下頜牙列缺失的種植修復(fù)

王 琳 綜述 顧曉明，李仲影 審校

下頜牙列缺失的種植修復(fù)

王 琳1綜述 顧曉明2，李仲影1審校

下頜牙列缺失；種植修復(fù)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)外牙列缺失患者的患病率為8%～31.6%[1-3]。牙列缺失的修復(fù)方法成為近年來研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的全口義齒在遇到牙槽骨嚴(yán)重萎縮的患者時(shí)因固位力不足和穩(wěn)定性差而顯得束手無策，尤其對(duì)于下頜牙列缺失患者，傳統(tǒng)的全口義齒修復(fù)效果很難令患者滿意。種植技術(shù)的發(fā)展在一定程度上解決了下頜全口義齒固位的難題。由瑞士Schroeder領(lǐng)導(dǎo)的研究探索了將各種種植體系統(tǒng)應(yīng)用于各類牙列缺失的種植修復(fù)方案，并取得了進(jìn)展。但是臨床醫(yī)師應(yīng)該如何根據(jù)下頜牙列缺失患者的年齡階段、個(gè)體解剖特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)能力等綜合因素制定種植修復(fù)方案，目前還缺少詳細(xì)指南?，F(xiàn)將因下頜牙列缺失而尋求種植修復(fù)的患者，其年齡組成、個(gè)體解剖差異、修復(fù)訴求、是否進(jìn)行骨增量手術(shù)，以及種植修復(fù)方案進(jìn)行綜述。

1 下頜牙列缺失患者的一般性特點(diǎn)

牙列缺失患者中，以老年患者所占比例最高。此類患者特點(diǎn)是：多數(shù)由于牙周病不同時(shí)期拔牙造成下頜牙列缺失，且已經(jīng)經(jīng)過一段時(shí)間的常規(guī)義齒修復(fù)，義齒長(zhǎng)期壓迫牙槽嵴，導(dǎo)致牙槽嵴吸收嚴(yán)重，總體骨量嚴(yán)重不足。磨牙區(qū)牙槽嵴低平，前牙區(qū)牙槽嵴窄、薄。甚至有部分患者出現(xiàn)前牙區(qū)刀刃狀牙槽嵴，后牙區(qū)平坦牙槽嵴的形態(tài)；頜間垂直距離嚴(yán)重縮短；面下1/3短小。由于固位力和穩(wěn)定性嚴(yán)重不足，患者對(duì)修復(fù)效果不滿意。此類患者尋求種植修復(fù)的主要訴求是希望解決下頜全口義齒固位的難題。他們對(duì)修復(fù)美學(xué)要求不高，而更注重咀嚼實(shí)用功能和價(jià)格低廉。

部分青壯年患者因過早罹患牙周病，或急性創(chuàng)傷而導(dǎo)致下頜牙列缺失。此類患者的特點(diǎn)是：牙列缺失時(shí)間不長(zhǎng)，尚無長(zhǎng)時(shí)間佩戴傳統(tǒng)全口義齒的經(jīng)驗(yàn)。牙槽骨形態(tài)較豐滿，骨量充足。此類患者尋求種植修復(fù)是為了解決長(zhǎng)期的咀嚼功能問題。因此對(duì)修復(fù)后的舒適度和耐用度也更為關(guān)注。

極特殊的一部分患者因先天性恒牙缺失繼發(fā)牙列缺失，此類患者多為青少年。解剖特點(diǎn)是：除牙列缺失外，尚存在不同程度的下頜骨發(fā)育不足和牙槽骨骨質(zhì)缺損等情況。他們的修復(fù)訴求除了希望能夠一次性解決咀嚼功能問題外，更希望能夠比較圓滿地解決美觀和面型問題。根據(jù)胡秀蓮等[4]的研究報(bào)道，此類牙列缺失患者也可以通過種植修復(fù)獲得滿意的修復(fù)效果。

