腹腔鏡手術(shù)治療上尿路疾病療效觀察

段先忠 郭曉峰 徐光云 金美華 楊文周 馬東升 溫正黨 盛 洪 周李波

(云南省保山市第二人民醫(yī)院外三科，保山市 678000)

腹腔鏡手術(shù)治療上尿路疾病療效觀察

段先忠 郭曉峰*徐光云 金美華 楊文周 馬東升 溫正黨 盛 洪 周李波

(云南省保山市第二人民醫(yī)院外三科，保山市 678000)

目的探討腹腔鏡手術(shù)在治療泌尿外科上尿路疾病中的臨床效果。方法回顧分析我院在腹腔鏡下對(duì)91例上尿路疾病患者手術(shù)的臨床資料，其中經(jīng)腹腔路徑10例，腹膜后路徑81例；腎上腺(腫瘤)切除術(shù)6例，單純性腎切除術(shù)15例，根治性腎切除2例，輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)14例，腎盂成形術(shù)4例，腎囊腫去頂減壓術(shù)50例，觀察患者手術(shù)情況、治療效果以及并發(fā)癥情況。結(jié)果91例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間0.5～4 h，平均1.5 h，術(shù)后住院天數(shù)2～10 d，平均5.5 d，第1例單純性腎切除因術(shù)中出血過(guò)多，給予輸紅細(xì)胞2U，其余病例術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于上尿路疾病臨床療效顯著，手術(shù)時(shí)間短，患者損傷痛苦少，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，值得臨床上推廣使用。

腹腔鏡手術(shù)；上尿路疾病；療效觀察

腹腔鏡手術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)，而泌尿外科是微創(chuàng)醫(yī)學(xué)最活躍的專業(yè)之一，目前多種泌尿外科腹腔鏡手術(shù)已成為首選的治療方法。手術(shù)遵循的原則是先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，首先開(kāi)展腎囊腫去頂，而后有一定的腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)再逐步開(kāi)展其他上尿路手術(shù)，在進(jìn)一步掌握此項(xiàng)技術(shù)之后，再開(kāi)展膀胱及前列腺等方面的手術(shù)。我院于2005年8月至2010年10月共完成腎囊腫手術(shù)20例，積累了一定經(jīng)驗(yàn)后逐步完成上尿路腹腔鏡手術(shù)71例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組91例上尿路疾病患者，男56例，女35例，年齡19～76歲，平均48.9歲。手術(shù)類型分布：腎上腺(腫瘤)6例(右側(cè)2例、左側(cè)4例)，6例均因高血壓就診發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理報(bào)告2例為腎上腺增生；腎萎縮(伴或不伴結(jié)石)無(wú)功能15例(右側(cè)7例、左側(cè)8例)，伴腰痛就診10例，體檢發(fā)現(xiàn)5例，其中1例為病變側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)術(shù)后半年；腎腫瘤2例(均為右側(cè))，其中病理報(bào)告炎性肉芽腫1例、透明細(xì)胞癌1例；腎囊腫50例，其中伴腰痛就診40例，體檢發(fā)現(xiàn)10例；輸尿管上段結(jié)石14例(左側(cè)8例、右側(cè)6例)，均有腎絞痛病史；腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)4例(左2例，右2例)，均以腰痛就診發(fā)現(xiàn)；所有病例術(shù)前均行B超及CT或MRI檢查確診，合并內(nèi)科疾病者先給予對(duì)癥治療，按開(kāi)放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹腔路徑10例，腹膜后路徑81例，患者均采用全麻+氣管插管，經(jīng)腹腔路徑者先取平臥位，veress針于臍上穿刺，建立人工氣腹，置入10 mm trocar，放置30°觀察鏡，直視下穿入其他trocar。后腹腔路徑者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，髂棘上2 cm處切開(kāi)皮膚，用10 mm trocar直接穿刺入腹膜后間隙，放入觀察鏡，接CO2充氣，觀察顯示屏，用鏡身直接推開(kāi)腹膜后脂肪，IUPU法建立后腹膜腔[1]，直視下分別于腋前線和腋后線肋緣下穿刺插入其他trocar建立工作通道，置入操作器械實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 腎囊腫去頂術(shù) 完成50例，囊腫大小直徑4～10 cm不等，有腰痛癥狀、直徑大于5 cm者比較適合此手術(shù)。進(jìn)入后腹腔間隙后，根據(jù)術(shù)前CT，在相應(yīng)部位游離腎臟，暴露囊腫，囊腫在腹腔鏡下通常呈紫藍(lán)色，戳破囊壁，吸凈囊液，在囊壁邊緣距腎實(shí)質(zhì)0.5 cm處切除囊壁，檢查無(wú)活動(dòng)性出現(xiàn)，放置引流管，術(shù)后48 h內(nèi)拔管。經(jīng)腹腔途徑者先使手術(shù)床向健側(cè)偏斜30°，用電凝鉤于結(jié)腸旁溝切開(kāi)后腹膜，顯露腎臟。對(duì)照CT片，在囊腫相應(yīng)位置打開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊，找到紫藍(lán)色的囊腫，同法處理之。

