經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化術(shù)的手術(shù)配合

李 英 雷 琳 譚理寧 刁秀琳 陳 煥

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化術(shù)的手術(shù)配合

李 英 雷 琳 譚理寧 刁秀琳 陳 煥

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，南寧市 530021)

目的總結(jié)經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化術(shù)(TUBVP)的手術(shù)配合及護理體會。方法對128例經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化術(shù)的臨床資料、術(shù)前訪視、物品鏡類準備、術(shù)中護理配合，特別是老年患者的體溫防護及術(shù)中安全進行回顧性分析及總結(jié)。結(jié)果本組患者手術(shù)順利，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生少。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化術(shù)是在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療BPH的新方法，在準確切割組織的同時可使組織氣化，具有更高的安全性和高效性。護理上各個環(huán)節(jié)的密切配合，是保證手術(shù)順利完成的必要條件。

前列腺增生；等離子雙極氣化手術(shù)；手術(shù)配合

等離子雙極氣化技術(shù)(TUBVP)是在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的治療BPH的新方法，在準確切割組織的同時可使組織氣化，具有更高的安全性和高效性。雙極氣化還具有另外一個優(yōu)點即用生理鹽水等含電解質(zhì)的等滲液作沖洗液[1]。我院從2010年以來，采用等離子雙極氣化技術(shù)治療128例良性前列腺增生癥，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 128例患者年齡為57～93歲，平均(70±6)歲。所有患者均具有尿路梗阻等前列腺增生典型癥狀，術(shù)前常規(guī)行直腸指檢、B超及血PSA檢查。術(shù)前的國際前列腺癥狀評分(international prostatic symptom score，IPSS)平均為(29.4±4.5)分，殘余尿90～700 mL，平均150 mL，B超測前列腺重約24～160 g，平均48.4 g；其中冠心病、心率失常22例，慢支、肺氣腫19例，高血壓20例，糖尿病10例。

1.2 手術(shù)方法 選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)或連續(xù)硬膜外阻滯，麻醉后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用OLYMPUS公司的等離子電切鏡。術(shù)者檢查手術(shù)器械，鏡鞘插入尿道，直視下將電切鏡置入膀胱，觀察尿道情況及前列腺大小、形態(tài)及與尿道擴約肌關(guān)系、后尿道長度等。使用電切環(huán)和鈕扣型電極氣化切除前列腺增生組織。用生理鹽水作為沖洗液，控制電極的溫度，以減少結(jié)痂和出血，術(shù)中徹底止血，避免切穿前列腺包膜，術(shù)畢留置20～22F三腔氣囊導尿管1～3 d。

1.3 手術(shù)效果 術(shù)后留置20～22F三腔Foley氏尿管，持續(xù)膀胱沖洗，手術(shù)時間40～95 min，平均(54±10)min，手術(shù)前后血紅蛋白、血電解質(zhì)無明顯變化。全部患者術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗12～72 h，平均25 h，術(shù)后3～6 d拔尿管，拔管后繼發(fā)出血2例，尿道狹窄3例。IPSS從術(shù)前(29.4±4.5)分下降到(5.4±0.5)分。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前心理護理 患者病程比較長，伴有不同程度的排尿困難，尿頻、尿急、夜尿增多，生理功能受到嚴重影響，易導致抑郁、緊張、焦慮等心理癥狀，特別是高齡或伴有心、腦、肺、肝、腎等器官的并發(fā)癥及嚴重高血壓、糖尿癥、動脈硬化的BPH患者，對手術(shù)能否進行及術(shù)后效果如何，缺乏足夠的心理準備。因此，術(shù)前1 d到病房訪視患者，了解其心理狀況，根據(jù)患者的心理需求，向患者及家屬細致耐心的做好心理護理工作，讓患者了解前列腺增生及經(jīng)尿道前列腺等離子雙極氣化術(shù)是一種對機體創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、治療效果安全可靠的術(shù)式，使患者消除恐懼心理，以良好的心理狀態(tài)積極配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前器械及物品準備 手術(shù)常用電切鏡包外，還需特殊器械及用物的準備：Olympus等離子電切鏡系統(tǒng)，包括顯示系統(tǒng)、電切切除鏡；Ellik沖洗器、膀胱穿刺針、石蠟油、(20F或22F)三腔導尿管、(14～16F)雙腔氣囊導尿管、尿袋、腦科保護膜、Y型沖洗管、含電解質(zhì)的等滲膀胱沖洗液、污水桶。

