電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎結(jié)石療效分析

王銳宋超廖文彪劉凌琪楊嗣星

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

論 著

電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎結(jié)石療效分析

王銳1宋超1廖文彪1劉凌琪1楊嗣星1

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢

目的:探討電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的臨床療效。方法:回顧性分析2012年3月～2014年8月應(yīng)用電子輸尿管軟鏡治療12例孤立腎結(jié)石患者臨床資料,男5例,女7例,年齡21～73歲,平均64歲。7例為功能性孤立腎,5例為單側(cè)腎切除術(shù)后。所有患者均行泌尿系CTU檢查以明確結(jié)石大小及位置,術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及血肌酐檢查,尿培養(yǎng)陽性者使用敏感抗生素治療3天。所有患者術(shù)前均預(yù)置F7雙J管2周作輸尿管被動擴(kuò)張。分析手術(shù)時間、清石率、并發(fā)癥以及血清肌酐的變化。結(jié)果:12例患者結(jié)石大小為1.6～3.2 cm,平均(2.1±0.6)cm,術(shù)前肌酐92～178μmol/L,平均(141.90±27.9)μmol/L;手術(shù)時間40～200 min,平均117 min,一期結(jié)石清除率達(dá)83.3%(10/12)。2例診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征,1例為尿膿毒血癥,其中1例出現(xiàn)明顯尿量減少,患者經(jīng)積極治療后,生命體征逐漸平穩(wěn),痊愈出院。術(shù)后隨訪1個月,肌酐為69～182μmol/L,平均(109.8±25.2)μmol/L,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:電子輸尿管軟鏡圖像清晰,治療孤立腎結(jié)石安全高效,值得推廣。

電子輸尿管軟鏡;腎結(jié)石;孤立腎

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的有效方法之一。隨著電子輸尿管軟鏡成像系統(tǒng)的發(fā)展及設(shè)備的不斷更新,其碎石能力不斷提高,適應(yīng)證也更加廣泛。對于孤立腎合并腎結(jié)石患者,由于缺少對側(cè)腎臟代償,若手術(shù)方式選擇不當(dāng),可能造成腎功能惡化,甚至需要長期透析治療。為探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的療效和安全性,我們回顧性分析了2012年3月～2014年8月利用電子輸尿管軟鏡治療12例孤立腎結(jié)石患者臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例,男5例,女7例,年齡21～73歲,平均64歲。功能性孤立腎7例(對側(cè)腎小球?yàn)V過率＜10 ml/min),解剖學(xué)孤立腎5例。解剖學(xué)孤立腎患者對側(cè)腎臟丟失的原因:上尿路結(jié)石4例,腎腫瘤1例。12例患者中ESWL手術(shù)史3例,開放手術(shù)史1例。術(shù)前行血、尿常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、尿培養(yǎng)等檢查,所有患者均經(jīng)泌尿系CTU檢查以明確結(jié)石大小及位置。所有患者術(shù)前均預(yù)置F7雙J管2周作輸尿管被動擴(kuò)張。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性5例,給予敏感抗生素治療3天,復(fù)查尿常規(guī)正常后再手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉后取截石位,先用輸尿管硬鏡拔出預(yù)置的雙J管,向患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲,輸尿管硬鏡上行至腎盂以確定斑馬導(dǎo)絲到達(dá)腎盂,再沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡送達(dá)鞘(F12/14;美國COOK)。電子輸尿管軟鏡(Olympus URF-V)沿輸尿管軟鏡送達(dá)鞘進(jìn)入腎盂,調(diào)整鏡鞘的位置,順利入腎盂并檢查各個腎盞,找到結(jié)石后使用鈥激光(美國科醫(yī)人)碎石,光纖為200μm,通常選擇0.8～1.2 J,20～30 Hz。結(jié)石粉碎至最大直徑小于2 mm,以便結(jié)石排出。術(shù)后常規(guī)留置F7雙J管4周,并行腹部平片檢查以評估結(jié)石清除率。術(shù)后1個月復(fù)查血肌酐,了解腎功能的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn),計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