2 是否進(jìn)行骨增量手術(shù)及術(shù)式的選擇

如前文所述，在下頜牙列缺失并尋求種植修復(fù)的患者中，有很大一部分存在不同程度的牙槽骨骨量不足的問題。

一些學(xué)者認(rèn)為，必須通過骨增量手術(shù)才能最終獲得滿意的種植修復(fù)效果。根據(jù)Suzuki等[5]的報(bào)道，約有40%的患者在行種植治療時(shí)都需要采取不同程度的骨增量手術(shù)或輔助材料處理。近年來被報(bào)道用于擴(kuò)充下頜骨骨量的手術(shù)主要包括：(1)Onlay植骨術(shù)可用于解決骨高度及寬度不足的情況，取骨供區(qū)可選擇髂骨，顱骨，腓骨等[6]。(2)三明治植骨術(shù)。顱骨多被用于針對(duì)嚴(yán)重吸收的下頜骨進(jìn)行三明治植骨。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道可取得顯著成骨效果，并獲得較高的種植體成功率[7-9]。(3)牽張成骨術(shù)。對(duì)于下頜骨前牙區(qū)牙槽嵴過窄的患者，可采取水平牽張成骨術(shù)。Bulut等[10]對(duì)1例前牙牙槽嵴寬度僅2 mm的患者使用牽張成骨牽引3個(gè)月后，牙槽嵴寬度達(dá)到7 mm,并植入2枚種植體。

另一些學(xué)者則提出牙列缺失患者普遍存在全身?xiàng)l件及經(jīng)濟(jì)條件均相對(duì)較差的特點(diǎn)。因此，他們的研究致力于以最低的成本解決患者的主訴要求。盡量避開價(jià)格昂貴且使療程加長(zhǎng)的骨增量手術(shù)。例如，一些研究[11，12]認(rèn)為，采用穿下頜骨體種植是解決下頜骨骨量不足問題的可行方案之一。此外，采用傾斜種植體已被證明為解決骨量不足這一難題的成功方案之一[13，14]。骨量不足的問題還被報(bào)道可以通過選用短種植體[15，16]的方式來解決。

總的來說，目前關(guān)于下頜牙列缺失種植修復(fù)前骨增量手術(shù)是否必要，國(guó)內(nèi)外學(xué)者并無定論。Setllingsma等[17]的研究，將下頜骨嚴(yán)重吸收的患者隨機(jī)分為3組，分別按直接植入短種植體，骨增量手術(shù)后植入普通種植體及植入穿下頜骨種植體進(jìn)行修復(fù)。將3組咀嚼功能效果對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 種植修復(fù)設(shè)計(jì)方案

下頜牙列缺失的種植修復(fù)設(shè)計(jì)方案大致可分為以下三種：(1)種植體支持的固定義齒修復(fù)；(2)種植齒作為基牙的可摘局部義齒修復(fù)；(3)種植體支持的全口覆蓋義齒修復(fù)。

3.1 種植體支持的固定義齒修復(fù) 即在下頜骨內(nèi)植入多枚種植體，利用種植體支持，制作固定橋，修復(fù)缺失的牙列。對(duì)于骨量尚充足，可供選擇的種植位點(diǎn)較豐富的患者，應(yīng)盡量選擇此類種植修復(fù)設(shè)計(jì)。根據(jù)項(xiàng)立新等[18]的研究結(jié)論，確認(rèn)了種植體支持固定義齒修復(fù)牙列缺失患者中長(zhǎng)期的成功率，且認(rèn)為種植體支持的固定義齒預(yù)后比種植體支持的可摘義齒好。10年累計(jì)固定和可摘義齒的種植體生存率分別是98.02%和93.55%，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

目前，在下頜骨內(nèi)此類種植修復(fù)方案的設(shè)計(jì)中，對(duì)于種植體的位置和數(shù)量的研究尚未達(dá)成共識(shí)。根據(jù)鄧飛龍等[19]研究結(jié)果，每例下頜牙列缺失病例在下頜骨植入4～8枚Nobel 種植體，術(shù)后當(dāng)天或第7天種植體支持式熱凝樹脂固定橋修復(fù)，12～36周后金瓷固定橋修復(fù)。3～67個(gè)月的累積成功率為99.2%。同濟(jì)大學(xué)游素蘭等[20，21]專門做了此類設(shè)計(jì)中種植體數(shù)量和位置的研究，認(rèn)為在下頜植入4枚和6枚種植體進(jìn)行全口固定義齒修復(fù)，都符合生物力學(xué)分布原理。但末端種植體骨應(yīng)力集中，易發(fā)生松動(dòng)失敗。6個(gè)種植體短懸臂修復(fù)設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)分布原理。植入4枚種植體的設(shè)計(jì)骨應(yīng)力較高，適用于前牙區(qū)骨質(zhì)量較好的病例。

