視可尼可視喉鏡聯(lián)合普通喉鏡在燒傷患者困難氣道中的應(yīng)用

董秋菲，陳駿萍

視可尼可視喉鏡聯(lián)合普通喉鏡在燒傷患者困難氣道中的應(yīng)用

董秋菲，陳駿萍

目的探討普通喉鏡輔助視可尼可視喉鏡在燒傷患者困難氣道插管中的應(yīng)用效果。方法選擇因頸部瘢痕形成而導(dǎo)致困難氣道的燒傷患者60例，隨機(jī)分為A及B組，各30例。A組單純使用視可尼插管，B組采用視可尼聯(lián)合普通喉鏡插管。記錄兩組患者一次插管成功率、插管成功時(shí)間及氣管插管并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組一次插管成功率及插管時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論普通喉鏡輔助視可尼可視喉鏡可有效提升插管時(shí)喉鏡行進(jìn)的口底空間，克服視可尼喉鏡視野狹窄模糊及普通喉鏡暴露聲門困難的缺點(diǎn)，提高首次插管成功率，并減少插管時(shí)間。

喉鏡；可視喉鏡；燒傷；困難氣道；插管

燒傷患者由于頸部瘢痕的形成，頸部伸展活動(dòng)受限，常致氣管插管困難。視可尼可視喉鏡（SOS）是一種纖維光導(dǎo)可塑性內(nèi)鏡，可提供即時(shí)可視的咽喉與氣道解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，是處理困難氣道的有利工具[1]。但與

纖維支氣管鏡相比，其可塑性有限，不能在口腔內(nèi)隨解剖弧度隨意彎曲，且鏡頭無法調(diào)焦，易被口腔分泌物模糊視野，有一定的局限性。本研究擬探討SOS聯(lián)合普通喉鏡在燒傷患者困難氣道處理中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月到2013年6月寧波市第二醫(yī)院收治的因頸部瘢痕攣縮導(dǎo)致氣管插管困難的燒傷患者60例，均擇期行全身麻醉下瘢痕松解整形術(shù)。ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男51例，女9例；年齡29～61歲，平均（43±9）歲；身高（165±7）cm；體質(zhì)量（65±8）kg；Mallampati氣道分級(jí)為III～Ⅳ級(jí)，預(yù)測有插管困難可能。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為A及B組，各30例。A組單獨(dú)使用SOS插管，B組采用SOS聯(lián)合普通喉鏡插管，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究均與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組患者術(shù)前均常規(guī)肌注東莨菪堿0.3 mg。入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）及心率（HR），面罩吸氧去氮5 min，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 g/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg及羅庫溴銨0.9～1mg/kg，并進(jìn)行輔助呼吸充分氧合，2min后開始SOS引導(dǎo)氣管插管，所有操作均由熟練掌握SOS插管技術(shù)的同一麻醉醫(yī)生完成。插管成功并聽診兩肺確認(rèn)無誤后行機(jī)械通氣，術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持。

1.2.2 插管方法A組：患者平臥，操作者站在患者頭部上方，一般由一人操作。右手持SOS，左手輕提患者下頜以打開喉底空間，將套有氣管導(dǎo)管的SOS喉鏡桿沿口正中線插入，沿舌體緩慢推送，并通過目鏡邊觀察邊尋找會(huì)厭?？匆姇?huì)厭后，SOS稍下壓使鏡前端通過會(huì)厭下方，然后上提SOS，前端稍翹起即能顯露聲門，對準(zhǔn)聲門緩慢下行，通過聲門后可見氣管環(huán)，此時(shí)左手輕柔推送氣管導(dǎo)管入氣管內(nèi)，然后右手退出SOS，將導(dǎo)管插入適當(dāng)深度固定。B組：首先由操作者用普通喉鏡把咽部挑起，盡可能地?cái)U(kuò)大咽喉部空間，再把SOS沿普通喉鏡鏡片弧度緩慢推進(jìn)，如A組尋找到聲門后，由助手送入氣管導(dǎo)管，然后由操作者退出SOS和普通喉鏡，完成操作。以SpO2≤85%未插入導(dǎo)管被視為插管失敗。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組氣管插管一次插管成功率和插管操作時(shí)間（從SOS硬鏡桿進(jìn)入口腔至退出時(shí)間，硬鏡插入一次以上者應(yīng)減去期間面罩通氣時(shí)間），以及有無與插管操作相關(guān)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組插管次數(shù)為一次15例，二次9例，三次6例，一次插管成功率為50.0%；插管時(shí)間為（167.2±35.4）s。B組插管次數(shù)為一次29例，二次1例，一次插管成功率為96.7%；插管時(shí)間為（27.5±4.9）s。兩組一次插管成功率及插管時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=16.7，=21.4，均＜0.05）。

