鼻內窺鏡輔助經(jīng)鼻蝶入路手術治療垂體膿腫臨床分析（附2例報告）

張劍，王波定，韓義新，謝光天

鼻內窺鏡輔助經(jīng)鼻蝶入路手術治療垂體膿腫臨床分析（附2例報告）

張劍，王波定，韓義新，謝光天

目的探討鼻內窺鏡輔助經(jīng)鼻蝶入路手術治療垂體膿腫的效果。方法回顧性分析2例垂體膿腫患者的臨床資料。結果2例膿液培養(yǎng)均無菌生長，病理檢查為垂體膿腫。1例術后頭痛明顯緩解，體溫恢復正常，隨訪1年無復發(fā)。1例術后癥狀好轉，隨訪半年復查頭顱MRI示腫物明顯縮小。結論綜合分析臨床資料有利于垂體膿腫的診斷，確診后盡早手術，規(guī)范化抗炎治療，經(jīng)鼻內窺鏡手術治療有其明顯優(yōu)勢。

鼻內窺鏡；鼻蝶入路；垂體膿腫；診斷；治療

垂體膿腫又稱鞍內膿腫，臨床少見，占鞍區(qū)占位性疾病的0.3%～0.5%[1]。有文獻報道，垂體膿腫占同期垂體瘤發(fā)病率的0.24%～0.6%，可發(fā)生在3～69歲，以中青年多見[2]。本研究擬探討鼻內窺鏡輔助經(jīng)鼻蝶入路手術治療垂體膿腫的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2012年1月至2013年11月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的垂體膿腫患者患者2例，男1例，女1例；年齡分別為56歲及38歲。分別以“反復頭痛頭暈1年，視力下降1個月”及“多尿多飲乏力伴頭痛2年”入院，均行CT及MRI檢查，頭顱CT顯示鞍區(qū)囊性占位，鞍區(qū)類圓形低密度影腫物；頭顱增強MRI檢查示1例鞍內等短T1等長T2信號腫物，垂體柄顯示欠清，周邊強化，蝶鞍向下擴大，視神經(jīng)向上推壓，病變中輕度不均勻強化；1例顯示鞍內2.0cm×1.5cm×

1.3 cm短T1長T2信號占位，界清，增強掃描有環(huán)行強化。術前均初步診斷為垂體腺瘤。1例促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）增高。

1.2 治療方法2例均在全身麻醉下行鼻內窺鏡輔助下鼻蝶入路膿腫切除術，穿刺抽出黃色膿液，術中切除部分膿腫壁予以稀釋PVP溶液、雙氧水、0.9%氯化鈉注射液、甲硝唑稀釋液及慶大霉素稀釋液反復沖洗。同時利用鼻內鏡徹底清除蝶竇內膿性分泌物及蝶竇黏膜組織。

1.3 結果2例膿液培養(yǎng)均無菌生長，病理檢查為垂體膿腫。1例術后頭痛明顯緩解，體溫恢復正常，隨訪1年無復發(fā)。1例術后癥狀好轉，隨訪半年復查頭顱MRI示腫物明顯縮小。

2 討論

2.1 病因垂體膿腫的形成原因一般有以下幾種[3]：（1）血行播散。患有其他部位感染性疾病時，病原菌可通過血液循環(huán)到達垂體，發(fā)生垂體膿腫。（2）直接蔓延?；加心X膜炎、蝶竇炎、海綿竇血栓性靜脈炎或感染性腦脊液漏時，局部病灶直接蔓延侵及垂體組織，形成垂體膿腫。（3）繼發(fā)于鞍內其他病變。（4）鞍區(qū)病變術后以及垂體的放射治療可破壞垂體局部的血液循環(huán)，降低垂體對病原菌的抵抗力。而全身因素可明顯增加患垂體膿腫的概率。垂體膿腫致病菌譜較廣，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌及真菌等[1]，其中以葡萄球菌、鏈球菌和變形桿菌最為常見，也有結核分枝桿菌的報道[4]。盡管術中常規(guī)取膿汁培養(yǎng)，但致病菌檢出率卻很低，本組2例細菌培養(yǎng)均未見致病菌。

