46 例斷指再植術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

蘇燕顏

(廣東省中山市橫欄醫(yī)院，中山市 528478)

46例斷指再植術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

蘇燕顏

(廣東省中山市橫欄醫(yī)院，中山市 528478)

目的探討影響斷指再植成功率的術(shù)后護(hù)理方法。方法進(jìn)行斷指再植病例46例共計(jì)48指，根據(jù)患者全身情況及再植手術(shù)情況制定相應(yīng)的護(hù)理治療措施，包括病室環(huán)境管理，嚴(yán)格禁煙，絕對臥床，再植指溫度的保持，疼痛的護(hù)理，指端血液循環(huán)的觀察，輸液的管理，預(yù)防便秘，心理疏導(dǎo)，功能鍛煉。結(jié)果48例斷指再植患者中39例患者恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間為15 d。有9例發(fā)生血管危象，發(fā)現(xiàn)后立即給予去除病因，使用肝素鈉等藥物治療，2例行手術(shù)探查和放血治療，4指壞死，成活率為91.7%(44/48)。住院期間無便秘、縫合口感染等發(fā)生。結(jié)論斷指再植術(shù)后舒適的環(huán)境、疼痛護(hù)理、再植指溫度的護(hù)理、病情的嚴(yán)密觀察是提高斷指再植術(shù)后成活率的關(guān)鍵。

手外傷；斷肢再植；術(shù)后護(hù)理；顯微外科

自從20世紀(jì)60年代顯微外科應(yīng)用于手外傷修復(fù)以來，手外傷的治療無論從功能、外觀、療程上均達(dá)到了前所未有的嶄新階段。隨著顯微外科技術(shù)的普及與發(fā)展，斷指再植已成為手外科的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)[1～3]。斷指的科學(xué)急救，嚴(yán)格斷指再植適應(yīng)證，精確細(xì)致地修復(fù)各種組織是再植手術(shù)成功的前提；而術(shù)后合理細(xì)致的護(hù)理、預(yù)防血管危象的發(fā)生，則是提高斷指再植成活率及功能康復(fù)的重要保證[4]。2012年1月至2014年1月，我院共行斷指再植46例48指，根據(jù)患者的情況制定了完善的術(shù)后護(hù)理治療措施，臨床效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組觀察對象共46例共計(jì)48指，男30例，女16例，年齡18～45歲，平均32.7歲。其中拇指16指，食指19指，中指7指，環(huán)指4指，小指2指。受傷原因：切割傷16例，電鋸傷22例，壓砸傷2例，機(jī)器絞傷4例，擠壓傷4例。斷指類型：不全離斷14指，完全離斷34指；末節(jié)31指，中節(jié)10指，近節(jié)7指。傷后距就診時(shí)間1～6 h。

1.2 手術(shù)方法 患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。按常規(guī)方法將離斷指遠(yuǎn)、近端及術(shù)區(qū)清潔和消毒。將斷指放置在手術(shù)顯微鏡下，找出斷端手指的固有動(dòng)脈、神經(jīng)、指背靜脈，并做相應(yīng)的標(biāo)記，找出遠(yuǎn)、近端指伸、指屈肌腱。使用眼科剪在斷緣真皮下剪除約2～3 mm皮膚，接著使用咬骨鉗分別咬除斷端和非斷端的骨質(zhì)約3～5 mm。使用9-0無損傷線縫合手指的固有神經(jīng)。使用克氏針固定和縫合骨膜，水平褥式法縫合指伸肌腱，Kessler法縫合指屈肌腱。清理兩斷指端的動(dòng)靜脈，剝離靜脈外膜旁的組織，切除壞死的血管壁，使用肝素生理鹽水沖洗血管腔，直至兩斷端血管壁的彈性恢復(fù)正常，且內(nèi)膜完整、無凝血塊，顯微鏡下縫合。待指端紅潤，指腹恢復(fù)張力后，清洗創(chuàng)面，縫合皮膚、包扎縫合口。指端外露，手指功能位石膏固定。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及疏通循環(huán)藥物，密切觀察斷端和縫合口情況，觀察有無滲液和炎癥反應(yīng)。術(shù)后3周后可進(jìn)行早期功能鍛煉，包括關(guān)節(jié)按摩、主動(dòng)伸屈活動(dòng)等。出院后隨訪時(shí)間6～14個(gè)月。

