兩種胃管在胃癌患者術(shù)后早期營養(yǎng)中的療效評價(jià)

陸萍，吳楓

兩種胃管在胃癌患者術(shù)后早期營養(yǎng)中的療效評價(jià)

陸萍，吳楓

胃腫瘤；癌；早期營養(yǎng)；療效

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，大部分胃癌患者術(shù)前存在不同程度的蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良（PEM），早期營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀況，降低手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，也為復(fù)雜手術(shù)提供了保證[1]。本文選取2012年3月至2013年3月，寧波市第二醫(yī)院收治的90例病理確診為胃癌的手術(shù)患者，術(shù)后給予全腸外營養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）兩種不同的營養(yǎng)方式。觀察兩組患者術(shù)后血清白蛋白（ALB）、免疫球蛋白A（IgA）、肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組90例需行根治手術(shù)的胃癌患者中，男63例，女27例；年齡35～80歲，平均（50.1±0.7）歲?；颊甙慈朐喉樞蚓幪?，奇數(shù)組納入觀察組（=45），偶數(shù)組納入對照組（=45）。觀察組術(shù)后早期行EEN，對照組術(shù)后應(yīng)用TPN。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS評分），NRS評分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[2]。觀察組中男30例，女15例；平均年齡（50±0.4）歲；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者24例，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者21例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為53.3%。對照組中男33例，女12例；平均年齡（50.2±0.9）歲；有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者25例，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者20例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為55.6%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 對照組術(shù)晨由護(hù)士在病房放置普通硅膠胃管并妥善固定，術(shù)后禁食直至拔胃管后開始進(jìn)流質(zhì)飲食并逐步恢復(fù)飲食，期間完全采用TPN補(bǔ)充機(jī)體所需，液體經(jīng)深靜脈輸注，熱∶氮比為523 kJ∶1 g，熱量供給糖∶脂肪為2∶1。

1.2.2 觀察組術(shù)晨由護(hù)士在病房放置（Freka）三腔喂養(yǎng)管，深度45～55 cm，妥善固定，術(shù)中由術(shù)者經(jīng)胃摸到營養(yǎng)管后，將導(dǎo)管通過吻合口向下導(dǎo)入40 cm，拖至空腸上端，減壓管置于吻合口附近后將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲拔出，固定。術(shù)后減壓腔接胃腸減壓行負(fù)壓吸引，24 h后予0.9%氯化鈉注射液250 ml經(jīng)喂養(yǎng)腔緩慢滴入；術(shù)后第2天用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）或腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）50 ml+0.9%氯化鈉注射液250ml加熱后滴入，患者無不適；第3天全量滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液，逐日加量至1 500 ml，滴速由20 ml/h開始逐步增加至80ml/h，6～7 d后拔三腔喂養(yǎng)管，隨即給予流質(zhì)飲食并逐步恢復(fù)飲食，不足的熱量由靜脈補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)檢測患者術(shù)前1d和術(shù)后第1、3、7天血清白蛋白（ALB）、免疫球蛋白A（IgA）水平；記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時(shí)間；觀察有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐及腹瀉等消化道并發(fā)癥發(fā)生；比較兩組營養(yǎng)液總費(fèi)用、拔管時(shí)間和住院天數(shù)；記錄切口感染、吻合口漏及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清ALB水平變化兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天血清ALB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。但觀察組患者術(shù)后第3、7天血清ALB水平均明顯高于對照組（＜0.05），見表1。

2.2 血清IgA水平變化兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天血清IgA水平差異無統(tǒng)

表1 兩組患者手術(shù)前后血清ALB水平的變化（g/L）

2.3 術(shù)后效果比較觀察組患者術(shù)后平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、平均住院天數(shù)情況明顯優(yōu)于對照組（＜0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生率兩組患者均未發(fā)生重大手術(shù)并發(fā)癥。肺部感染發(fā)生率對照組3例（6.67%），觀察組4例（8.89%），經(jīng)對癥處理后均治愈出院；切口感染發(fā)生率對照組3例（6.67%），觀察組2例（4.44%），經(jīng)對癥處理后均治愈出院；腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等消化道并發(fā)癥發(fā)生率對照組8例（17.7%），觀察組11例（24.4%），予對癥處理后好轉(zhuǎn)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.01，＞0.05）。兩組均無吻合口漏發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清IgA水平的變化g/L

