兩種縫合術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的比較研究

鄧振中，羅世東，王新

(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣西 梧州 543002)

急性閉合性跟腱斷裂是常見運動損傷，治療跟腱斷裂的縫合技術(shù)有很多種，主要包括Lindhlom術(shù)、改良Kessler縫合術(shù)、Bunnell縫合術(shù)及腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)，術(shù)后可使患者恢復正常行走功能。不同縫合方法對跟腱愈合及臨床效果有明顯差別，我們對照研究腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)與改良Kessler術(shù)在臨床上修復急性閉合性跟腱斷裂的相關(guān)情況，進一步了解這兩種方法在臨床上治療急性閉合性跟腱斷裂的優(yōu)缺點，為臨床上推廣此兩種方法提供一些可參考的資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2008年1月至2012年6月，收治58 例急性閉合性跟腱斷裂的患者。其中男性41 例，女性17 例；年齡19～63 歲，平均年齡為36.7 歲。右側(cè)24 例，左側(cè)34 例。癥狀及體格查體：主訴傷時跟后劇痛或棍擊感者56 例；局部明顯凹陷57 例，Thompson’s征陽性55 例，提踵試驗陽性54 例。患者從跟腱斷裂至就診時間間隔最短為0.5 h，最長為72 h，平均11.6 h。全部病例術(shù)前均行X線檢查證實無骨折脫位，術(shù)前經(jīng)MRI檢查均證實跟腱斷裂，斷裂部位在跟骨結(jié)節(jié)上方2～6 cm處。跟骨結(jié)節(jié)處撕脫、肌肉肌腱結(jié)合部斷裂及開放性斷裂患者除外。所有病例均由有經(jīng)驗的同一組醫(yī)師急診進行手術(shù)治療。

將58名患者隨機分為A、B兩組，其中A組29 例，男性21 例，女性8 例；橫斷4 例，馬尾狀斷裂25 例；跟腱斷裂分型Kuwada標準[1]，Ⅰ型3 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型1 例。B組29 例，男性20 例，女性9 例；橫斷3 例，馬尾狀斷裂26 例；跟腱斷裂分型Kuwada標準，Ⅰ型2 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型2 例。兩組在性別、年齡及損傷類型方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 A組：采用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療[2]。采用俯臥位，硬膜外麻醉。取跟腱內(nèi)側(cè)切口，長10～15 cm，切開皮膚，分離皮下組織，直至深筋膜，找出斷腱，沖洗切口，用兩把直血管鉗夾持斷端使之重疊，用1#絲線將重疊區(qū)域的四角行單純縫合，取1 cm寬全厚或半厚腓腸肌腱瓣條，長約7～10 cm腱瓣，腱瓣蒂距離跟腱斷端約2 cm，修整粗糙面，向下翻轉(zhuǎn)，使用1#絲線對斷端及加固區(qū)域行密集單純縫合，盡可能將腱圍縫合，深筋膜必須完全縫合，然后關(guān)閉切口(見圖1)。

圖1 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)示意圖

B組：采用改良Kessler縫合術(shù)治療[3]。采用俯臥位，硬膜外麻醉。取跟腱內(nèi)側(cè)切口，銳性切開至跟腱斷裂處腱外膜，不做層次間剝離。置膝、踝于30°～35°屈曲或跖屈位，找出并梳理跟腱殘端，沖洗切口，徹底去除積血，用寬刀片修整破裂的跟腱殘端。跟腱斷裂部用1# Vicry線沿跟腱近端一側(cè)進針至對側(cè)，跨過兩斷端至遠端橫行至對側(cè)，返回近端打結(jié)，1#絲線端端垂直縫合，使所有線結(jié)包埋于斷端，縫合腱圍、深筋膜，關(guān)閉切口(見圖2)。

圖2 改良Kessler縫合術(shù)示意圖

1.3 術(shù)后處理 用棉花夾板加壓包扎，長腿石膏前托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲60°，踝關(guān)節(jié)跖屈20°位。傷口通常在術(shù)后14 d拆線。3周后改為中立位石膏前托再固定，6周后去除。4～6周后每日在床上去石膏開始滾筒練習，每天練習20 min，練習過后用冰水混合物冰敷踝關(guān)節(jié)20 min。7周后著高跟鞋下地行走，并逐漸將后跟降低，至9周可以穿平跟鞋行走，同時練習踝的伸屈活動，術(shù)后10周可以行雙足提踵練習，逐漸增加患肢負擔，過渡到單足提踵練習。術(shù)后12～16周可以恢復運動。

2 結(jié) 果

所有58 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪18個月。術(shù)后3、6、12個月采用北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所制定的跟腱斷裂修補術(shù)后的評估系統(tǒng)進行評定比較[4]，內(nèi)容由患者的主觀感受和醫(yī)師的客觀查體兩部分組成，包括疼痛、日常活動、行走及步態(tài)、患者滿意度，單足提踵、小腿周徑、踝關(guān)節(jié)活動度、跟腱延長、Thompson征等。滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～85分為良，60～70分為中，55分及以下為差。采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，療效比較采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。兩組患者術(shù)后不同時間的療效比較見表1，兩組患者術(shù)后不同時間的統(tǒng)計學結(jié)果比較見表2，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間的療效比較