1.3 護(hù)理措施 根據(jù)患者全身情況及再植手術(shù)情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，包括術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 患者入院后使用無菌紗布包扎傷口，制動(dòng)、抬高患肢，止血帶止血。同時(shí)建立靜脈通道，補(bǔ)液防止休克。將斷指放入冷藏盒保存，放置前應(yīng)先清潔斷指上的污漬，但要注意保留皮膚組織的完整。使用清潔布類包裹斷指，外用塑料袋包扎，周圍放置冰塊冷凍。根據(jù)患肢病情做好常規(guī)檢查，補(bǔ)液、皮試、備皮、配血等；同時(shí)安撫患者，囑其不要緊張恐慌，解除緊張情緒，正確認(rèn)識傷病，積極配合治療和護(hù)理。

1.3.2 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后將患者安排在安靜、舒適、空氣新鮮的單獨(dú)病房內(nèi)，室內(nèi)空氣和器物每天消毒一次，地面定時(shí)用消毒液擦拭，防止交叉感染。室溫宜控制在20℃～25℃，濕度60%左右。由于煙草燃燒后會(huì)釋放出尼古丁，而尼古丁可以強(qiáng)烈的收縮血管，對于斷指再植術(shù)術(shù)后的收縮血管作用更強(qiáng)烈[5，6]，因此患者術(shù)后絕對禁止吸煙，整個(gè)病房也禁煙，不允許探視者、陪護(hù)者吸煙，保持無煙病區(qū)。由于術(shù)后7～10 d期間患者要保證絕對臥床休息，因此應(yīng)將患肢抬高于心臟10 cm位置，有利于靜脈回流，減少腫脹，并使患肢外展20°～30°，制動(dòng)；臥床期間，患者其他部分可適當(dāng)活動(dòng)，防止長期臥床產(chǎn)生并發(fā)癥。

1.3.3 斷指移植部位護(hù)理 在距離縫合口30～40 cm處使用紅外線燈進(jìn)行局部照射，并用數(shù)字化皮溫儀監(jiān)測患肢局部溫度，使之恒定在36℃～37℃，使縫合口的局部血管擴(kuò)張，末梢血液循環(huán)得到改善，從而有利于切口恢復(fù)。護(hù)士監(jiān)測皮溫時(shí)，要特別注意斷指兩側(cè)的溫度比對，同時(shí)觀察斷指的指腹顏色和張力，如出現(xiàn)兩端上述指標(biāo)差異較大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

1.3.4 疼痛護(hù)理 疼痛可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，通過一系列的神經(jīng)體液因子使機(jī)體釋放多種縮血管物質(zhì)，如兒茶酚胺、前列腺素等，導(dǎo)致血管尤其是末端血管的收縮，使斷指失去血壓循環(huán)，嚴(yán)重者導(dǎo)致血管危象，使斷指發(fā)生不可逆性的壞死[7]。因此，患者術(shù)后傷口出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)，除了去除引起疼痛的誘因外，還應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。一般的疼痛可給予口服去痛片、肌肉注射強(qiáng)痛定等，而疼痛較劇烈者應(yīng)給予度冷丁、嗎啡等強(qiáng)力的鎮(zhèn)痛藥。若患者仍持續(xù)疼痛，可給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3.5 血管危象的護(hù)理 血管危象是指斷指再植后手術(shù)縫合口處的血管發(fā)生嚴(yán)重的血液循環(huán)障礙，從而危及再植組織成活的一種病理現(xiàn)象，包括動(dòng)脈危象和靜脈危象[8]。血管危象通常發(fā)生在術(shù)后72 h以內(nèi)，以術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生常見。因此，術(shù)后48 h內(nèi)要求每小時(shí)觀察斷指的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)血管危象的跡象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)排除是否有血管外壓迫因素，如敷料包扎過緊、血腫形成、血管痙攣或血管本身供應(yīng)量不足等；加強(qiáng)保暖，使用熱毛巾濕敷穿刺點(diǎn)以上皮膚，以舒張血管，增加病人的舒適感；使用低分子右旋糖酐、妥拉蘇林等抗凝、解痙、鎮(zhèn)痛藥物[9]。若1 h后患指癥狀仍然緩解不明顯，應(yīng)進(jìn)行放血治療或手術(shù)探查。

1.3.6 營養(yǎng)護(hù)理 由于患者術(shù)后需長期臥床，加上早期患者的腸胃功能尚未恢復(fù)，較容易發(fā)生便秘，因此術(shù)后早期應(yīng)給予流質(zhì)飲食，少量多餐；待腸胃功能恢復(fù)后，再從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，最后才過渡到普通飲食。食物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，適當(dāng)增加魚、蛋、奶等高蛋白、高營養(yǎng)食物的攝入，有利于傷口的恢復(fù)，同時(shí)多食用新鮮水果、蔬菜，以保證正常的排便功能。多飲水，每天飲水約2 500～3 000 mL。囑患者應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)就餐、定時(shí)排便的習(xí)慣，如有便秘發(fā)生，可給予輕瀉劑口服。