Ma1ó等[22]2003年提出了下頜 “All-on-four”種植即刻修復(fù)的理念是對(duì)此類種植修復(fù)最新的探索。即對(duì)無牙下頜植入4枚種植體:頜骨前部垂直植入兩枚種植體,遠(yuǎn)中傾斜植入兩枚種植體,利用4枚種植體實(shí)現(xiàn)種植即刻固定修復(fù)。近年來許多學(xué)者報(bào)道無牙頜All-on-four種植即刻修復(fù)取得了令人滿意的效果[23，24]。近2年，國(guó)內(nèi)學(xué)者也開始涉足All-on-four種植即刻修復(fù)的研究[25]，但尚處于起步階段。根據(jù)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，可以肯定All-on-four種植即刻修復(fù)的中短期修復(fù)效果，但遠(yuǎn)期修復(fù)效果尚待觀察。磨牙區(qū)傾斜種植的設(shè)計(jì)，在一定程度上解決了骨量不足的問題，但這種種植修復(fù)高昂的費(fèi)用往往令普通患者望而卻步。

3.2 種植齒作為基牙的可摘局部義齒修復(fù) 在下頜骨內(nèi)選擇骨量充足，具備良好種植條件的部位，植入2～4枚種植體。以其為支持，先制作局部固定橋，修復(fù)局部缺損，再以此固定橋?yàn)榛溃诨郎显O(shè)計(jì)卡環(huán)，支托或精密附著體等固位結(jié)構(gòu)，通過這些固位結(jié)構(gòu)幫助局部可摘義齒固位，修復(fù)其余缺失的牙齒。此類設(shè)計(jì)的理念其實(shí)是將牙列缺失通過種植并進(jìn)行局部固定修復(fù)的方法轉(zhuǎn)變?yōu)檠懒腥睋p，再通過局部可摘義齒修復(fù)牙列缺損。于海洋教授將此類可摘義齒稱為種植式美觀活動(dòng)義齒[26]。此類設(shè)計(jì)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。

3.3 種植體支持的全口覆蓋義齒修復(fù) 是指在下頜骨內(nèi)植入數(shù)枚種植體作為支持，以各類精密附著體結(jié)構(gòu)作為連接，制作全口覆蓋義齒修復(fù)牙列缺失的修復(fù)方法。這種設(shè)計(jì)因?qū)ο骂M骨骨量及種植位點(diǎn)的要求較為寬松而成為近年來的研究熱點(diǎn)。Feine等[27]呼吁，將下頜種植覆蓋義齒作為無牙頜治療的第一選擇。關(guān)于此類種植設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)植入的種植體數(shù)量，主要有植入2枚和植入4枚兩種觀點(diǎn)。根據(jù)王晟等[28]的研究，認(rèn)為雙種植體支持的下頜覆蓋義齒可以獲得滿意的臨床修復(fù)效果。Meijer等[29]研究了10年2枚和4枚種植體支持的覆蓋義齒，認(rèn)為在X線參數(shù)及臨床滿意度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但4枚種植體可以構(gòu)成承力平面，義齒的穩(wěn)定性更佳。

此類設(shè)計(jì)中種植位點(diǎn)的選擇也相對(duì)靈活。根據(jù)簡(jiǎn)波等[30]的研究，認(rèn)為在“下頜尖牙-第一磨牙”，“下頜側(cè)切牙-第一前磨牙”，“下頜尖牙-第二前磨牙”種植4枚種植體支持下頜覆蓋義齒的設(shè)計(jì)均可選用。理論上“下頜尖牙-第一磨牙”設(shè)計(jì)，各個(gè)種植體周圍的應(yīng)力分布更為均衡合理。