12例患者結(jié)石大小為1.6～3.2 cm,平均(2.1±0.6)cm,術(shù)前肌酐92～178μmol/L,平均(141.9±27.9)μmol/L;手術(shù)時間40～200 min,平均117 min;一期結(jié)石清除率達(dá)83.3%(10/12)。2例診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS),1例為尿膿毒血癥,其中1例出現(xiàn)明顯尿量減少,血肌酐升至420μmol/L,患者經(jīng)積極治療后,生命體征逐漸平穩(wěn),痊愈出院。術(shù)后1個月隨訪,12例肌酐為69～182μmol/L,平均(109.8±25.2)μmol/L,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

根據(jù)結(jié)石大小及位置的不同,傳統(tǒng)的處理孤立腎腎結(jié)石的方法包括:體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。ESWL的清石率較低,且并發(fā)癥較多[1],如石街(4%～7%)、腎臟血腫(＜1%)和尿膿毒血癥(1%～2.7%)[2～4]。而且,ESWL后長時間的隨訪發(fā)現(xiàn),腎小球?yàn)V過率明顯下降。Cass等[5]對ESWL的患者平均隨訪兩年發(fā)現(xiàn),腎小球?yàn)V過率平均下降22%。PCNL治療孤立腎腎結(jié)石的清石率較高,且長時間的隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后能顯著改善腎功能;但PCNL相關(guān)并發(fā)癥仍較高,包括:結(jié)腸損傷(0.2%～0.8%)、發(fā)熱(21%～32.1%)、嚴(yán)重出血(11.2%～17.5%)、尿外滲(7.2%)以及尿膿毒血癥(0.3%～4.7%)[6]。

傳統(tǒng)纖維輸尿管軟鏡的成像原理為多束光纖傳導(dǎo),攝像頭成像,圖像光柵明顯,彎曲能力為170～270°。新型電子輸尿管軟鏡依靠鏡體頭部攝像頭成像,圖像尺寸為傳統(tǒng)鏡3倍,成像質(zhì)量更高,且其雙向彎曲范圍較纖維輸尿管軟鏡大。電子輸尿管軟鏡的這些優(yōu)點(diǎn)使得輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的效率更高,適用范圍更廣。孤立腎患者由于失去對側(cè)腎臟的代償,碎石過程中防止腎臟損傷顯得尤為重要。輸尿管軟鏡經(jīng)自然腔道手術(shù),避免PCNL過程中穿刺所致的腎實(shí)質(zhì)損傷;而電子輸尿管軟鏡能提供清晰的操作視野,避免碎石過程中損傷腎集合系統(tǒng)。Miernick等[7]報道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理平均大小2.3 cm的結(jié)石,清石率為96.7%,并發(fā)癥少。在利用逆行途徑的腎內(nèi)手術(shù)處理孤立腎腎結(jié)石時,Atis等[8]報道一期清石率為83.3%,二期清石率為95.8%,無嚴(yán)重并發(fā)癥;Gao等[9]報道一期清石率為64.44%,二期清石率為93.33%。本研究輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石一期清石率為83.3%,2例出現(xiàn)并發(fā)癥,經(jīng)對癥治療后均治愈。

我國泌尿外科診療指南2014版對尿膿毒血癥的描述是:尿膿毒血癥即由尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有SIRS即可診斷為尿膿毒血癥[10]。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/ min;③呼吸＞20次/min或PaCO2＜32.25 mm Hg;④術(shù)后白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合≥2項(xiàng)者診斷成立。約5%的膿毒血癥為尿源性,死亡率可高達(dá)20%。尿膿毒血癥的主要致病菌為革蘭陰性菌,真菌引起的膿毒血癥比例呈上升趨勢。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,因此文獻(xiàn)中的報告存在較大差異,國外報道在PCNL術(shù)后發(fā)生膿毒血癥的概率為0.3%～4.7%[11]。逆行途徑輸尿管鏡術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為5%～10.7%,逆行途徑輸尿管鏡術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生率1%～3.6%,均稍高于PNL術(shù)后發(fā)生率[12,13]。軟性輸尿管鏡術(shù)后SIRS發(fā)生率約為8.1%,其危險因素包括:性別(女性高發(fā)),結(jié)石大小,灌注流率,灌注液體總量,小直徑輸尿管送達(dá)鞘的使用,鳥糞石。本組SIRS更高(16.7%),尿膿毒血癥發(fā)生率8.3%,與文獻(xiàn)比較稍高(孤立腎RIRS術(shù)后分別16.6%及4.4%),可能與樣本量較小有關(guān),是否意味著此類患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率高于普通人群尚有待研究,但仍應(yīng)引起足夠重視。