A組插管期間發(fā)生口腔黏膜出血3例，牙齒松動(dòng)1例，聲音嘶啞2例，術(shù)后咽喉痛7例；B組發(fā)生口腔黏膜出血4例，牙齒松動(dòng)1例，聲音嘶啞1例，術(shù)后咽喉痛6例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.068，＞0.05）。

3 討論

困難氣道處理是麻醉科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，氣管插管的成功與否是導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因。與麻醉有關(guān)的死亡高達(dá)30%與困難氣道有關(guān)，其中大多數(shù)意外的發(fā)生是由于直接喉鏡顯露聲門困難所致[2]。目前困難氣道管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”是采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，但存在價(jià)格昂貴、操作費(fèi)時(shí)及光導(dǎo)纖維易折斷等缺點(diǎn)，故難以推廣使用[3]。

SOS是一種新型的輔助工具，結(jié)合了纖維支氣管鏡和光杖的特點(diǎn)，鏡桿有一定的硬度和可塑性，且通過目鏡可看到聲門甚至氣管環(huán)，插管時(shí)不需要口、咽、喉三點(diǎn)一線，故可用于小下頜、張口困難、頸部伸展受限、頸粗短、牙缺失及腭裂等困難插管[4]。但SOS最大的缺點(diǎn)就是鏡桿屬于金屬管型，雖然有延展性，但只能有限度的彎形，不能象纖維支氣管鏡在口腔內(nèi)隨解剖弧度做隨意變形。如果單純使用SOS，往往會(huì)因?yàn)榭煺T導(dǎo)麻醉后患者上呼吸道肌肉松弛（尤其是舌根部肌肉），咽喉部肌肉堆積在一起，導(dǎo)致喉底空間狹窄，阻礙SOS的順利推進(jìn)。另一缺點(diǎn)是插管過程中不能同時(shí)進(jìn)行吸引，因此口腔分泌物容易模糊鏡端，導(dǎo)致反復(fù)多次操作，引起咽喉組織出血，降低插管成功率。本研究聯(lián)合了SOS和普通喉鏡共同應(yīng)用于插管，為SOS行進(jìn)提供更大的喉底空間。因?yàn)轭i部瘢痕增厚攣縮無法顯示光斑，而聯(lián)合應(yīng)用可提供目鏡更清晰的視野。聯(lián)合組2次以下插管成功率和插管時(shí)間均明顯優(yōu)于單獨(dú)組（＜0.05），且兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明聯(lián)合組雖然使用普通喉鏡會(huì)造成咽喉部的牽拉，使氣道損傷，但由于減少了反復(fù)探查，故并發(fā)癥并未明顯增多。

SOS的操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）做好術(shù)前訪視工作，按照綜合評估法（Mallampati）分級(jí)為III～Ⅳ級(jí)，甲頦間距＜6 cm，枕寰關(guān)節(jié)伸展度＜25°，做好困難插管預(yù)測。（2）同時(shí)備好喉罩防插管失敗可能，以便即時(shí)提供通氣。（3）因燒傷患者頸部瘢痕增厚攣縮不能顯示光斑，故要保證目鏡視野清晰，可酌情使用干燥劑，且插管前充分吸引口咽部分泌物。

綜上所述，SOS聯(lián)合普通喉鏡共同引導(dǎo)氣管插管，可應(yīng)用于頸部瘢痕攣縮燒傷患者的困難氣道處理，能有效地提高插管成功率，并縮短插管時(shí)間，避免反復(fù)探查所造成的局部水腫或黏膜損傷等并發(fā)癥。

[1]Shikani AH.New"seeing"stylet-scope and method for the management of difficult airway[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,120(1):113-116.

[2]韓柳,劉鯤鵬,賈乃光,等.Shikani在臨床氣道管理中的應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,5(33):339-342.

[3]曾昵,徐軍美,戴茹萍.頜面外科手術(shù)患者視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,8(30):984-987.

[4]ShukryM,Hanson RD,Koveleskie JR,et al.Management of the difficult pediatric airway with Shikani Optical Stylet[J]. Paediatr Anesth,2005,15(4):342-345.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.064

R614

A

1671-0800(2014)04-0478-03

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

董秋菲，Email：zklnb@126.com