1.3.7 心理疏導(dǎo) 由于手指是人體正常生活、工作最重要的部分，因此一部分人對于斷指的會(huì)有較悲觀的情緒，而對于斷指再植術(shù)，良好的心理反應(yīng)和舒緩的情緒有利于患者接受手術(shù)治療，與再植手術(shù)的成功率密切相關(guān)。因此對于此類患者，術(shù)后應(yīng)積極對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫其樹立起信心，建立積極情緒，主動(dòng)配合各種相關(guān)治療，避免悲觀、抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，還可以通過介紹其他手術(shù)成功的范例，樹立患者早日康復(fù)的信心，同時(shí)告知患者情緒波動(dòng)會(huì)影響斷指的功能恢復(fù)，從而使其能積極配合治療與護(hù)理。

1.3.8 功能鍛煉 手指是人進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)的主要器官，斷指再植后是否能恢復(fù)到受傷前狀態(tài)，除了神經(jīng)、肌腱、肌肉與骨骼等組織的解剖結(jié)構(gòu)的精確修復(fù)，很大程度上取決于術(shù)后的功能鍛煉[10]。對于斷指再植患者，功能恢復(fù)鍛煉應(yīng)遵循由簡單到復(fù)雜、由粗糙到精細(xì)，循序漸進(jìn)，持之以恒的原則。術(shù)后3周內(nèi)可作適當(dāng)?shù)陌茨?、輕微伸屈等動(dòng)作；4～6周可作關(guān)節(jié)伸屈、握拳等主動(dòng)活動(dòng)，但注意動(dòng)作要輕柔。6～8周時(shí)，骨折已基本愈合，可進(jìn)行關(guān)節(jié)各方位的主動(dòng)活動(dòng)，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，同時(shí)也可以配合使用理療、按摩、針灸等治療，以利于斷指活動(dòng)和感覺功能的快速恢復(fù)。

1.3.9 出院指導(dǎo)和健康教育 患者治療結(jié)束，準(zhǔn)備出院前，據(jù)醫(yī)生對患者斷肢再植術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行評估和制訂康復(fù)計(jì)劃，護(hù)理人員應(yīng)使用書面形式告知術(shù)后的注意事項(xiàng)，使患者在出院后主動(dòng)掌握鍛煉方法并堅(jiān)持鍛煉。出院后定期通過多種聯(lián)系方式督促患者堅(jiān)持功能鍛煉，并定期回院復(fù)查。

2 結(jié) 果

48例斷指再植患者中39例患者恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間為15 d。有9例發(fā)生血管危象，發(fā)現(xiàn)后立即給予去除病因，使用肝素鈉等藥物治療，2例行手術(shù)探查和放血治療，4指壞死，成活率為91.7%(44/48)。住院期間無便秘、縫合口感染等發(fā)生。隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，大部分再植指有良好的外形及功能，捏握有力，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[11]，優(yōu)39例(81.3%)，良5例(10.4%)，差4例(8.3%)，優(yōu)良率91.7%。

3 體 會(huì)

隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，斷指等外傷發(fā)生在逐年增高，而同時(shí)顯微外科技術(shù)也在不斷提高，目前斷指再植術(shù)已成為顯微外科的常見操作，該術(shù)式可將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織較好地重建起來，使手指完全存活并最大程度地恢復(fù)功能。然而，手術(shù)重建成功只是治療的開始，術(shù)后不僅全身和再植的指體隨時(shí)都可發(fā)生病情變化，而且會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，稍有疏忽即有喪失指體的危險(xiǎn)。再植術(shù)后失敗的主要原因在于術(shù)后發(fā)生血管危象。影響血管危象發(fā)生的原因很多，而合理的術(shù)后護(hù)理方法能夠?yàn)樵僦仓柑峁﹥?yōu)良的成活條件，從而有助于斷指再植成功率的提高[12]。因此，手外護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對斷指再植的護(hù)理知識有透徹的理解，在接診斷指患者的第一時(shí)間，就應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)全身和斷指的局部情況對患者進(jìn)行評估，判斷術(shù)后發(fā)生血管危象的可能性，采取及時(shí)、有效和針對性強(qiáng)的預(yù)防護(hù)理措施，從而降低血管危象的發(fā)生，并形成一套規(guī)范化、程式化的斷指再植護(hù)理措施，為斷指再植成功提供強(qiáng)有力的后期保證。

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蘇燕顏(1978～)，女，大專，主管護(hù)師，研究方向：手外科護(hù)理。

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1673-6575(2014)04-0532-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.52

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2014-05-22)