我們之前的研究已經(jīng)證實(shí),輸尿管軟鏡鈥激光碎石中存在腎盂內(nèi)高壓現(xiàn)象,術(shù)中腎盂內(nèi)壓力變化與灌注壓力大小、手術(shù)時間有關(guān)[14]。患者術(shù)后感染風(fēng)險與腎盂內(nèi)壓力及手術(shù)時間相關(guān)。輸尿管軟鏡處理孤立腎腎結(jié)石時應(yīng)特別注意腎盂內(nèi)壓,嚴(yán)格控制手術(shù)時間,采用低流率及低壓灌注,采用大口徑輸尿管送達(dá)鞘以保證術(shù)中腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)。另外,術(shù)前應(yīng)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)以確定有無泌尿系感染。Margel等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)前清潔中段尿培養(yǎng)對于預(yù)測術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥有著很好的指導(dǎo)作用。Dogan等的[16]研究也表明,術(shù)前清潔中段尿培養(yǎng)陽性患者術(shù)后SIRS的發(fā)生率是術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者發(fā)生率的近2倍。不管是進(jìn)行單因素還是多因素分析,中段尿培養(yǎng)作為獨(dú)立因素均顯示出了與術(shù)后發(fā)熱的高度相關(guān)性[17]。因此,術(shù)前應(yīng)積極控制感染,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究仍有一些缺陷。首先,我們的研究是小樣本量的回顧性研究,不能避免樣本選擇上的偏倚,為了使這種偏倚降到最低,樣本中所有的手術(shù)均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成,同時,后續(xù)大樣本的前瞻性研究仍需進(jìn)行;其次,患者隨訪的時間較短,無法評估輸尿管軟鏡術(shù)后對腎功能的長期影響,后續(xù)長期的隨訪仍需進(jìn)行。

綜上所述,電子輸尿管軟鏡圖像清晰,治療孤立腎結(jié)石安全高效,值得推廣;應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥,特別是感染性并發(fā)癥的發(fā)生;充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的手術(shù)操作和術(shù)中管理、及術(shù)后的嚴(yán)密監(jiān)測,對輸尿管軟鏡治療孤立腎結(jié)石尤為重要。

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Efficacy of electronic fexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in treating renal stones in a solitary kidney

Wang Rui1Song Chao1Liao Wenbiao1Liu Lingqi1Yang Sixing1
(1Department of Urology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan,430060,China)

Yang Sixing,sxyang2004＠163.com

Objective:To evaluate the efficacy of electronic fexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in treating renal stones in a solitary kidney.Methods:From March 2012 to August 2014,12 patients with a solitary kidney underwent electronic fexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy.All patients received computed tomography to understand the location and size of the stones preoperatively.Preoperative urine culture were done and positive patients were treated by sensitive antibiotics for three days.F7double-J tube were inserted in all patients to dilate the ureter for 2 weeks preoperatively.Factors such as operation duration,complications and stone-free rate(SFR)were analysed.Results:The mean age was 64 years(range,21-73 years).The mean stone size was(2.1±0.6)cm(range 1.6-3.2 cm).The mean operation time was 117 min(range 40-200 min).The SFRs was 83.3%.Systemic Inflammatory response syndrome and urosepsis were respectively recorded in one patient and cured after active treatment.After one month follow-up,the preoperative and postoperative serum creatinine had statistical difference(P＜0.05).Conclusions:Electronic f URS holmium laser lithotripsy is an effective and safe procedure with a high SFR and a lower rate of complication in treating renal stones in a solitary kidney.

electronic fexible ureteroscopy;renal stones;solitary kidney

R692.4

A

2095-5146(2014)05-296-03

楊嗣星,sxyang2004＠163.com

2014-09-10