表3 兩組患者術(shù)后效果比較

3 護(hù)理

胃癌術(shù)后需持續(xù)胃腸減壓，傳統(tǒng)做法是在患者術(shù)前放置普通胃管，術(shù)后用作持續(xù)胃腸減壓，不可用EEN，期間完全采用TPN補(bǔ)充機(jī)體所需，其費(fèi)用高、同時(shí)長期TPN，可造成肝功能損害[3]。而術(shù)前放置三腔喂養(yǎng)管，術(shù)后可在胃腸減壓同時(shí)，又可實(shí)施簡單、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的營養(yǎng)支持，有助于改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況和胃腸道免疫功能，提高機(jī)體免疫力[4]，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本文觀察組患者術(shù)后第3、7天的ALB、IgA水平明顯高于對照組，表明早期EEN能充分改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況及免疫功能。同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)使用三腔喂養(yǎng)管早期EEN能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間、節(jié)約費(fèi)用、降低住院日。而在術(shù)后并發(fā)癥方面兩組患者并無明顯區(qū)別，早期EEN未增加術(shù)后吻合口瘺及其他消化道并發(fā)癥，說明使用三腔喂養(yǎng)管并早期EEN是安全可行的。而護(hù)理人員做好心理護(hù)理及置管前后的護(hù)理是保證胃癌患者術(shù)后胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)正常進(jìn)行的關(guān)鍵?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下：

3.1 置管前護(hù)理置管前充分評估患者的心理及生理狀態(tài)，向患者解釋留置胃管的作用和早期營養(yǎng)支持的意義及具體實(shí)施方法。兩組分別講明置管過程中及腸內(nèi)外營養(yǎng)期間可能存在的不適與配合方法，消除患者緊張、恐懼心理，取得患者及家屬的配合。

3.2 營養(yǎng)液的選擇本文選用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP，糖尿病患者選用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-D。與普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，TP不含膳食纖維，具有低渣、排便少的特點(diǎn)，在腸道里盡可能完全吸收[5]。

3.3 置管后護(hù)理

3.3.1 保持胃管管路效能，妥善固定每天查看胃管留置長度及膠布黏貼情況，隨時(shí)更換黏貼膠布，做好記錄及交接工作，防止腸內(nèi)營養(yǎng)誤接入胃腸減壓管或壓力調(diào)節(jié)管而引起返流誤吸。

3.3.2 觀察腹部癥狀每天觀察患者有無腹脹、腹痛；觀察及記錄排便的次數(shù)及量；觀察胃管抽吸出的胃液顏色和性質(zhì)，以判斷是否有營養(yǎng)液返流。

3.3.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻黏膜干燥。因此，患者在胃管留置期間，予口腔護(hù)理每天2次，并于溫開水漱口，使患者口腔清潔舒適。同時(shí)給予霧化吸入每天2次，緩解咽喉部的疼痛，促進(jìn)痰液稀釋。告知患者采用口腔分泌呼吸法[6]減輕口干，2次/d。

3.3.4 胃腸道并發(fā)癥的觀察及預(yù)防觀察患者有無惡心、嘔吐癥狀；防止患者腹瀉，營養(yǎng)液輸注過程中均采用加溫器加溫，溫度保持在37℃；調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，盡量控制在每天輸注20 h以上；每天給予EEN前評估患者的舒適程度、三腔喂養(yǎng)管留置位置及胃腸減壓管吸出胃液的性狀、量，患者處低坡臥位或半臥位，防止誤吸。

3.3.5 管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理三腔喂養(yǎng)管堵塞的常見原因有腸內(nèi)段反折及營養(yǎng)液阻塞等。對于營養(yǎng)液阻塞，護(hù)理上以預(yù)防為主，本組患者輸注營養(yǎng)液前后及輸注營養(yǎng)液4～6h，均給予30～50ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管腔，均未發(fā)生管道阻塞現(xiàn)象。如輸注不暢時(shí)，首先查明原因，在排除營養(yǎng)液阻塞的因素后，用注射器（建議2 ml注射器）沖管或向外低負(fù)壓抽吸無效，予拍X線片明確導(dǎo)管位置，切忌盲目插入導(dǎo)絲疏通管腔。

3.3.6 監(jiān)測營養(yǎng)代謝及水電解質(zhì)變化在行腸內(nèi)外營養(yǎng)期間，可引起電解質(zhì)、營養(yǎng)代謝紊亂，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，以判斷患者的出入量是否平衡，定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、測定氮平衡，評價(jià)腸內(nèi)外營養(yǎng)效果。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.080

R473.6

B

1671-0800(2014)04-0501-02

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