2.2 臨床表現(xiàn)（1）頭痛：最常見的臨床癥狀。有些患者可因突發(fā)性頭痛而就診，但大多數(shù)呈慢性持續(xù)性頭痛，病程可達數(shù)月至數(shù)年?？紤]與鞍內張力增高及炎癥刺激有關。（2）內分泌功能障礙：由于膿腫對垂體組織本身的破壞和壓迫，垂體膿腫常表現(xiàn)為垂體前葉功能低下多見，表現(xiàn)為虛弱無力、精神不振、食欲減退及性欲減退等；以及垂體后葉功能障礙所致的尿崩癥。尿崩癥被認為是垂體膿腫與垂體腺瘤鑒別的重要指標，垂體腺瘤有尿崩癥狀者僅為10%。垂體膿腫患者尿崩常較早出現(xiàn)，其發(fā)生率也較高[1]。（3）視力視野障礙：當垂體膿腫達到一定體積并向鞍上發(fā)展到一定程度時，可壓迫視神經(jīng)及視交叉，引起視力視野的改變，初期多為視野障礙，隨后出現(xiàn)視力受損。（4）外周感染征象：外周血白細胞升高?；颊呖捎邪l(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等表現(xiàn)。（5）假性腦膜炎：部分患者發(fā)病時可表現(xiàn)為頭痛、頸部抵抗感、克氏征及布氏征陽。以上臨床表現(xiàn)特異性差，故垂體膿腫常被誤診和延誤治療，病死率較高。早期的病例報告也大都為術后診斷。

2.3 診斷垂體膿腫術前診斷非常困難，常誤診為垂體瘤卒中、囊性垂體瘤、顱咽管瘤或先天性囊腫，術前確診率僅為4%，多在術中才能確診。MRI增強掃描是垂體瘤和垂體膿腫鑒別的關鍵。無囊變壞死的垂體瘤呈均質強化，容易與垂體膿腫區(qū)別；有囊變壞死的垂體瘤在增強掃描時周圍腫瘤實質部分強化，可類似環(huán)形強化，但通常強化的壁厚度差別較大。而垂體膿腫呈環(huán)形強化，環(huán)壁厚度較均勻，是診斷垂體膿腫并與有壞死的垂體瘤鑒別的重要征象。垂體腺瘤早期很少引起垂體功能低下和尿崩癥，顱咽管瘤多為鞍上腫物，病程較長，有生長發(fā)育障礙。對于符合下述者應考

慮垂體膿腫的可能：（1）患者曾有腦外傷史，顱底骨折伴有腦脊液漏；（2）患者曾患有細菌性腦膜炎（尤其為化膿性腦膜炎）、副鼻竇炎等病變；（3）患者曾患有鞍區(qū)占位性病變（如垂體瘤、顱咽管瘤、Rathke's囊腫等），或近期曾行過垂體病變的手術，伴有不明原因的發(fā)熱病史；（4）患者有尿崩癥和垂體功能低下等癥狀；（5）癥狀突然加重，出現(xiàn)劇烈疼痛、全身感染及眼外肌麻痹等海綿竇受壓的癥狀；（6）CT檢查顯示鞍區(qū)囊形腫物，中央均勻低密度，沒有強化，周邊呈不均勻的等密度或高密度，多有薄層強化；MRI示較嚴重的蝶鞍骨質破壞伴有垂體柄增粗，環(huán)形強化，鞍內或鞍上的不均勻強化的長T1、長T2的占位性病變[5]。外周血血管內皮生長因子（VEGF）水平檢測，可能有助于垂體膿腫和囊性垂體瘤的鑒別[6]。

