局部晚期宮頸癌同步放化療的研究現(xiàn)狀

石成良綜述 韋漢榮審校

(1 柳州市柳鐵中心醫(yī)院腫瘤科，廣西柳州市 545007；2 廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

局部晚期宮頸癌同步放化療的研究現(xiàn)狀

石成良1綜述 韋漢榮2*審校

(1 柳州市柳鐵中心醫(yī)院腫瘤科，廣西柳州市 545007；2 廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

在治療局部晚期宮頸癌的眾多方法中，同步放化療已由國內(nèi)外多項臨床研究結果證實在提高治療療效方面具有明顯的優(yōu)勢。目前同步放化療的主要研究熱點為化療方案、周期和強度的選擇及放療技術的改進。同步放化療毒副反應發(fā)生率與單純放、化療比較有所增加，但可耐受。

局部晚期宮頸癌；同步放化療；綜述

宮頸癌是婦產(chǎn)科最常見的第二大惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有所上升，特別是在發(fā)展中國家，由于生活水平低及醫(yī)療保健條件差，發(fā)病率上升較快，已居于首位[1]，而且往往有2/3的宮頸癌患者在初診時就已發(fā)展至局部晚期(Ⅱb～Ⅳa)[2]。局部晚期宮頸癌在臨床上基本都以放療和化療為主[3]。為了提高局部晚期宮頸癌的療效，改善其預后，許多國內(nèi)外學者經(jīng)過了大量艱辛的臨床研究，探索了許多新的綜合治療方法?，F(xiàn)將當前主要采用的同步放化療的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 同步放化療的定義

同步放化療指在放療的同時使用化療。大多數(shù)學者認為同步放化療的作用是化療藥物對放療的增敏作用[4]，從而提高了放療的療效。1999年由GOG、RTOG、SWOG進行了5大隨機Ⅲ期臨床研究[5]，證實了以順鉑為基礎的同步放化療能降低宮頸癌局部復發(fā)及遠處轉移率，使其復發(fā)率下降了50%，死亡率下降了40%，5年生存率提高了6%[6]，已成為局部晚期宮頸癌的標準治療方案[7]。

2 同步放化療方案中化療藥物的研究

目前臨床用于局部晚期宮頸癌的同步放化療之化療方案缺乏統(tǒng)一應用標準。

2.1 鉑類單藥方案同步放化療 美國GOG先后進行了4個臨床試驗。研究結果顯示[8]，每周小劑量順鉑(DDP 40 mg/m2)敏感化療患者都有良好的耐受，其生存率、局部控制率及總生存率與前述的5大隨機試驗相近，表明了在單藥聯(lián)合同步放療治療宮頸癌中，順鉑是最有效的藥物，成為GOG標準治療方案。周祖金等[9]對60例Ⅲb期宮頸癌患者以順鉑為同步放化療藥物隨機對照臨床研究，結果顯示與單純放療相比，能提高晚期宮頸癌局部控制率，同時同步放化療的不良反應也有增加，但患者均能耐受。在臨床應用中，由于順鉑對胃腸道反應比較明顯，腎功能也容易受損，在患者不能耐受的情況下，也可選擇有相似療效的奈達鉑單藥方案。陳玲娟等[10]選取86例局部晚期宮頸癌患者，分為奈達鉑組和順鉑組，均采用盆腔調(diào)強聯(lián)合后裝治療，結果顯示奈達鉑毒副反應輕，患者更容易耐受。

2.2 非鉑類單藥方案同步放化療 在非鉑類單藥方案中，因紫杉醇對放療有增敏作用[11]而屬于一線方案。李全福等[12]在多西紫杉醇或順鉑同期放化療治療局部晚期宮頸癌的臨床研究中，38例Ⅱb～Ⅳa期患者隨機分為每周順鉑同期放化療組(22例)和多西紫杉醇同期放化療組(16例)，結果顯示兩組患者總有效率分別為82%和87%，臨床獲益率為91%和94%；兩組隨訪1年，無進展生存率77%和81%，總生存率為95%和100%，多西紫杉醇同期放化療組較順鉑同期放化療組有更高的緩解率和臨床獲益率，療效差異無統(tǒng)計學意義；但多西紫杉醇同期放化療組較順鉑同期放化療組無論在血液系統(tǒng)不良反應和非血液系統(tǒng)不良反應方面都明顯降低，差異有顯著性(P<0.05)。說明多西紫杉醇同期放化療的療效不低于順鉑同期放化療，且前者不良反應明顯降低。

