DHS和LCP內(nèi)固定治療青壯年股骨粗隆間骨折

沈?qū)幗鯊V積，林堅(jiān)平，黎早敏，林明俠，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南 海口 570311)

股骨粗隆間骨折是髖部骨折中較為常見(jiàn)的一種，好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，有關(guān)老年股骨粗隆間骨折不同內(nèi)固定治療的論文較多[1]。我院自2002年1月至2012年6月內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折622 例，其中老年人(60～101 歲)471 例，青壯年(19～59 歲)151 例，對(duì)151 例青壯年股骨粗隆間骨折筆者采用了動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)或解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組151 例，男112 例，女39 例；年齡19～59 歲，平均40.5 歲。致傷原因：車禍傷74 例，墜落傷51 例，摔傷26 例，均為閉合性骨折。DHS治療62 例，LCP治療89 例。骨折按Evans分型，DHS組：Ⅰ型13 例，Ⅱ型22 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型1 例；LCP組：Ⅰ型8 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型35 例，Ⅳ型29 例，Ⅴ型3 例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。DHS組：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折斷端，復(fù)位后，用135°導(dǎo)向器于大粗隆下方約2.5 cm處向股骨頸方向打入1枚導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視，導(dǎo)針應(yīng)達(dá)到股骨頭軟骨下骨質(zhì)，并測(cè)量其深度，擴(kuò)孔攻絲后，選擇合適的股骨頸螺釘擰入，再安置鋼板，螺釘固定，最后將連接部的加壓螺釘擰緊，大小粗隆骨塊盡量復(fù)位，大粗隆骨塊用鋼絲或普通螺釘固定(見(jiàn)圖1)。LCP組：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折端，牽引復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，安裝鎖定鈦板，通過(guò)鎖定鈦板將股骨頭頸的4枚鎖定螺釘擰入，大小粗隆骨塊盡量復(fù)位，大粗隆骨塊用鋼絲或普通螺釘固定，再擰入股骨干側(cè)鎖定螺釘(見(jiàn)圖2)。

1.3 術(shù)后處理 患肢置于輕度外展中立位，膝下墊軟枕，術(shù)后放置引流管24～48 h。根據(jù)骨折的類型和手術(shù)方式指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。DHS和LCP固定者術(shù)后6～8周患肢不負(fù)重扶拐下地，12～16周后部分負(fù)重活動(dòng)，X線片示骨折愈合后棄拐負(fù)重。

a 術(shù) 前 b 術(shù)后1周 c 術(shù)后4年

圖1 DHS治療股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片

a 術(shù) 前 b 術(shù)后1周 c 術(shù)后3年

圖2 LCP治療股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片

1.4 術(shù)后并發(fā)癥處理 將原內(nèi)固定物取出，髖內(nèi)翻畸形者均不同意再次做矯形術(shù)，故隨訪觀察。14 例股骨頭切割者，其中3 例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死(Ⅲ期)，將DHS取出后做人工全髖關(guān)節(jié)置換；另11 例股骨頭未壞死或雖然出現(xiàn)股骨頭壞死但無(wú)塌陷者，將DHS取出后行同種異體骨和/或自體骨打壓植骨，禁止負(fù)重3個(gè)月。

2 結(jié) 果

DHS、LCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間及末次隨診Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)良率見(jiàn)表1。DHS、LCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但末次隨訪Harris評(píng)分優(yōu)良率LCP組高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DHS組62 例，隨訪58 例，隨訪時(shí)間1～11年，發(fā)生股骨頭切割14 例，內(nèi)固定松動(dòng)4 例，髖內(nèi)翻畸形4 例，內(nèi)固定失敗率達(dá)37.9%。LCP組89 例，隨訪81 例，隨訪時(shí)間1～7年，發(fā)生髖內(nèi)翻畸形5 例，鈦板斷裂6 例，內(nèi)固定失敗率13.6%。

表1 DHS、LCP組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

我院自2002年1月至2012年6月內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折622 例，其中老年人471 例，青壯年151 例。與老年粗隆間骨折發(fā)病機(jī)制不同，青壯年粗隆間骨折外傷暴力大，本組車禍傷74 例，墜落傷51 例，摔倒僅26 例，且摔倒的外力也大于老年人。由于粗隆部血運(yùn)豐富，股骨粗隆間骨折極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)于青壯年來(lái)說(shuō)是非常痛苦的。因此恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，使患者早日下床活動(dòng)，恢復(fù)肢體功能，有效減少并發(fā)癥，已經(jīng)成為治療粗隆間骨折的共識(shí)，合理選擇手術(shù)治療方法成為治療粗隆間骨折的關(guān)鍵。