1.2.2 腎上腺(腫瘤)切除術(shù) 共完成6例。腎上腺位于腎上極內(nèi)側(cè)、隔肌下方、腰大肌前面，找到腎上腺后，利用電凝鉤配合吸引器游離腎上腺及腫瘤，Hem-o-lock處理腎上腺中央靜脈，進(jìn)入腎上腺的動(dòng)脈多而細(xì)小，利用電刀多能夠有效止血，若止血困難可上Hem-o-lock夾閉。先腹側(cè)、背側(cè)游離，最后處理腎上腺上方間隙，這樣可以先利用其上方自然懸吊作用，進(jìn)行其他部位操作，術(shù)野相對(duì)較清晰，避免先處理上方組織，致組織下墜，影響后面的操作。

1.2.3 根治性或單純性腎切除術(shù) 完成17例，按開(kāi)放手術(shù)適應(yīng)證準(zhǔn)備，保持氣腹壓，以腰大肌為標(biāo)志，在腎周筋膜外分離(單純性腎切除在腎周筋膜內(nèi)分離)，將腎臟推向腹側(cè)，相當(dāng)于腎門處切開(kāi)腎周筋膜，電凝鉤配合吸引器游離出腎動(dòng)靜脈，先于腎動(dòng)脈近端上Hem-o-lock兩枚、遠(yuǎn)端上鈦夾1枚，同法處理腎靜脈，下一步分別游離腎臟下極、中部及上極，于腎下極處分離確定輸尿管，于中下段Hem-o-lock夾閉遠(yuǎn)端后切斷，兩例腎腫瘤位于腎下極，給予保留腎上腺，擴(kuò)大切口后完整取出腎臟。

1.2.4 輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù) 完成14例，均在第4腰椎以上，腎積水較輕。根據(jù)KUB，在腎下極平面游離輸尿管上段，找到結(jié)石段上方用輸尿管鉗固定，以免結(jié)石滑入腎臟，用自制小刀片于結(jié)石處及其近段切開(kāi)輸尿管并取出結(jié)石，在腹腔鏡下從后腹腔輸尿管切口處置入D-J管，用吸引器的管道引導(dǎo)，將D-J管經(jīng)切口先放置遠(yuǎn)端，再用兩把分離鉗相互配合放置近端。通常選用F6-7 D-J管，然后用4-0可吸收線縫合輸尿管切口。腹膜后放置引流管，縫合切口。

1.2.5 腎盂成形術(shù) 完成4例，術(shù)前診斷為UPJO，有開(kāi)放手術(shù)指征。游離腎周筋膜，在腎下極平面找到輸尿管上段，向上游離顯露腎盂。根據(jù)擴(kuò)張腎盂的特點(diǎn)，先縱向用自制冷刀切開(kāi)擴(kuò)張的腎盂，弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口成喇叭狀，在狹窄段遠(yuǎn)端約0.5 cm處離斷輸尿管，去除狹窄段輸尿管。在輸尿管壁近端外側(cè)縱行剪開(kāi)1～2 cm，用4-0可吸收線全層縫合輸尿管近端與腎盂。吻合口旁放置引流管。

1.3 療效觀察 觀察患者手術(shù)情況、治療效果以及并發(fā)癥情況，因高血壓住院的腎上腺(腫瘤)患者，術(shù)后重點(diǎn)觀察其血壓變化，其余患者由于術(shù)后有些需放置引流管，觀察其出血及漏尿情況。

2 結(jié) 果

91例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間0.5～4 h，平均1.5 h，術(shù)后住院天數(shù)2～10 d，平均5.5 d，第1例單純性腎切除患者因術(shù)中出血過(guò)多，給予輸紅細(xì)胞2 U，其余病例均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腎囊腫患者有45例隨訪超過(guò) 1年，有1例于術(shù)后15個(gè)月復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)，而后失訪。6例腎上腺手術(shù)患者，血壓術(shù)后即恢復(fù)正常，隨訪5例，1年未服用抗高血壓藥物，1例高血壓患者3月后復(fù)發(fā)。UPJO患者有3例1年后復(fù)查腎積水消失，未復(fù)發(fā)。其余患者1年后經(jīng)電話隨訪詢問(wèn)未訴腰痛等不適。

