老年髖部骨折術(shù)后不同年齡段精神障礙的臨床及護(hù)理特點(diǎn)

陳勝瓊，韋武燕，覃麗，龍巧仙，徐潔芳

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，老年人手術(shù)治療逐年增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)髖部骨折是老年人最常見的創(chuàng)傷之一，其發(fā)生率約占全身骨折的3.6%[1]。老年髖部骨折術(shù)后精神障礙也逐漸得到認(rèn)識(shí)和關(guān)注，高齡是術(shù)后精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，已被眾多學(xué)者所共識(shí)[2]。廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2008年1月至2013年6月60 歲以上髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙癥47 例，根據(jù)不同年齡段所表現(xiàn)出來的具有共性的臨床特點(diǎn)，以及采取一系列相應(yīng)的治療護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47 例，男26 例，女21 例；年齡62～104 歲，分成三個(gè)年齡段組，其中，A組為60～74 歲，共12人，精神障礙的發(fā)生率4.40%(該年齡段手術(shù)總數(shù)為273 例)；B組為75～89 歲，共27人，精神障礙的發(fā)生率12.74%(該年齡段手術(shù)總數(shù)為212 例)；C組為90 歲以上，共8人，精神障礙的發(fā)生率40.00%(該年齡段手術(shù)總數(shù)為20 例)。車禍傷者11 例，行走中摔傷者36 例。轉(zhuǎn)子間骨折15 例，股骨頸骨折32 例。手術(shù)治療：內(nèi)固定11 例，關(guān)節(jié)置換36 例。手術(shù)采用全身麻醉26 例，椎管內(nèi)麻醉21 例。

1.2 術(shù)后出現(xiàn)精神障礙癥分型 譫妄型27 例，表現(xiàn)為躁動(dòng)、煩躁不安、語言錯(cuò)亂、行為異常，有視聽幻覺和被害妄想；抑郁型15 例，表現(xiàn)為沉默少言，表情淡漠，對(duì)任何事物失去興趣，失眠，反應(yīng)遲鈍；混合型5 例。具體見表1。

1.3 術(shù)后精神障礙常見并存內(nèi)科疾病 冠心病、高血壓、心律失常、腦血栓、腦血管供血不足、帕金森病、老年癡呆癥、腦梗死、氣管炎、肺氣腫、肺炎、陳舊性肺結(jié)核、糖尿病、泌尿系感染、腎功能不全、胃潰瘍、膽石癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、深部靜脈血栓等。部分患者同時(shí)并存兩種以上內(nèi)科疾病，具體情況見表2。

表1 不同年齡段術(shù)后精神障礙分型發(fā)生率(例/%)

表2 術(shù)后精神障礙不同年齡段患者 合并的內(nèi)科疾病及發(fā)生率(例/%)

1.4 髖部骨折不同年齡段術(shù)后出現(xiàn)精神障礙癥的發(fā)生率及其相關(guān)因素的發(fā)生率見表3。

表3 不同年齡段術(shù)后精神障礙及相關(guān)因素發(fā)生率

2 臨床及護(hù)理特點(diǎn)

基金項(xiàng)目：貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(貴科攻1302007)

2.1 A組術(shù)后精神障礙的臨床特點(diǎn) 多見于抑郁型，對(duì)疼痛的耐受力差，心理負(fù)擔(dān)較重，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷最大，術(shù)中出血量多，術(shù)后全部患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，83.33%合并低血色素低氧血癥。該年齡段患者術(shù)前并存內(nèi)科疾病多見于一種或二種。

護(hù)理特點(diǎn)：首先根據(jù)我院[3]已實(shí)施的術(shù)后精神障礙進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，該年齡段患者的心理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為多數(shù)患者面對(duì)手術(shù)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，術(shù)前普遍存在緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒；術(shù)后患者主觀上普遍存在擔(dān)心手術(shù)是否成功、疼痛不能耐受等而產(chǎn)生焦慮、失落等不良應(yīng)激心理。因此，護(hù)士應(yīng)重視患者的心理干預(yù)，對(duì)性格內(nèi)向的患者越早介入越好，及時(shí)與患者及家屬溝通；術(shù)后密切注意患者情緒變化，采取適當(dāng)干預(yù)措施，如給予安慰和鼓勵(lì)，盡量解除患者疑問，并可根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)，給予患者足夠的關(guān)心和心理支持。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療務(wù)必有效、持續(xù)。而且，術(shù)前術(shù)后水電解質(zhì)紊亂和低血色素低氧血癥的治療要到位，并注意監(jiān)測(cè)和復(fù)查。

2.2 B組術(shù)后精神障礙的臨床特點(diǎn) 以譫妄型多見，部分見于抑郁型及混合型，同時(shí)并存兩種以上內(nèi)科疾病明顯增多，術(shù)中出血量也相對(duì)較多，術(shù)后易出現(xiàn)低血色素低氧血癥以及水電解質(zhì)紊亂等。該組年齡段患者的心理障礙最難以捉摸。