至于種植體與覆蓋義齒之間的連接方式，主要包括：套筒，桿卡，球帽連接，Locator連接，磁性附著體連接。各種連接附著體的固位效果存在差異。根據(jù)Sadig[31]的研究，比較了Locator連接，球帽連接，磁性附著體連接在2枚和4枚種植體支持的覆蓋義齒模型中垂直，后方，側(cè)方三個(gè)方向上的脫位力大小，認(rèn)為L(zhǎng)ocator在種植覆蓋義齒中提供最高的固位與穩(wěn)定性，其次是球帽連接，磁性附著體最弱。實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師對(duì)于連接附著體的選擇其實(shí)尚未達(dá)成共識(shí)。

4 小 結(jié)

牙列缺失的種植修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的課題。牙列缺失的患者往往較高齡，全身情況復(fù)雜。他們對(duì)是否接受種植手術(shù)是心存顧慮的。但根據(jù)高巍等[32]的報(bào)道，對(duì)于較高齡和全身情況較差的患者在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行種植手術(shù)是可行的。大量的研究證實(shí)，種植義齒具有科學(xué)性和很高的成功率。只要在種植手術(shù)前認(rèn)真收集病史，全面檢查，建立多學(xué)科的治療計(jì)劃，那么種植義齒必將會(huì)被越來越多的患者接受和廣泛應(yīng)用[33]。臨床醫(yī)師應(yīng)該努力為更多因骨量不足而導(dǎo)致下頜總義齒固位困難的患者帶去福音。當(dāng)然，無論哪種種植修復(fù)設(shè)計(jì)方案，其長(zhǎng)期效果都仍需更大樣本，更長(zhǎng)時(shí)間的病例積累觀察。

[1] 全國(guó)牙病防治指導(dǎo)組.第二次全國(guó)口腔流行病學(xué)抽樣調(diào)查[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：420.

[2] Henriksen B M，Axéll T，Laake K. Geographic differences in tooth loss and denture-wearing among the elderly in Norway[J]. Community Dent Oral Epidemiol, 2004,31(6): 403-411.

[3] Beltrán-Aguilar D E, Barker L K, Canto M T,etal. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis-United States,1988-1994 and 1999-2002[J]. MMWR. Surveillance Summaries: Morbidity & Mortality weekly Report，Surveillance Summaries/CDC ，2005，54(3):1-43.

[4] 胡秀蓮，李健慧，邱立新.先天缺牙患者種植修復(fù)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011,43(1)：62-66.

[5] Suzuki E Y, Suzuki B. Treatment of a periodontally compromised patient with mini-Implant anchorage [J]. World J orthodontics,2010,10(4):350-360.

[6] Corinaldesi G, Pieri F, Sapigni L,etal. Evaluation of survival and success rates of dental Implants placed at the time of or after alveolar ridge augmentation with an autogenous mandibular bone graft and titanium mesh: a 3-to8-year retrospective study[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2010,24(6):1119-1128.

[7] Gutta R, Waite P D. Cranial bone grafting and simultaneous Implants a submental technique to reconstruct the atrophic mandible [J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2007,46(6): 477-479.

[8] Guesta G M, Bucci T, Duarte Ruiz B,etal. Reconstruction of the severely atrophic mandible using autologous calvarial bone graft: an “inverted sandwich” graft technique and dental rehabilitation with fixed Implants-supported prostheses [J]. J Cranio-maxillofac Surg, 2009,38(5):379-384.

[9] Chiapasco M, Gatti C, Gatti F. Immediate loading of dental Implantss placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed with autogenous calvarial grafts[J]. Clin Oral Implant Res, 2007,18(1):13-20.

[10] Bulut E, Muglali M, Celebi N,etal. Horizontal alveolar distraction of the mandibular canine regions for Implants placement[J]. J Craniofac Surg，2010,21(3)：830-832.

[11] 鄒敬才，劉寶林. 種植體穿通下頜骨對(duì)骨界面應(yīng)力分布的影響[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1999，15(5)：352.

[12] 吳潤(rùn)發(fā)，吳建勇，葉 平，等. 穿下頜種植體周圍骨界面應(yīng)力分析[J]. 中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2005，10(4):154-159.

