麻醉機(jī)呼氣末正壓值旋閥漏檢致麻醉失敗1例

劉 輝，王建功，賈 肜，丁生權(quán)，顧順強(qiáng)，張建峰，馬力杰

麻醉機(jī)呼氣末正壓值旋閥漏檢致麻醉失敗1例

劉 輝1，王建功2，賈 肜1，丁生權(quán)1，顧順強(qiáng)1，張建峰1，馬力杰1

全身麻醉；氣管插管；PEEP；麻醉機(jī)

麻醉機(jī)上的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)值過高對實(shí)施全身麻醉造成的危害極大，如導(dǎo)致肺內(nèi)大量氣體滯留，肺泡過度膨脹，胸腔內(nèi)壓迅速增高，氣體無法進(jìn)入肺內(nèi)，同時膈肌下移，吸氣肌張力增大，以至腹部出現(xiàn)起伏，但聽診時雙肺無呼吸音。麻醉機(jī)工作正常與否，直接關(guān)系到麻醉的安全和質(zhì)量，因此麻醉醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備及檢查應(yīng)包括麻醉機(jī)電源、機(jī)器的氣密性、呼吸活瓣、非金屬管道及各種閥鈕的正確位置等情況，以避免麻醉失敗。我院2014-03出現(xiàn)因麻醉機(jī)PEEP值旋閥漏檢致麻醉失敗1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

患者，女，58歲,體重50 kg,以“梗阻性黃疸、膽結(jié)石”準(zhǔn)備在全身麻醉下行“膽囊切除，膽總管探查術(shù)”。術(shù)前患者一般情況尚可，血壓135/80 mmHg，氧飽和度為97%，深吸氣達(dá)99%，心率75 次/min，聽診雙肺呼吸音略粗，術(shù)前4 d前曾患感冒咳嗽有痰，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，張口度為3橫指，皮膚鞏膜黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查中肝功能異常，其他無異常。入手術(shù)室后開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，檢測麻醉機(jī)(國產(chǎn)MHJ-IC多功能麻醉機(jī)，2001年購買使用，上海醫(yī)療器械有限公司制造)不漏氣。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)給予氣管插管，喉鏡暴露聲門清楚，氣管導(dǎo)管7.0#過聲門后有阻力不能順利進(jìn)入立即退出聲門，重新調(diào)整氣管導(dǎo)管形狀再次插管過聲門后仍然有阻力遂拔出導(dǎo)管，加壓面罩給氧輔助呼吸加深麻醉后由上級醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，插管順利后連接麻醉機(jī)，立即進(jìn)行手動輔助呼吸聽雙肺呼吸音，手動給氣第一下時胸廓起伏，且氣管導(dǎo)管有白霧出現(xiàn)，助手聽雙上肺呼吸音有且對稱，手動第二次給氣助手發(fā)現(xiàn)胸廓不起且聽不到呼吸音，同時可見腹部胃區(qū)有起伏，胃管有液體流出，試探性再次給氣一次仍聽不到呼吸音且腹部胃區(qū)隨給氣起伏，上級醫(yī)師考慮氣管導(dǎo)管可能滑入食管，立即拔出氣管導(dǎo)管。面罩加壓給氧輔助呼吸，這時聽診雙肺可聞及呼吸音但可聞及痰鳴音，呼吸道白色分泌物較多，更換6.5﹟氣管導(dǎo)管，并在可視喉鏡下再次插管。插管順利，確定在氣管內(nèi)，連接麻醉機(jī)手動輔助呼吸，又出現(xiàn)同第一次插管后同樣的情況，考慮患者的安全立即拔出氣管導(dǎo)管，面罩加壓給氧輔助呼吸，胸廓起伏好且能聽到雙肺呼吸音只是呼吸音粗且痰鳴音，而且痰液較多進(jìn)行多次吸痰，外科醫(yī)師考慮患者手術(shù)前4 d曾感冒咳嗽有痰，是否是患者的肺部原因，或因多次插管造成患者氣管-食管漏，為確?；颊甙踩珱Q定手術(shù)暫停待患者清醒后送回病房，原因查清后擇日再安排手術(shù)。