術中垂體膿腫的診斷應與囊性垂體瘤、Rathke's囊腫囊腫、顱咽管瘤和垂體腺瘤卒中相鑒別。

2.4 治療單純藥物治療難以治愈垂體膿腫[7]，診斷或懷疑為該疾病時應盡早采取手術治療。目前認為，蝶竇入路顯微外科手術是治療垂體膿腫的首選方法[1]，既可以達到徹底清除膿腫，獲得滿意療效，又可避免膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔播散[8]，降低術后感染率和病死率，縮短手術時間和住院天數(shù)。徹底清除膿腫是手術治療垂體膿腫的首要原則[9]，筆者體會垂體膿腫經(jīng)蝶微創(chuàng)手術要特別注意：（1）盡量擴大鞍底硬膜切口，將膿液徹底清除，用雙氧水、慶大霉素0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膿腔；（2）注意保護正常垂體組織，避免損傷鞍隔，以免引起腦脊液鼻漏和顱內感染；（3）術畢鞍內和蝶竇內盡量避免填塞明膠海綿，保持敞開外引流狀態(tài)?？蓪Φ]及其周圍的炎性病灶予以處理，且引流條經(jīng)蝶入路放置，引流通暢可減少膿腫復發(fā)。為預防感染擴散和膿腫復發(fā)，術后均用抗生素治療3～4周。垂體功能低下者行皮質激素、甲狀腺素等替代治療。垂體膿腫的主要癥狀是頭痛及視力功能障礙，此兩種癥狀通過手術行鞍內減壓后，短期內癥狀即可明顯改善；但膿腫破壞垂體組織所致的尿崩癥、垂體功能低下，可能只是部分緩解，仍需對癥治療。

2.5 鼻內窺鏡治療的優(yōu)勢懷疑為垂體膿腫的患者，應積極采用手術清除膿腫，目前認為首選經(jīng)鼻蝶手術治療。其組織損傷最小，手術也最簡單，也最符合正常生理解剖；但該入路存在著一個最大的缺點，就是單鼻孔術野小。一般情況下，切除蝶竇及其周圍的病變比較困難，然而應用內鏡技術不但可以克服上述缺點，且廣角照明好，視野清楚，顯微鏡下管狀視野的盲區(qū)也可以比較清晰的顯示。在電視監(jiān)測下，更便于觀察識別局部解剖結構，而且各種角度的鏡頭可以直接進入膿腔，明顯增加了手術的準確性，減少了術中危險性和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期診斷和及時采用經(jīng)蝶手術，術后予合理足量抗生素和激素替代治療，是改善垂體膿腫預后、提高患者生存率的關鍵。

[1]Dalan R,Leow MK.Pituitary abscess:our experience witha case and a review of the literature[J].Pituitary,2008,11(3):299-306.

[2]Maartens NF,Ellegala DB,Lopes MB. Pituitary abscess[J].J Neurosurg,2001, 95(6):1110-1112.

[3]汪宇揚,王衛(wèi)紅,王斌,等.垂體膿腫的臨床特點及手術治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011,49(29):18-19.

[4]Pinaki D,AnilB,ParamjeetS,etal.Suprasellar tubercular abscess presenting as panhypopituitarism:A common lesion in an un-common site with a brief review of literature[J].Pituitary，2006，9（1）:73-77.

[5]許曉琴,姚振威,周林江,等.垂體膿腫的CT和MR表現(xiàn)[J].醫(yī)學影像學雜志, 2010,20（3）:304-307.

[6]張延銘,閻學江,亢建民.垂體膿腫六例臨床分析[J].天津醫(yī)藥,2006,34(5):321.

[7]何國軍.垂體膿腫的診治進展[J].吉林醫(yī)學,2009,7（30）:664-666.

[8]李俊,徐同江,徐玨,等.垂體膿腫的經(jīng)鼻蝶顯微手術治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13（12）:705-707.

[9]孫潔,李士其,王鏞斐,等.垂體膿腫的診斷和經(jīng)蝶顯微手術治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9（2）:157-160.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.059

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A

1671-0800(2014)04-0471-02

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

張劍，Email：jack_zhang 2001@sina.com