護(hù)理特點(diǎn)：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，本年齡段要有針對(duì)性采取各種保護(hù)性護(hù)理措施，防止意外傷害事件發(fā)生，如加用床欄，專人24 h看護(hù)，必要時(shí)用約束帶保護(hù)等，術(shù)后常規(guī)持續(xù)輸氧3～4 L/min，不少于72 h，保持血氧濃度大于等于95%。術(shù)前、術(shù)后血色素保持在100 g/L以上[4]。同時(shí)，在患者入院時(shí)，就應(yīng)開始接觸、交流、暢通溝通渠道和心理支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，掌握其個(gè)體特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，有異?，F(xiàn)象及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。鼓勵(lì)家庭成員的積極參與，消除患者術(shù)前精神高度壓抑緊張，減少術(shù)后患者精神障礙的發(fā)生或減輕發(fā)病程度，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.3 C組術(shù)后精神障礙的臨床特點(diǎn) 主要見于譫妄型，病例幾乎同時(shí)并存兩種及以上內(nèi)科疾病，所有病例術(shù)后均合并低血色素低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂。且該組患者術(shù)后最容易并發(fā)心功能不全、肺部并發(fā)癥、高血壓腦病，造成低氧性腦水腫，急性腎功能不全引起代謝產(chǎn)物滯留、電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒以及感染等。

護(hù)理特點(diǎn)：除了執(zhí)行以上兩組護(hù)理措施外，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征變化，術(shù)前積極治療合并的基礎(chǔ)病，及時(shí)給予靜脈補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前必須把電解質(zhì)補(bǔ)充至正常值，術(shù)后5 d內(nèi)每天監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)不少于1次，輸液以鈉鹽為主，對(duì)進(jìn)食不正常者，補(bǔ)液量要足夠，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，尤其是血鈉、血鉀，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)前、術(shù)后血色素保持在100 g/L以上，術(shù)后常規(guī)持續(xù)輸氧3～4 L/min，不少于72 h，保持血氧濃度大于等于95%，同時(shí)，保證良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并加強(qiáng)安全防范護(hù)理干預(yù)：營(yíng)造舒適的環(huán)境，保持病室安靜，避免有強(qiáng)烈光線刺激，開關(guān)門、講話要輕，減少外界噪音等的不良刺激，以免引起患者的過激反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)意識(shí)變化的觀察。加用床欄保護(hù)，頭與床頭板之間用軟枕靠墊，以防患者在躁動(dòng)過程中頭向上蹭而碰傷。

3 結(jié) 論

有資料顯示，高齡也是術(shù)后精神障礙的危險(xiǎn)因素之一，術(shù)后精神障礙發(fā)病率隨年齡的增加呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，年齡大于65 歲的發(fā)生率是年輕人的2～10倍，年齡大于75 歲比年齡在65～75 歲之間的患者發(fā)生率高3倍[5]，中年患者較老年患者發(fā)生率顯著減少，兒童少見[6]。從我們統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，術(shù)后精神障礙發(fā)病率B組為A組的3倍，C組為B組的3倍，C組為A組的10倍。

老年患者發(fā)生率高的原因可能是隨著年齡增加，患者腎上腺皮質(zhì)功能低下，應(yīng)激反應(yīng)能力下降，體質(zhì)逐漸下降，腦功能衰退。中年患者有一定的發(fā)生率，可能因?yàn)槌扇怂季S較復(fù)雜，術(shù)前易緊張，對(duì)手術(shù)有較大顧慮，易發(fā)生精神障礙。隨著年齡的增加，腦血流量減少，并且老年患者往往多伴有基礎(chǔ)疾病，據(jù)報(bào)道[7]僅有13.5%的65 歲以上的手術(shù)患者心肺功能正常，并存內(nèi)科疾病者占75.2%～82%，同時(shí)并存兩種以上內(nèi)科疾病者占37.6%～38%，心血管疾病占72%～86.6%。一旦遭受外界創(chuàng)傷應(yīng)激，容易影響腦組織氧化代謝和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞；嚴(yán)重呼吸功能障礙、心功能不全、糖尿病等對(duì)于高齡患者更具有潛在的致命性風(fēng)險(xiǎn)[8]。以上情況可能導(dǎo)致高齡患者對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力明顯下降，術(shù)后容易并發(fā)腦組織低氧、腦水腫等，從而產(chǎn)生精神癥狀。

目前，越來越多的老年髖部骨折選擇手術(shù)治療，如何保障高齡患者術(shù)后的護(hù)理安全，有效防范意外傷害事件的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，在臨床上日益受到重視，老年髖部骨折術(shù)后精神障礙在預(yù)防、診療、預(yù)后等方面的研究國(guó)內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)報(bào)道，我們根據(jù)老年人不同的年齡段特點(diǎn)，采用有針對(duì)性的護(hù)理措施，為確?；颊甙踩冗^圍術(shù)期積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，取得了滿意的治療效果。

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