隨后接本手術(shù)間的第2例手術(shù)患者。女，54歲，“膽囊炎，膽結(jié)石”在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者一般情況良好無特殊。入室開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，未更換麻醉機(jī)，開機(jī)自檢通過，檢測麻醉機(jī)不漏氣，此時仍未發(fā)現(xiàn)PEEP旋閥在最大位置。在全身麻醉下行氣管插管，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，氣管插管順利，連接麻醉機(jī)進(jìn)行手動輔助呼吸，聽診呼吸音時出現(xiàn)同上一個患者一樣的情況，排除氣管滑入食管，氣管食管漏，患者肺部異常等患者自身因素后考慮更換一臺麻醉機(jī)再觀察。更換另一臺麻醉機(jī)(德國Drag麻醉機(jī))后，手動輔助呼吸使患者胸廓起伏，聽雙肺呼吸音清且對稱，無任何異常，手術(shù)順利進(jìn)行。分析原因可以確定是麻醉機(jī)出現(xiàn)故障，立即檢查替換下去的麻醉機(jī)，發(fā)現(xiàn)由于該麻醉機(jī)是國產(chǎn)老機(jī)型，PEEP閥鈕旋轉(zhuǎn)了360°，與最小值重合，麻醉醫(yī)師在術(shù)前檢查麻醉機(jī)時漏檢此閥鈕，出現(xiàn)插管后手動輔助呼吸。PEEP導(dǎo)致肺內(nèi)大量氣體滯留，肺泡過度膨脹，麻醉醫(yī)師手動輔助呼吸氣體無法進(jìn)入肺內(nèi)，高氣壓導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓迅速增高，膈肌下移，吸氣肌張力增大出現(xiàn)腹部起伏故聽不到雙肺呼吸音。

2 討 論

2.1 PEEP值最大造成的危害極大，必須引起麻醉醫(yī)師高度重視 PEEP通氣一般情況下能有效改善患者術(shù)后的低氧血癥，減少肺部并發(fā)癥，有利于患者呼吸功能的恢復(fù)，減少肺不張，是全身麻醉手術(shù)安全有效的通氣方法。但麻醉機(jī)的PEEP值過大甚至最大，不僅達(dá)不到治療效果，反而導(dǎo)致大量的氣體滯留在肺內(nèi)，使肺泡內(nèi)的氣體不能進(jìn)行有效的交換，反而加重肺泡內(nèi)氣體的滯留，使肺泡過度膨脹，高氣壓氣體無法進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓迅速增高，膈肌下移，吸氣肌張力增大出現(xiàn)腹部膨隆，同時PEEP過大可能出現(xiàn)的一系列的并發(fā)癥：(1)造成肺氣壓傷，氣胸；(2)使胸腔內(nèi)壓升高、壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成血流動力學(xué)影響；(3)右心前負(fù)荷增加；(4)肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心后負(fù)荷；(5)門靜脈系回流障礙、消化系充血。

2.2 麻醉機(jī)工作正常與否，直接關(guān)系到麻醉的安全和質(zhì)量 麻醉醫(yī)師在全身麻醉過程中若對各種機(jī)型的麻醉機(jī)不能熟練掌握和使用，極易出現(xiàn)問題。只有熟練的掌握各種型號麻醉機(jī)的性能，以及麻醉機(jī)上各種參數(shù)的功能及作用，才能對圍麻醉期發(fā)生的麻醉機(jī)機(jī)械故障作出正確判斷，同時在全身麻醉期間發(fā)生可疑故障時應(yīng)及時將患者與故障麻醉機(jī)分開，應(yīng)用簡易呼吸機(jī)維持呼吸，及時匯報上級醫(yī)師以確?；颊叩陌踩?避免醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生。

2.3 重視預(yù)防工作 無論麻醉醫(yī)師對麻醉機(jī)故障的判斷和處理多么熟練，必須重視麻醉前的準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按步驟進(jìn)行檢查、校對，包括電源、機(jī)器的氣密性、呼吸活瓣、非金屬管道及各種閥鈕的正確位置等，切勿忽視對麻醉機(jī)的術(shù)前檢查而對患者造成不必要的傷害。平時注重對麻醉機(jī)的維修保養(yǎng)也是降低麻醉機(jī)故障發(fā)生率的一個方面。

[1] 官新林，侯曉延，何 斌.麻醉呼吸機(jī)活瓣關(guān)閉不全的預(yù)防及改進(jìn)[J].武警醫(yī)學(xué),1999,10(9):530.

[2] 邱海波，陳永銘，楊 毅，等.肺牽張指數(shù)指導(dǎo)不同原因急性呼吸窘迫綜合征復(fù)張后呼氣末正壓選擇的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志，2006，44(17)：1181-1184.

[3] 邱海波.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣策略的再評價[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(5):293-294.

[4] 孔維民，王 辰，楊媛華，等.外源性呼吸末正壓對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能的影響[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(6):385-389.

[5] 王海鷹.Drag麻醉機(jī)常見故障解析[J].醫(yī)療裝備,2010，23(9):20.

[6] 屠偉峰.麻醉醫(yī)療設(shè)備管理與病人安全性[J].醫(yī)療保健器具,2008，7：65-67.

[7] 吳 榮.淺談麻醉機(jī)的應(yīng)用管理[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012，27(4):94-95.

[8] 朱志榮.麻醉機(jī)與麻醉安全[J].醫(yī)療保健器具,2008,110(4):36-39.

(2014-08-09收稿 2014-10-18修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

劉 輝，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：13995480676@139.com

750004銀川，武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院：1.麻醉科，2.院辦

賈 肜，E-mail：54020656@qq.com

R614.2