3 討 論

“微創(chuàng)、美觀、安全”是泌尿外科醫(yī)師一直追求的最大心愿。經(jīng)過(guò)十多年的努力，國(guó)內(nèi)外的專科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行了不斷地探索和嘗試，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，取得了巨大的進(jìn)步。在某種程度上甚至取代了部分開(kāi)放手術(shù)，其中腹腔鏡UPJO手術(shù)及腎上腺(腫瘤)手術(shù)或?qū)⒊蔀樾碌慕饦?biāo)準(zhǔn)[2，3]。1991年美國(guó)Clayman進(jìn)行了第1例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)以及1992年Gaur首次應(yīng)用球囊擴(kuò)張法建立腹膜后手術(shù)空間，可以認(rèn)為就是現(xiàn)代泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)始，此項(xiàng)手術(shù)的開(kāi)展，改變了泌尿外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡的認(rèn)識(shí)，在泌尿外科領(lǐng)域腹腔鏡手術(shù)得到了迅速推廣。由于腔鏡器械的發(fā)展和操作技術(shù)的不斷提高，以及泌尿生殖器官位置的特殊性，使得腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域取得了迅猛發(fā)展，所涉及手術(shù)近乎包括所有泌尿生殖器官，得到了廣泛的應(yīng)用[4]。

泌尿外科上尿路腹腔鏡手術(shù)，其手術(shù)方式的選擇入路目前常用的有兩種(即經(jīng)腹腔路徑和后腹腔路徑)，建立經(jīng)腹腔路徑具有省時(shí)、安全、手術(shù)視野開(kāi)闊、清晰、層次分明、解剖入路有序等優(yōu)點(diǎn)，但此路徑對(duì)腹腔有干擾，術(shù)后可能會(huì)造成腹膜粘連，影響胃腸道功能的恢復(fù)。后腹腔路徑具有入路直接、對(duì)腹腔干擾小、損傷臟器的可能性小、術(shù)后患者恢復(fù)快、可以更好借鑒開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，此路徑進(jìn)路短、更容易熟悉解剖、較快地適應(yīng)，為手術(shù)醫(yī)師展現(xiàn)清晰的解剖結(jié)構(gòu)[5]。與經(jīng)腹入路相比，腹腔鏡上尿路手術(shù)經(jīng)腹膜后入路更有優(yōu)勢(shì)[6]，我們完成的91例上尿路手術(shù)中81例采用腹膜后路徑，根據(jù)筆者體會(huì)我們認(rèn)為有以下優(yōu)勢(shì)：①建立后腹腔技術(shù)成熟；②經(jīng)后腹腔途徑更直接；③對(duì)腹腔器官影響最??；④經(jīng)腹膜后入路已能進(jìn)行幾乎所有上尿路手術(shù)。

盡管如此，但如果操作粗暴，解剖不清，亦容易出現(xiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)的主要有腸管損傷、胸膜、腹膜損傷，皮下氣腫或血腫，切口感染等，對(duì)初學(xué)者更應(yīng)謹(jǐn)慎小心，為減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)掌握以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適病例；②熟練掌握各種腔內(nèi)器械的使用；③熟悉泌尿系解剖結(jié)構(gòu)，必須有一定開(kāi)放手術(shù)的能力，最好在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；④不論何種路徑，都要在直視下進(jìn)行操作，遇緊急情況果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。葉章群等[7]曾就泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行總結(jié)，將其分為絕對(duì)適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證、有爭(zhēng)議的適應(yīng)證和探索中的適應(yīng)證等4類，絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)證有如下手術(shù)：腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎上腺(腫瘤)切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)圍繞絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)證開(kāi)展，特別是對(duì)于剛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師更應(yīng)謹(jǐn)慎，努力避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，作者的體會(huì)是先嚴(yán)格選擇合適的適應(yīng)證，熟悉腹腔鏡下解剖，把握局部與整體的關(guān)系，由易到難，熟悉腹腔鏡器械的操作，同時(shí)應(yīng)具備開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以及能夠發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。在2010年10月以前我們只開(kāi)展了腎囊腫去頂術(shù)20例，在掌握了一定經(jīng)驗(yàn)后逐步開(kāi)展腎上腺手術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)、腎盂成形術(shù)，下一步將開(kāi)展膀胱及前列腺手術(shù)。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的弊端，如患者損傷大、痛苦大，恢復(fù)慢等。由于其具有患者損傷痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用[8]。

[1] 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:222-224.

[2] 肖克峰,楊江根,尹朝輝.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)的效果比較[J].臨床泌尿外科雜志,2004,9(19):523-525.

[3] 徐丹楓,崔心剛,任吉忠,等.腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué),2010,33(3):234-237.

[4] 張 旭,傅 斌.腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2007,15(1):29-31.

[5] 張洪博,田龍江,龐玉霞,等.后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2009,31(3):310-311.

[6] 譚書(shū)韜,張 騫.腹腔鏡上尿路手術(shù)經(jīng)腹膜后入路更有優(yōu)勢(shì)[J].現(xiàn)在泌尿外科雜志,2013,3(18):185-187.

[7] 葉章群,謝立平,曾曉勇,等.針式腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用[J].臨床泌尿外科志,2003,18(4):193.

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段先忠(1975～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

R 692；R 693

B

1673-6575(2014)04-0495-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.34

2014-03-20

2014-05-22)

*通訊作者