2.3 手術(shù)環(huán)境要求 將手術(shù)間室溫調(diào)控在22℃～25℃，濕度保持在50%～60%。備薄棉被及防水墊。沖洗液術(shù)前60 min放置于可調(diào)控恒溫箱中保溫36℃～37℃[2]。

2.4 術(shù)中配合

2.4.1 術(shù)前準備 建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進行麻醉穿刺，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心電監(jiān)護、保持靜脈輸液通暢，對高齡伴有心血管疾病或嚴重心肺功能障礙的患者，術(shù)中可進行CVP監(jiān)測，有利于監(jiān)測心功能及恰當?shù)难a血和補液。

2.4.2 體位擺置 體位采用截石位，在近髖關(guān)節(jié)平面放置擱腳架，根據(jù)病人大腿的長度和體位變化而及時調(diào)整其升降和前后左右活動，一般為患者大腿長度的2/3[3]。待病人麻醉后，脫去其長褲，套上襪套，將病人雙手交叉抱去胸前，下移病人。注意患者的尾骨應(yīng)略超過背板下沿，使手術(shù)時充分暴露尾部，避免腹部血管神經(jīng)受到壓迫。臀部下方安放長墊，以減輕局部壓迫，臀部也得到相應(yīng)抬高，便于手術(shù)操作。腿架上要墊松軟的薄海綿墊(約0.5 cm)，可有效防止壓迫腓總神經(jīng)，引起術(shù)后下肢麻木。下肢擱置上后以寬布帶固定，以免術(shù)中下肢由腿架上滑落，影響手術(shù)醫(yī)生操作[4]。

2.4.3 連接好儀器設(shè)備的線路 將電切鏡顯示系統(tǒng)置于患者頭旁位置，顯示屏幕面對術(shù)者及助手。電切鏡整齊擺放在器械臺上，由手術(shù)醫(yī)生和巡回護士分別清點電切鏡類的數(shù)目并檢查電切鏡各部零件的完整性。將電切環(huán)安裝在操作把手上，置入切除鏡鞘，檢查電切環(huán)是否可以自由伸縮。連接好攝像頭導線、冷光源纖維導光束、高頻電流發(fā)生器相連的電極線、腳踏板。并將攝像頭安裝在接目鏡上，開啟光源，打開監(jiān)視器及攝像機上的開關(guān)，調(diào)整攝像頭上焦距旋鈕至監(jiān)視器屏幕上圖像清晰為止。遵照醫(yī)囑做好錄像工作。根據(jù)手術(shù)需要將氣化功率調(diào)節(jié)到280～330 W、電凝功率調(diào)節(jié)在120～150 W。將備好的等滲膀胱沖洗液(3 000 ml/袋)掛于輸液架上連接沖洗管。根據(jù)術(shù)式要求選用沖洗液的高度，如果是高壓沖洗，沖洗液平面距離患者以高于80 cm為宜，如果低壓沖洗，沖洗液平面距離患者約為30～40 cm為宜。因為低壓沖洗，需利用Iglesias連續(xù)沖洗式切除鏡鞘或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺口持續(xù)引流。

2.4.4 術(shù)中注意 因患者均為老年人，體溫調(diào)節(jié)功能低下，體質(zhì)弱，且合并慢性病或心血管疾病，巡回護士應(yīng)嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫變化，術(shù)中注意保暖。根據(jù)病情及手術(shù)進展情況監(jiān)測血氧飽和度、電解質(zhì)、CVP等指標，隨時調(diào)整輸液速度和沖洗液的速度。及時添加沖洗液(36℃～37℃)，保持連續(xù)沖洗，避免吸入氣泡而影響窺鏡的視野。

