈恢?，增加定位的精確度。

讀數(shù)方式：網(wǎng)格狀定位器的兩條軸分別用英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)記，讀數(shù)時(shí)可使用坐標(biāo)讀法，即規(guī)定A→Z為縱軸正向，1→26為橫軸正向，再將每格平均分成10小格來(lái)讀出估計(jì)值，讀數(shù)時(shí)縱軸橫軸都要加上約讀的數(shù)，如(A+0.3，1+0.2)。然后使用標(biāo)記筆進(jìn)行體表標(biāo)記。約讀的誤差會(huì)造成最終位置的判斷的偏差，而如果減小兩條軸之間的間距雖然可以減小約讀的偏差卻又有可能引起對(duì)其下內(nèi)固定物的遮擋，所以針對(duì)不同規(guī)格的內(nèi)固定物應(yīng)該使用不同間距的定位器，還需要在這方面繼續(xù)完善實(shí)驗(yàn)。并且，要注意定位器密切貼合定位部位，并且保證X線垂直皮膚進(jìn)行拍攝，最大減小定位誤差。

對(duì)于螺釘或者鋼絲這樣不規(guī)則的內(nèi)固定物，知道它們的深度后更方便尋找位置。所以我們使用注射美蘭的方式來(lái)確定尋找的方向，所要注意的是美蘭的注射量不可過(guò)大，并且注射后盡快手術(shù)，以免擴(kuò)散開反而影響位置的判斷。

網(wǎng)格狀坐標(biāo)定位器是在X線下定位內(nèi)固定物的新型定位器，所以仍舊具有難以避免的X線的輻射污染，同時(shí)也沒有計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航精確和即時(shí)，并且也不能精確判斷內(nèi)固定的深度。但是作為一種輔助定位手段，其具有減輕對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間短、降低輻射污染的優(yōu)點(diǎn)，基層單位可考慮使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ewers R，Schicho K，Undt G，etal.Basic research and 12 years of clinical experience in computer-assisted navigation technology：A review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2005，34(1)：1-8.

[2]冉琳，王姝，彭勤中，等.超聲定位下骨內(nèi)同定物取出術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(9)：88.

[3]楊華清，張衛(wèi)國(guó)，徐昕，等.關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定鋼板取出[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1)：78-79.

[4]徐昕，張衛(wèi)國(guó)，董耘，等.微創(chuàng)模板法內(nèi)固定鋼板取出術(shù)[J].中華骨科雜志，2008，28(3)：244.

[5]鄧永岱，牟宇科，張玉華，等.體外定位器聯(lián)合套筒式組織導(dǎo)向分離器在四肢內(nèi)固定物取出手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)雜志，2009，29(9)：48.