2.3 含鉑類兩藥方案同步放化療 紫杉醇聯(lián)合順鉑用于治療局部晚期宮頸癌，與單藥順鉑相比，更能延長其無病生存期和總生存期[13]。而潘素明等[14]單藥奈達鉑和PF方案聯(lián)合放療治療局部晚期宮頸癌的研究結果表明，單藥奈達鉑方案和PF方案療效相似，但前者骨髓抑制、胃腸道反應發(fā)生率低，耐受性優(yōu)于后者。雖然順鉑和紫杉醇同步放化療在局部晚期宮頸癌的治療中療效明顯[15]，但順鉑對腎、耳、神經(jīng)有毒性，對胃腸道反應尤其明顯，作為替選方案，紫杉醇、奈達鉑化療聯(lián)合同期放療具有顯著療效[16]。卡鉑聯(lián)合紫杉醇同步放化療對局部晚期宮頸癌的治療療效相似，而全身毒副作用低于順鉑[17]。

3 同步放化療方案中放療技術的進展

宮頸癌的放療已有100多年的歷史，包括體外放療和后裝近距離放療，近4/5的宮頸癌患者需要放療。局部晚期宮頸癌患者的主要治療手段是體外照射結合后裝近距離放療，并同步順鉑化療[18]。

3.1 體外放療技術 體外放療技術隨著計算機技術及醫(yī)學影像技術的發(fā)展，從二維照射發(fā)展到三維空間照射，并不斷向精確化發(fā)展。為了達到提高靶區(qū)劑量和減少周圍正常組織受量的要求，近二十多年來出現(xiàn)了IMRT、IGRT、IMAT、TOMO等新興的放療技術。IMRT是在3DCRT的基礎上發(fā)展起來的，其主要優(yōu)勢表現(xiàn)在兩方面：①提高靶區(qū)劑量，改善腫瘤控制率；②明顯減少周圍正常組織的受量，放療的并發(fā)癥大大減輕[19，20]。為了提高放療精度，需要更加嚴格限定靶區(qū)的位置。IGRT技術應運而生，確定保證了靶區(qū)劑量，有效減少周圍正常組織的受量。IMAT是將IMRT的空間調(diào)強發(fā)展為空間和時間的調(diào)強，為器官生理運動度較小部位的腫瘤提供了更為精確的放療。IMAT技術用于宮頸癌的放療，能極大縮短治療時間，大幅度減少機器跳數(shù)，降低器官在治療中移位的風險。而且計劃的適形度和均勻性好，危及器官高劑量體積和平均受量低于IMRT[21]，其發(fā)生嚴重毒性反應和遠期毒性反應較低[22]。TOMO技術具有IGRT的優(yōu)勢，能對擺位誤差進行適時矯正，同時具有劑量引導放療的優(yōu)勢。Oliver等[23]對Rapid Arc IMAT、IMRT及TOMO的放療計劃質(zhì)量進行比較，發(fā)現(xiàn)TOMO計劃能達到多種的優(yōu)化標準，能提高適形度和均勻度，用于范圍大、形狀不一及多發(fā)的腫瘤治療。研究表明，對于宮頸癌腫大的淋巴結采用了TOMO放療，能有效提高靶區(qū)的劑量，保護小腸和膀胱，明顯降低盆腔骨髓的受量[24]。質(zhì)子在物理特征上具有獨特的特點使之成為目前最先進的放療技術之一，將調(diào)強技術引入質(zhì)子治療中，使質(zhì)子治療技術更進一步，稱為質(zhì)子調(diào)強治療(IMPT)。Georg等[25]比較了質(zhì)子調(diào)強治療、質(zhì)子束治療和三維適形、調(diào)強光子治療在局部晚期宮頸癌的臨床療效。結果顯示，質(zhì)子治療相比光子治療能明顯提高靶區(qū)的適形度，并能減少腸道、膀胱、直腸、腎臟和股骨頭的受照劑量。

3.2 后裝近距離放療技術 新興的體外放療技術盡管有很多優(yōu)勢，但并不能取代近距離腔內(nèi)放療。NCCN宮頸癌指南明確指出：“對于宮頸癌未切除且伴有中心性病變的患者，不應以調(diào)強放療等適形技術替代近距離治療，而仍然應選擇近距離照射作為主要手段”。 放療特別是近距離治療在宮頸癌治療中的地位尤為重要。近年來，宮頸癌近距離治療的進展主要表現(xiàn)在治療計劃系統(tǒng)的更新，尤其是圖像引導的近距離治療(IGBT)，更是突破了傳統(tǒng)宮頸癌近距離治療模式，新的放射源的應用也取得很大的進步。

3.2.1 治療計劃系統(tǒng)的更新 傳統(tǒng)的近距離放療計劃是依據(jù)二維圖像進行設計的。近年來隨著計算機技術和醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，出現(xiàn)了基于CT、MRI、超聲及PET影像的三維近距離治療計劃系統(tǒng)。IGBT是近年來宮頸癌近距離治療模式的重大突破，靶區(qū)從傳統(tǒng)的A點處方劑量發(fā)展成三維的靶劑量-體積直方圖，可勾畫靶區(qū)、重建施源器、優(yōu)化劑量，從而在三維空間對腫瘤、淋巴引流區(qū)、周圍正常組織及重要器官進行精確的劑量優(yōu)化和評估，已成為局部晚期宮頸癌近距離治療的標準方式[26]。Beriwal等[27]通過分析圖像引導下的IBBT聯(lián)合體外照射治療宮頸癌，其局部控制率、2年生存率分別為88%和86%，與傳統(tǒng)放療相比較大地提高了療效，且嚴重并發(fā)癥明顯降低。