2.5 術(shù)后護理 留置三腔氣囊導尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水20～30 mL壓迫膀胱頸部以防止前列腺窩內(nèi)滲血。用16F雙腔氣囊導尿管經(jīng)膀胱造瘺口置入膀胱連接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，固定尿管并作牽引。手術(shù)結(jié)束后，在放平患者雙腿之前，應(yīng)加速輸液，如有血壓下降趨勢，酌情待麻醉師給升壓藥后再緩慢放平下肢，動作要輕柔，防止大量血流瞬間移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭[5]。沖洗液顏色深者，應(yīng)嚴密觀察血壓。待血壓平穩(wěn)再送回病房。手術(shù)完畢后巡回護士按照順序關(guān)閉儀器設(shè)備的電源，分離攝像頭導線、冷光源導光束、電極線并按順時針方向盤旋好，存放時不可折疊及過度彎曲。和術(shù)者清點器械及電切鏡數(shù)目，檢查電切鏡各部零件及關(guān)節(jié)是否齊全，器械是否損壞，發(fā)現(xiàn)問題及時上報，無誤后送供應(yīng)室清洗滅菌。

3 體 會

在進行TUBVP時，雖然用生理鹽水作為導電液體，避免了術(shù)中長時間用非電解質(zhì)溶液灌洗所至經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)的發(fā)生，避免了術(shù)中高血糖對糖尿病患者的威脅。但手術(shù)時間較長者也可能因液體吸收致心臟負荷增大。因此，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測，加強巡視，經(jīng)常檢查膀胱區(qū)，保持膀胱低壓狀態(tài)，減少水吸收。在滿足視野清晰的前提下應(yīng)將沖洗液高度盡量降低，壓力最高不要超過5.88 kPa(60 cmH2O)[1]，術(shù)中持續(xù)性低壓沖洗有利于減少沖洗液的吸引。

巡回護士應(yīng)熟悉手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，熟練掌握各種儀器的使用，術(shù)中應(yīng)集中精力注意電視屏幕，觀察手術(shù)進展，調(diào)控適宜的氣化和電凝的輸出功率，既能滿足手術(shù)的需要，又要讓患者無不適感。

等離子體雙極電切的工作電極和回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，無需負極板，從而有效地避免了電流通過人體對心電的影響，尤其是對于安裝了心臟起搏器的病人，使得手術(shù)安生性得到提高。手術(shù)過程中，電極導線連接處不能見水，否則會發(fā)生短路而損壞電極。電切環(huán)較小，手術(shù)過程中需要常用軟毛刷清洗雙極電切環(huán)，因為在切割過程中殘留的組織碎屑會造成兩電極之間形成電流回路，從而影響電切效果。

TUBVP手術(shù)已廣泛應(yīng)用于良性前列腺增生，接受手術(shù)的患者多為高齡老年人，不但有生理功能減退，心肺功能下降，甚至有功能不全，對麻醉耐受力差[6]。因此，手術(shù)中大量冷沖洗液的應(yīng)用和組織的切除可引發(fā)圍手術(shù)期的生理性干擾，如沖洗液吸引過度負荷、低溫、高血容量、出血、低血容量、感染等。低溫和沖洗液吸收還可使心血管應(yīng)激，造成心律不齊、心肌缺血、心力衰竭等，增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。故凡是在TUBVP手術(shù)中出現(xiàn)不可解釋的生命體征異常，神志變化均應(yīng)高度懷疑TURS[7]。巡回護士協(xié)助麻醉師嚴密觀察病情，對病人不適主訴應(yīng)高度重視，正確評估并及時糾正。在手術(shù)過程中，巡回護士還應(yīng)注意保護患者的體溫，如調(diào)節(jié)適宜的室溫濕度，沖洗液加溫至36℃～37℃，術(shù)中加蓋被單保暖，防止患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。

[1] 高 新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2007:186-191.

[2] 顧超瓊,劉 剛,黎曉燕,等.不同溫度沖洗液對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)老年病人體溫影響的研究[J].護士進修雜志,2012,25(2):106-108.

[3] 錢倩健,周 嫣.實用手術(shù)室護理[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2005:62-63.

[4] 張 捷.經(jīng)尿道汽化電切術(shù)的護理配合[J].河南外科學雜志,2003,9(3):91.

[5] 陸利萍,謝惠玲.經(jīng)皮腎鏡微造瘺纖維輸尿道鏡碎石的手術(shù)配合[J].護士進修雜志,2004,19(11):1015-1016.

[6] 郭李偉,馮文華,賴廷波.腰硬聯(lián)合阻滯在老齡前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2009,4(2):159-160.

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李英(1972～)，女，本科，副主任護師，研究方向：手術(shù)室護理。

R 697.3

B

1673-6575(2014)04-0530-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.51

2014-03-17

2014-05-24)