3.1 動(dòng)力髖螺釘 通常低能量的損傷即能導(dǎo)致股骨粗隆間骨折，由于股骨粗隆部血運(yùn)較好，傳統(tǒng)以DHS為代表的內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床廣泛應(yīng)用，已成為粗隆間骨折手術(shù)治療的主要手段[2-4]。DHS為角度固定的側(cè)方滑動(dòng)加壓鋼板，其設(shè)計(jì)符合股骨近端生物學(xué)特點(diǎn)，具有靜力及動(dòng)力加壓的作用，DHS螺釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，骨折端在負(fù)重情況下可自動(dòng)加壓。故DHS具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟等優(yōu)點(diǎn)。但是由于其屬于髓外固定方法，手術(shù)創(chuàng)傷較大，力臂較長(zhǎng)，彎距也較大，剪切力大，此外在股骨頸內(nèi)是單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)效果不理想。本組DHS治療62 例，隨訪58 例，出現(xiàn)股骨頭切割14 例，內(nèi)固定松動(dòng)4 例，髖內(nèi)翻畸形4 例，內(nèi)固定失敗率達(dá)到37.9%。分析原因，可能是由于青壯年術(shù)后一般情況恢復(fù)較快，部分患者不聽(tīng)醫(yī)生的勸告，過(guò)早棄拐負(fù)重。患者早期負(fù)重后垂直壓力作用于股骨頭且沿著股骨頸內(nèi)側(cè)向下傳導(dǎo)而導(dǎo)致股骨矩破壞，當(dāng)這種壓力作用于內(nèi)固定后便會(huì)緩慢引起拉力螺釘切割移位。此外，術(shù)中不可忽視股骨外側(cè)壁的完整性，它是向股骨頭內(nèi)置入固定的唯一部位，它能幫助對(duì)抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向，也是影響DHS穩(wěn)定的重要因素，若沒(méi)有外側(cè)骨皮質(zhì)的支撐，復(fù)位操作難度增大，術(shù)后失敗率高。鄭曉勇[5]報(bào)告外側(cè)壁破壞組使用DHS固定失敗率達(dá)50%。根據(jù)本組失敗經(jīng)驗(yàn)，筆者提出，DHS只適用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)選用LCP或防旋型股骨近端髓內(nèi)釘PFNA固定。術(shù)后要避免一些不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，比如負(fù)重、完全側(cè)臥，否則會(huì)影響骨折和內(nèi)固定的穩(wěn)定，即使術(shù)后2個(gè)月內(nèi)骨折臨床愈合，也應(yīng)該在扶拐保護(hù)下負(fù)重直至骨折完全愈合，以減少發(fā)生髖內(nèi)翻、頭釘切割、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。功能鍛煉要遵循“早活動(dòng)、晚負(fù)重”的原則，以保證術(shù)后早日康復(fù)。

3.2 解剖型鎖定鈦板 治療股骨粗隆間骨折LCP是根據(jù)股骨近端外側(cè)解剖形狀所設(shè)計(jì)，鈦板呈勺狀，與股骨近端外側(cè)能很好的帖服，術(shù)中不需塑形，方便操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。鎖定鈦板的釘板之間通過(guò)螺紋鎖定，構(gòu)成類似于內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu)，骨折端的穩(wěn)定是依靠釘-板之間的成角穩(wěn)定，不是板與骨面之間的摩擦力，螺釘有較好的錨合力和抗拉力，既起到維持肢體的長(zhǎng)度，又能控制旋轉(zhuǎn)，還降低了接骨板對(duì)骨膜的壓迫，最大限度的保護(hù)骨膜血運(yùn)，有利于骨折愈合。故LCP更適用于老年骨質(zhì)疏松和復(fù)雜性粉碎骨折的固定[6]。此外，鎖定釘較DHS細(xì)，對(duì)股骨近端骨質(zhì)破壞小；螺釘鎖定后遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，降低了脫釘?shù)陌l(fā)生率。但LCP也有缺點(diǎn)[7]：a)相對(duì)PFNA來(lái)說(shuō)，LCP需較大的切口，術(shù)中需切開(kāi)復(fù)位，必定要?jiǎng)冸x部分骨膜，增加了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量；b)對(duì)于年輕人不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，由于LCP是偏軸心固定，而年輕人肌肉豐富，螺釘與骨折骨質(zhì)間有堅(jiān)強(qiáng)的錨合力，應(yīng)力就必然集中在骨折端處，易造成鈦板斷裂。本組LCP治療89 例，隨訪81 例，5 例髖內(nèi)翻畸形，6 例鈦板斷裂，無(wú)股骨頭切割病例，內(nèi)固定失敗率為13.6%，這可能與患者不遵醫(yī)囑過(guò)早負(fù)重有關(guān)。盡管國(guó)外報(bào)道LCP生物力學(xué)測(cè)試優(yōu)于DHS，但仍屬偏心的釘板固定系統(tǒng)，在固定強(qiáng)度上低于髓內(nèi)系統(tǒng)[8]，鎖定鈦板屬于彈性固定方式，療效依賴骨痂生長(zhǎng)，所以不應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期負(fù)重，應(yīng)循序漸進(jìn)，提倡在X線片明顯骨折愈合跡象前輕輕著地鍛煉，待有明顯骨痂形成時(shí)方可完全負(fù)重鍛煉。

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