基層醫(yī)院病案室管理的實(shí)踐與思考

鞠春宏

（張掖醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，甘肅 張掖 734000）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)院病案室作為醫(yī)院建設(shè)的一部分，越來(lái)越受到社會(huì)各領(lǐng)域的重視。目前，不少基層醫(yī)院（特指縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院）因缺少管理人員、管理不規(guī)范或沒(méi)有符合條件的病案室，導(dǎo)致病案資料亂扔亂放，有的與其他資料捆在一起束之高閣，有的甚至因無(wú)專(zhuān)人管理而損壞、丟失。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，怎樣安全妥善地管理這些越來(lái)越多的病案資料成為醫(yī)院管理人員亟待解決的問(wèn)題之一。

1 存在的問(wèn)題

1.1 管理機(jī)制不健全

（1）缺乏規(guī)范的出院病歷歸檔制度。病案室管理人員應(yīng)在患者出院第3天，按規(guī)定及時(shí)回收病案，實(shí)行雙簽字制度，完善相關(guān)手續(xù)，特別要注意檢查病案是否完整、準(zhǔn)確，然后編號(hào)存檔。如果沒(méi)有完善的出院病案管理制度，就無(wú)法保證病案回收的規(guī)范性和病案的完整性。

（2）缺乏相關(guān)的管理制度。病案室規(guī)章制度不健全，病案保管、借閱、復(fù)印制度不完善，致使醫(yī)生借閱病案時(shí)不按規(guī)定辦理借閱手續(xù)，借出后不按期歸還；需要調(diào)用病案時(shí)，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意就摘錄病史或復(fù)印。

（3）缺乏激勵(lì)機(jī)制。由于獎(jiǎng)罰制度不健全，工作干好干壞都一樣，不僅使管理人員的工作積極性下降，還容易導(dǎo)致其懈怠和失職。病案室管理人員因職責(zé)不明確，往往責(zé)任意識(shí)淡薄，認(rèn)為病案的質(zhì)量和利用價(jià)值與自己關(guān)系不大，對(duì)不合格病案常采取不干預(yù)態(tài)度，病案不能及時(shí)歸檔也無(wú)人過(guò)問(wèn)，病案回收后常隨意堆放在一起，無(wú)人檢查、裝訂。

（4）病案未能按期分類(lèi)保存。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定：門(mén)診病案保存期限為15年，死亡病案保存期限為20年，住院病案保存期限為30年，普通病案、死亡病案、特殊病案要分類(lèi)歸檔入庫(kù)。但在具體執(zhí)行過(guò)程中，病案室管理人員常常無(wú)視規(guī)定，致使病案保存期未滿(mǎn)就發(fā)生丟失、缺損等現(xiàn)象。

1.2 管理人員不足，工作水平低

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大和病案數(shù)量的成倍增加，近年來(lái)病案管理不規(guī)范的弊端越來(lái)越明顯。主要表現(xiàn)為病案無(wú)專(zhuān)人管理，誰(shuí)有時(shí)間誰(shuí)做，多數(shù)工作人員是兼職或改行過(guò)來(lái)的，還有些醫(yī)院把不適合做臨床工作、不適合上夜班或老弱病殘人員安置在病案室，有的連日常的整理、查詢(xún)工作都難以勝任。由于病案室管理人員業(yè)務(wù)水平低，即使病案出現(xiàn)漏填部分或首頁(yè)姓名與檢驗(yàn)單不符等情況都無(wú)人發(fā)現(xiàn)。病案室管理人員少、流動(dòng)性大、專(zhuān)業(yè)人才缺乏，給病案管理帶來(lái)了一定的困難，一些有價(jià)值的信息因無(wú)人統(tǒng)計(jì)分析，未能總結(jié)歸類(lèi)而被忽視。

1.3 管理空間小，沒(méi)有獨(dú)立的科室

基層病案室大多利用閑置房屋、庫(kù)房辦公，工作環(huán)境和條件較差，儲(chǔ)存空間狹小，不通風(fēng)、不防潮，有的病案與其他物品堆放在一起，極易缺損丟失，無(wú)法保證病案的完整性，難以進(jìn)行有效查詢(xún)和利用，嚴(yán)重影響了病案管理質(zhì)量。

1.4 病案管理手段單一落后

由于缺乏現(xiàn)代化管理理念和有效的監(jiān)管措施，現(xiàn)在許多基層醫(yī)院病案管理手段單一落后。有些病案收集回來(lái)就直接堆放在一起，無(wú)人檢查，不裝訂分類(lèi)，更談不上分項(xiàng)目編碼；有的病案雖進(jìn)行了簡(jiǎn)單的裝訂整理，但還處于傳統(tǒng)的手工操作層面，難以適應(yīng)醫(yī)院信息化發(fā)展的需要。有些醫(yī)院盡管給病案室配置了電腦及相關(guān)軟件，但因無(wú)人會(huì)操作而閑置，造成了不應(yīng)有的浪費(fèi)。