3.2.2 新放射源的應用 近距離治療常用的放射源有226Ra、137Cs、192Ir等。具有獨特生物優(yōu)勢的252Cf中子是應用較晚的新的放射源，其生物優(yōu)勢在于：①相對生物效應高；②氧增比低：乏氧癌細胞對中子抗性小，中子的抑癌能力較強；③周期效應：光子治療時不同細胞周期的細胞放射敏感性不同，S期細胞可能較M期細胞相差3倍，而中子的周期效應小或缺如，因此療效提高；④潛在致死損傷和亞致死損傷修復少：中子線屬于高線性能量傳遞射線，對細胞的殺傷主要是單擊致死性損傷，細胞難以修復，即根治的可能性大，治愈率高。用于治療宮頸癌，既提高療效又減少并發(fā)癥的發(fā)生。Mar′ina等[28]比較了不同腔內(nèi)放射源治療Ⅲ期宮頸癌的5年生存率，252Cf中子(70.9%)明顯高于60Co(43.6%)和137Cs(57.7%)。Tacev等[29]對比了252Cf中子腔內(nèi)放療與傳統(tǒng)腔內(nèi)放療治療中晚期宮頸癌的療效，結果表明252Cf中子放療患者的生存率明顯高于傳統(tǒng)腔內(nèi)放療患者，且其復發(fā)率較低，直腸、膀胱的晚期放療并發(fā)癥發(fā)生率亦低。

4 同步放化療的不良反應

鉑類為基礎的同步放化療治療宮頸癌的毒副反應主要表現(xiàn)為盆腔放療對骨髓造血功能的影響，且其可能由于同步化療而加重；相對于單純放療，同步放化療毒副反應的增加，主要表現(xiàn)為骨髓抑制、胃腸道反應及治療后體質(zhì)量減輕，同步放化療不良反應要高于單純放療，但所用化療藥物較小，故不良反應要低于放療加輔助化療。即使這樣，經(jīng)過對癥治療后大部分患者可以耐受，而且同步放化療中的小劑量化療藥物可以增加腫瘤細胞對放療的敏感性，從而明顯提高生存率，降低復發(fā)率[30]。一般而言，急性毒副反應(如骨髓抑制、胃腸道反應等)是有一定自限性的，也可及時通過藥物給予糾正；還可通過根據(jù)實際條件選擇最合適放療技術及開發(fā)新的具有獨特生物優(yōu)勢的放射源以減少常規(guī)盆腔放療引起的骨髓抑制等毒副反應的發(fā)生。

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微創(chuàng)醫(yī)學技術信息動態(tài)

我國心臟器官移植技術獲重大突破

2013年12月21日，中國心衰內(nèi)外科治療高峰論壇在北京召開，這是目前國內(nèi)第一次專門針對心衰內(nèi)外科診斷治療技術的高峰論壇。

北京安貞醫(yī)院通過骨髓干細胞移植誘導心臟移植后免疫耐受，可以實現(xiàn)移植心臟被患者免疫系統(tǒng)“認可”，僅需少量甚至不需要服用免疫抑制藥物，從而實現(xiàn)移植患者的長期生存，并大大減少患者、家庭和社會的醫(yī)療負擔。目前，該團隊已成功地完成了5例骨髓腔內(nèi)骨髓移植誘導心臟移植免疫耐受病例。

Researchstatusofconcurrentchemotherapyandradiotherapyinlocaladvancedcervicalcancer

SHIChengliang1,WEIHanrong2

(1DepartmentofOncology,LiuzhouMunicipalLiutieCentralHospital,Liuzhou545007，2DepartmentofRadiotherapy,TumorHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

Among the diverse methods for the treatment of locally advanced cervical cancer, concurrent chemotherapy and radiotherapy has been confirmed by the domestic and foreign various clinical studies of obvious advantages in improving the curative effect. Its main current research focus involve selection of chemotherapy regimens, chemotherapy cycle, chemotherapy intensity, and improvement of radiotherapy technology. Its side effects relatively increase compared with pure radiotherapy chemotherapy, but can be tolerated.

Locally advanced cervical cancer; Concurrent chemotherapy and radiotherapy; Review

石成良(1972～)，男，本科，主治醫(yī)生，研究方向：腫瘤放射治療。

R 737.33

A

1673-6575(2014)04-0463-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.23

2014-04-17

2014-06-10)

*通訊作者