[13] Krekmanov L, Kahn M, Rangert B,etal. Tilting of posterior mandibular and maxillary Implants for improved prosthesis support[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2000, 15(3):405-414.

[14] Wennerberg A, Jemt T. Complications in partially edentulous Implants patients: a 5-year retrospective follow-up study of 133 patients supplied with unilateral maxillary prostheses [J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2001,1:49-56.

[15] Raviv E, Tureotte A, Harel-Raviv M. Short dental Implants in reduced alveolar bone height [J]. Quintessence Int, 2010,41(7):575-579.

[16] Friberg B, Gr?ndahl K, Lekholm U,etal. Long-term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Br?nemark Implants[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2001,2(4):184-189.

[17] Setllingsma K, Slagter A P, Stegenga B,etal. Masticatory function in patients with an extremely resorbed mandible restored with mandibular Implants-retained overdentures: comparison of three types of treatment protocols[J]. J Oral Rehab, 2005, 32(6):403-410.

[18] 項(xiàng)立新，熊亞茸，Katja Nelson. 牙列缺失患者種植體支持的固定和可摘義齒的回顧性研究[J]. 口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11(1)：28-32.

[19] 鄧飛龍，劉漢臣，馬建元，等. 下頜牙列缺失種植即刻修復(fù)的臨床評(píng)價(jià)[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2007，3S(28)：209-210.

[20] 游素蘭，黃遠(yuǎn)亮，孫 旻，等. 下頜4枚與6枚種植體全口固定義齒的有限元分析[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué)，2009，18(6):567-671

[21] 游素蘭，黃遠(yuǎn)亮，孫 旻. 無牙下頜固定種植義齒帶末端懸臂的應(yīng)力分析[J]. 口腔頜面外科雜志，2012，22(1)：37-41.

[22] Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Br?nemark System Implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study[J]. Clin Implant Dent Relat Res, 2003, 5(Suppl.1):2-9.

[23] Maló P, Nobre Mde A, Petersson U,etal. A pilot study of complete edentulous rehabilitation with immediate function using a new Implants design: case series[J]. Clin Implant Dent Relat Res,2006, 8(4): 223-232.

[24] Enrico A, Stefano P, Matteo C. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four Implants: interim results of a single cohort prospective study[J]. Clin Oral Implants Res, 2010, 21(5):459-465.

[25] 邸 萍，林 野，李健慧，等. “All-on-4”種植即可修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2011，16(1)：61-65.

[26] 于海洋. 美觀活動(dòng)義齒修復(fù)方案設(shè)計(jì)[J]. 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2012，7(4)：72-75.

[27] Feine J S, Carlsson G E, Awad M A,etal. The McGill Consensus Statements on Overdentures. Mandibular two-Implants over dentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25,2002.Int[J]. J Oral Maxillofac Implants, 2002, 17(4): 601-602.

[28] 王 晟，李 瑞，陳中堅(jiān). 雙種植體支持的下頜覆蓋義齒的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2012，17(1)：24-26.

[29] Meijer H J, Raghoebar G M, Batenburg R H,etal. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous Implants: a 10-year clinical trial[J]. Clin Oral Implant Res, 2009, 20(7):722-728.

[30] 簡(jiǎn) 波，宋應(yīng)亮，李德華，等. 下無牙頜覆蓋義齒四顆種植體套筒冠固位位置的優(yōu)化設(shè)計(jì)及力學(xué)分析[J]. 中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2009，14(2)：98-103.

[31] Sadiq W. A comparative in vitro study on the retention and stability of Implants-supported overdentures [J]. Quintessence Int, 2009, 40(4):313-319

[32] 高 巍，張 曉，姜 霞. 36例心電監(jiān)護(hù)下種植手術(shù)臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2013,29(6)：572-574.

[33] 毛爾加.牙周病學(xué)和種植義齒的密切關(guān)系[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，40(3)：281-284.

(2013-09-06收稿 2013-11-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

王 琳，碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail: wanglinwj@126.com

1. 050081石家莊，武警河北總隊(duì)醫(yī)院口腔科；2. 100039北京，武警總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

R783