腹腔鏡膽囊切除術(shù)中絲線應(yīng)用300例報(bào)告

何慎夫，李曉文

（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

自1987年Mouret首次實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）距今已20余年，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著手術(shù)例數(shù)的增加（我院自1998年至今行腹腔鏡膽囊切除術(shù)約6000例），膽道術(shù)后綜合征（Post Cholecyslectomy Syndrome，PCS，其癥狀為患者術(shù)后仍出現(xiàn)上腹部疼痛，與膽囊切除術(shù)前癥狀類似甚至更重）明顯增多，導(dǎo)致在臨床上出現(xiàn)一部分患者不愿意行腹腔鏡膽囊切除術(shù)而要求開腹手術(shù)[1]。有1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后半年出現(xiàn)膽道術(shù)后綜合征，一年后因腸梗阻行腸粘連松解術(shù)時(shí)，將腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)所使用的鈦夾取出后，膽道術(shù)后綜合征消失。因此，我科自2009年11月—2012年11月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)用絲線代替鈦夾及生物夾300例，主要探討其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組300例，其中男177例，女123例，年齡40～56歲，平均年齡46.69歲。術(shù)前檢查均為無手術(shù)禁忌證的膽囊炎、膽囊結(jié)石患者。1例術(shù)后膽囊病檢為膽囊腺癌。

1.2 STORZ應(yīng)用設(shè)備

30度腹腔鏡，5mm曲線分離鉗、5 mm曲線形剪刀、4號(hào)線及常規(guī)腹腔鏡操作器械。

1.3 STORZ手術(shù)方法

全身麻醉下行常規(guī)四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。首先打開膽囊頸部的腹膜，鈍性加銳性分離，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，右下腹Trocar（套管針）內(nèi)抓鉗由膽囊底部改抓膽囊頸部。將4號(hào)線平分為3段，左手持5mm曲線分離鉗在體外夾住4號(hào)線的一端（分離鉗盡量持于4號(hào)線的頭部），自右上腹5mm Trocr進(jìn)入患者腹腔內(nèi)抵達(dá)已游離的膽囊管右側(cè)端。右手持5mm曲線分離鉗從劍突下10mm Trocar進(jìn)入腹腔內(nèi)自膽囊管左側(cè)經(jīng)過膽囊管后壁抵達(dá)膽囊管右側(cè)端，鉗夾左手分離鉗所持線頭，自膽囊管右側(cè)后壁牽引致膽囊管左側(cè)后進(jìn)行打結(jié)。第1結(jié)：（1）左手曲線分離鉗鉗夾膽囊管左側(cè)線頭，右手曲線分離鉗在絲線下方繞本鉗2圈，右手分離鉗再鉗夾膽囊管右側(cè)線頭。用力方向：右手向患者左側(cè)方向，左手向患者右側(cè)方向，距膽總管0.5 cm處逐漸用力成節(jié)（注意絲線逐漸用力拉緊）。（2）在絲線無張力的情況下，左手分離鉗所夾線頭不變，右手分離鉗松開所持線頭，在左手分離鉗所持絲線的上方繞本鉗1圈，右手分離鉗再夾住膽囊管左側(cè)的線頭，右手鉗向患者右方，左手鉗向患者左方，逐漸用力拉緊絲線成節(jié)。（3）松開右手鉗的線頭，右手鉗繼續(xù)在左手鉗所持絲線下方繞右手鉗1圈，左手向患者右側(cè)方向，右手向患者左側(cè)方向，逐漸用力拉緊絲線成結(jié)。在膽囊管第1結(jié)上方2mm處用上述方法成第2結(jié)，在第2結(jié)上方約7 mm處用鈦夾夾閉膽囊的頸、管交界處。于第2結(jié)上方約3.5 cm處，用曲線形剪刀剪斷膽囊管。同法結(jié)扎膽囊動(dòng)脈兩結(jié)，緊貼膽囊用曲線形剪刀剪斷膽囊動(dòng)脈，確定出血為血管而非其他管狀結(jié)構(gòu)造成的后，用電凝在膽囊血管遠(yuǎn)端出血處貼膽囊進(jìn)行止血。如存在膽囊動(dòng)脈后支，用處理膽囊動(dòng)脈的方法處理（300例患者中有51例存在膽囊動(dòng)脈后支）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)切除膽囊，切除物自臍部切口處取出。300例患者均在文氏孔置引流管一根，自右下腹Torcar處引出。

2 結(jié)果

300例患者手術(shù)均成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間：前100例平均90分鐘，后200例平均45分鐘，術(shù)中出血約10m l，36小時(shí)后拔出腹腔引流管，術(shù)后患者無出血、膽瘺、切口疝等并發(fā)癥。住院時(shí)間為6天，痊愈出院。術(shù)后隨訪300例患者均無上腹部疼痛及肩背部疼痛，有9例患者在術(shù)后1～25天內(nèi)出現(xiàn)輕度腹瀉，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)外科領(lǐng)域帶來了巨大的變革，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可預(yù)防開腹膽囊切除手術(shù)因瘢痕引起的腸梗阻等并發(fā)癥，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用[2]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)初期，處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈均使用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，后出現(xiàn)生物夾。鈦夾及生物夾雖對(duì)人體無明顯毒副作用，但從嚴(yán)格意義上講，鈦夾及生物夾均為醫(yī)源性異物（與絲線比較）。絲線因個(gè)體差異而吸收時(shí)間不同，但鈦夾及生物夾均難被人體吸收。對(duì)于異物而言應(yīng)行取出術(shù)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不可能行鈦夾及生物夾的再次取出。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者數(shù)量逐漸增多，膽道術(shù)后綜合征發(fā)生率增加，還存在少數(shù)患者因術(shù)中使用鈦夾及生物夾不愿意行腹腔鏡膽囊取出術(shù)而要求行開腹膽囊切除術(shù)，故此，筆者認(rèn)為在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，用絲線代替鈦夾及生物夾是非常有必要的。目前，雖手術(shù)病例只有300例，但均無膽道術(shù)后綜合征。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，膽道術(shù)后綜合征是否一定會(huì)減少還有待觀察。體會(huì)：在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，用絲線代替生物夾及鈦夾，雖然手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)操作嫻熟程度的提高，手術(shù)時(shí)間必然會(huì)縮短。以上300例手術(shù)，前100例手術(shù)時(shí)間約90分鐘，后200例約45分鐘，平均45分鐘。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中用絲線代替鈦夾及生物夾，不論是在減少膽道術(shù)后綜合征方面，還是對(duì)糾結(jié)于因使用鈦夾或生物夾而要求行開腹膽囊切除術(shù)的患者來說，該手術(shù)方法相對(duì)安全、可靠、可行。

[1]郭金星，姜楠，楊國(guó)山，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（1）：60.

[2]曹月敏.腹腔鏡外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.