2 對(duì)策

2.1 健全機(jī)制，完善各項(xiàng)規(guī)章制度

健全完善規(guī)章制度是實(shí)現(xiàn)病案室規(guī)范化管理的必要條件。醫(yī)院應(yīng)成立由主管領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成的病案管理委員會(huì)，在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案資料的管理工作。一是建立獎(jiǎng)罰制度，定期對(duì)存檔病案的管理質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)比，將評(píng)比結(jié)果在全院進(jìn)行公示，并與獎(jiǎng)金、考核、晉升掛鉤。對(duì)損毀、遺失病案者要給予經(jīng)濟(jì)處罰，并設(shè)法補(bǔ)回病案，確保病案管理有章可循、規(guī)范有序。二是完善、細(xì)化相關(guān)的管理制度與職責(zé)，如出院病案歸檔制度，病案室工作制度，病案管理制度，病案回收、借閱、復(fù)印制度，病案管理人員職責(zé)等，切實(shí)做到制度有效，責(zé)任到人。三是病案室要負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作，認(rèn)真記錄每一份病案的流動(dòng)過(guò)程和去向，嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，使每一份病案與每一位經(jīng)手人相對(duì)應(yīng)，做到環(huán)環(huán)相扣、層層把關(guān)，確保病案的準(zhǔn)確性和完整性。四是臨床醫(yī)生借閱病案時(shí)，不得擅自取走病案，必須辦理借閱手續(xù)，按時(shí)歸還；借閱期間不得隨意更換、涂改；復(fù)印病案時(shí)要認(rèn)真核實(shí)身份證及有效證明，保護(hù)好患者隱私，做到病案零丟失。五是落實(shí)責(zé)任追究制度，對(duì)違反相關(guān)制度規(guī)定造成損失的，要追究借閱人的責(zé)任。六是對(duì)新來(lái)院的醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生要進(jìn)行上崗培訓(xùn)，使他們?cè)谄綍r(shí)工作中自覺(jué)對(duì)照《住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書(shū)寫(xiě)病案，在實(shí)踐中不斷提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。醫(yī)院通過(guò)這些細(xì)節(jié)管理，逐步建立病案質(zhì)控機(jī)制，形成病案室管理的良性循環(huán)體系，可有效加強(qiáng)病案資料的質(zhì)量監(jiān)控。

2.2 設(shè)置病案室專(zhuān)職人員編制，提高病案室管理人員的業(yè)務(wù)能力

醫(yī)院應(yīng)按照每100張病床3人，每增加100張病床增加一名病案室管理人員的標(biāo)準(zhǔn)，挑選具有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、懂計(jì)算機(jī)操作和具備病案管理經(jīng)驗(yàn)的綜合型人員從事病案管理工作，以提高對(duì)病案資料的管理水平和病案資料的利用效率。鑒于基層醫(yī)院病案室管理人員缺乏相應(yīng)的崗位培訓(xùn)機(jī)會(huì)，醫(yī)院應(yīng)定期組織病案室管理人員參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和崗位技能培訓(xùn)，請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)辦專(zhuān)題講座。同時(shí)，要建立臨床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度，選派基礎(chǔ)好、素質(zhì)高的病案管理人員參加專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，使其熟練掌握病案的疾病分類(lèi)編碼、手術(shù)編碼和病案管理知識(shí)。醫(yī)院應(yīng)提高法制意識(shí)和對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立為患者、醫(yī)院及社會(huì)服務(wù)的意識(shí)，提高病案管理人員的素質(zhì)和病案管理能力，以適應(yīng)新形勢(shì)下病案管理的需要。

2.3 建立專(zhuān)門(mén)的病案室，配備專(zhuān)用庫(kù)房

病案為臨床、教學(xué)、科研提供信息數(shù)據(jù)，不僅是重要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，同時(shí)還是保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的法律文件。為提高服務(wù)水平和管理層次，醫(yī)院必須建立規(guī)范的病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。主管部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的床位編制設(shè)定病案室?guī)旆棵娣e，保持病案室自然通風(fēng)，避免陽(yáng)光直接照射，防火、防潮、防霉變，創(chuàng)造必要的辦公條件，配備工作臺(tái)、病案架、病案消毒設(shè)施、復(fù)印機(jī)等相應(yīng)的辦公設(shè)備，如條件允許，可購(gòu)置計(jì)算機(jī)、多媒體設(shè)備等。目前，隨著公民法律意識(shí)的增強(qiáng)，基層醫(yī)院病案的使用率隨之增高，無(wú)形中對(duì)病案的管理和利用有了更高的要求。為了更好地為醫(yī)患雙方提供服務(wù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的病案室將是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。為保證病案內(nèi)容的完整、真實(shí)，醫(yī)院應(yīng)成立由專(zhuān)人負(fù)責(zé)的專(zhuān)門(mén)病案室，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2.4 采用多種手段，改進(jìn)病案管理方式

病案管理應(yīng)有一套完整規(guī)范的方法，并逐步向現(xiàn)代化管理邁進(jìn)。要注重對(duì)日常工作的督促指導(dǎo)，聘請(qǐng)高資歷的醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家，定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行檢查，對(duì)有問(wèn)題的環(huán)節(jié)及時(shí)提出整改措施和意見(jiàn)，特別要加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的審查，確保病案資料的完整性、公正性。隨著醫(yī)療水平的提高和高科技的發(fā)展，病案管理也從單一的紙質(zhì)型向計(jì)算機(jī)、光盤(pán)儲(chǔ)存和縮微技術(shù)轉(zhuǎn)變，一方面可以提高工作效率，另一方面能保證病案的完整性并延長(zhǎng)其壽命，應(yīng)充分發(fā)揮高科技在病案現(xiàn)代化管理中的作用。醫(yī)院急需改變病案室管理觀念和模式，即從以往傳統(tǒng)的終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變?yōu)椴“腹芾淼娜尜|(zhì)量控制，將病案的管理質(zhì)量、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案的開(kāi)發(fā)利用等作為病案管理工作的重點(diǎn)發(fā)展方向，以適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院病案室管理的要求。