3 討 論

跟腱是人體中最強大的肌腱，在人體中是第三位容易撕裂的肌腱。跟腱的營養(yǎng)血管來自脛后及腓骨動脈。跟腱內(nèi)的血管數(shù)隨年齡的增長而逐漸減少。跟腱的主要血液供應依靠其肌腱系膜，血液供應最豐富的部位在前方系膜。跟腱在跟骨止點上方2～6 cm的區(qū)域相對血液供應較差，這也是跟腱損傷的好發(fā)部位。跟腱斷裂最常見的損傷機制是前足負重，膝關(guān)節(jié)伸直準備蹬地的情況下，突然踝關(guān)節(jié)在無準備的情況下背屈，此時跖屈的足部突然強力背屈，造成損傷。跟腱修復手術(shù)應以減輕對跟腱血供的破壞，盡量保護及恢復斷端的血運為原則。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的統(tǒng)計學結(jié)果比較分)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

跟腱斷裂的縫合方法很多，對急性閉合性跟腱斷裂，斷端呈馬尾狀撕裂，如果修剪斷裂末端至平整后直接縫合，易引起跟腱縮短，影響功能恢復；斷端直接縫合，間斷縫合也易引起撕裂，縫合不牢固，張力差。腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷相對較輕，對跟腱斷裂部位提供了有活性的腱瓣，可增加斷端吻合強度，可促進跟腱的愈合；翻轉(zhuǎn)的腱瓣起到橋接的作用，由于保留了腓腸肌翻轉(zhuǎn)腱瓣肌腹的血液供應，因而保持了肌腱的活力，利于跟腱的愈合，且不會發(fā)生瘢痕變性。腓腸肌翻轉(zhuǎn)腱瓣與跟腱為同屬腱性組織，其膠原纖維的含量在組織學上相同[5]。當腱瓣按本法翻轉(zhuǎn)后，理論上存在缺血壞死可能，而臨床上卻無壞死報告。毛賓堯等[6]在跟腱再斷裂病例再手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)腱瓣血供良好，無壞死痕跡。該術(shù)式在操作中應注意幾個要點：a)因翻轉(zhuǎn)的腱瓣粗糙面朝外，理論上易造成黏連，因此切取腱瓣的厚度非常關(guān)鍵，作者掌握的腱瓣厚度2～5 mm；b)將腱瓣的粗糙面盡可能修平整；c)跟腱周圍的腱膜要盡可能修補完整；d)術(shù)后康復訓練是保證術(shù)后療效的重要環(huán)節(jié)。

而改良Kessler縫合術(shù)，用寬刀片修整破裂的跟腱殘端，使縫合處光滑平整，增強手術(shù)縫合張力，為術(shù)后早期有控制地被動活動創(chuàng)造條件。但由于其早期的抗張力有限，在鍛煉時容易發(fā)生肌腱縫合處斷裂。跟腱再斷裂是跟腱斷裂縫合修補術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，臨床發(fā)生率不高，文獻報道發(fā)生率為1.54%～5.6%[7]。B組中2 例患者發(fā)生早期跟腱再斷裂，其中1 例發(fā)生在術(shù)后12周，患者男性，48 歲，有糖尿病史；另1 例發(fā)生在術(shù)后26周，患者男性，39 歲，術(shù)前有跟腱炎局部激素治療史。2 例患者再斷裂后均行急診手術(shù)治療，行腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)，術(shù)后隨訪1年，未發(fā)生再斷裂。

跟腱術(shù)后再斷裂和感染是跟腱斷裂修補術(shù)后的兩大常見且嚴重的并發(fā)癥。本組58 例患者均為未發(fā)生感染，只有2 例發(fā)生傷口裂開，經(jīng)2周換藥后，傷口愈合。作者同期所行跟腱修補術(shù)(含開放性、跟腱止點斷裂等)的感染率達到5.95%(5/84)。Hess[8]實驗研究證實，跟腱斷裂后立即進行修復是肌腱修復的首選時間，隨著傷后時間的延長，其修復效果逐漸變差。作者認為本組感染率低與跟腱斷裂為閉合損傷，傷后能急診手術(shù)、細致縫合肌腱系膜及筋膜有關(guān)。其他的并發(fā)癥：跟腱黏連、跟腱炎、皮膚感覺障礙等，兩組無明顯差別。

綜上所述，腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂可有效避免跟腱再斷裂、傷口感染等并發(fā)癥，并能及早進行功能鍛煉和重返社會生活。腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術(shù)與改良Kessler縫合術(shù)相比，更適合治療急性閉合性跟腱斷裂，特別是斷端呈馬尾狀撕裂者。

參考文獻：

[1]Kuwade GT.Classification of tendon Achilles rupture with consideration of surgical repair techniques[J].J Foot Surg，1990，29(4)：361-365.

[2]敖英芳.運動創(chuàng)傷手術(shù)操作與技巧[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：136-139.

[3]楊貴勇，朱守榮.足與踝[M].第2版.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2004：313-324.

[4]王成，胡躍林，焦晨，等.跟腱斷裂修補術(shù)后再斷裂與感染的發(fā)病率、危險因素及臨床預后[J].中國運動醫(yī)學雜志，2010，29(5)：516-519.

[5]陳新，賈鵬，何錦泉，等.腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)修復跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2008，16(2)：138-140.

[6]毛賓堯，李新春，司全明，等.半管狀腱瓣修復閉合性跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2010，18(12)：1035-1037.

[7]龔熹，胡躍林，焦晨，等.跟腱再斷裂的手術(shù)治療15例報告[J].中國運動醫(yī)學雜志，2007，26(2)：172-174.

[8]Hess GW.Achilles tendon rupture：A review of etiology，population，anatomy，risk factor，and injury prevention[J].Foot Ankle Spec，2010，3(1)：29-32.