腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的臨床應(yīng)用

林慶民

(廣東省惠來縣慈云中醫(yī)院，惠來縣 515200)

腹股溝疝是臨床多發(fā)病及常見病之一，唯一有效治療方法為外科手術(shù)治療，而疝氣修補(bǔ)形式多種多樣[1，2]。隨著對人體解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的不斷深入及外科治療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹膜前間隙無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、符合人體解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)快、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低等特點(diǎn)而逐漸被臨床醫(yī)生和患者接受[3，4]，現(xiàn)回顧分析我院普外科行腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)的腹股溝疝患者的病歷資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2013年12月在我院普外科行腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者共102例，其中男性99例，女性3例，年齡為39～73歲，平均年齡為(56.39±11.58)歲；所有患者均為原發(fā)疝Ⅱ～Ⅳ型；76例為腹股溝斜疝，24例為腹股溝疝，2例為馬鞍疝；病程為4個月～38年；22例患者合并高血壓，19例合并糖尿病，16例合并慢性支氣管炎，6例合并慢性便秘，2例為腦血管意外恢復(fù)期，合并高血壓、糖尿病或慢性便秘的患者在血壓、血糖或排便控制至正常水平后再行手術(shù)。

1.2 材料 疝修補(bǔ)材料為善釋疝修補(bǔ)片(杭州市杭州益安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，具備上層成型平片和下層補(bǔ)片雙層結(jié)構(gòu)，規(guī)格為6 cm×11 cm，補(bǔ)片材料為單層聚丙烯網(wǎng)片。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者手術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖等檢查，并根據(jù)患者個人情況進(jìn)行肺功能、血糖等檢查，排除手術(shù)禁忌證，并于術(shù)前停用抗凝藥物，以減少術(shù)中出血。當(dāng)患者合并手術(shù)感染高危因素時(shí)，術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)可給予抗菌藥物，首選第一代頭孢菌素頭孢唑林或頭孢拉定，但當(dāng)患者對頭孢菌素類抗生素過敏時(shí)，可使用克林霉素，并于術(shù)前2 h使用。

1.4 治療方法 麻醉方式選用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中應(yīng)時(shí)刻強(qiáng)調(diào)無菌觀念及精細(xì)操作。取與腹股溝韌帶平行處，在內(nèi)外環(huán)之間作一斜切口，切口長度為(5±1)cm，將皮膚皮下組織和腹外斜肌腱膜逐層切開，并逐漸將腹外斜肌腱膜下間隙進(jìn)行游離，在手術(shù)過程中，注意精細(xì)操作，切勿損傷相應(yīng)部位的神經(jīng)。準(zhǔn)備好手術(shù)視野后，首先應(yīng)將疝囊找出，并將其游離至內(nèi)環(huán)口位置處，若疝氣類型為斜疝且疝囊體積相對較大，可將其橫斷，但若疝囊體積較小，則可將疝囊整個進(jìn)行游離，游離結(jié)束后進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎宜為疝囊頸高位結(jié)扎；若疝氣類型為直疝，則可將疝囊游離至頸部后再進(jìn)行縫扎疝囊頸部或高位結(jié)扎。當(dāng)患者有明顯腹橫筋膜時(shí)，可將腹橫筋膜縱向切開，以將腹膜外脂肪充分暴露；當(dāng)患者不伴有明顯腹橫筋膜時(shí)，則可直接進(jìn)行腹膜前間隙鈍性分離，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免操作引起的腹壁下血管損傷，創(chuàng)建一個外界達(dá)腹股溝韌帶下方、內(nèi)界達(dá)腹直肌后方、下界達(dá)恥骨后、上界超過內(nèi)環(huán)上2 cm的廣泛間隙。在已游離好的廣泛間隙間置入疝修補(bǔ)片，并將其放置平整，當(dāng)腹橫筋膜結(jié)構(gòu)完整時(shí)，即可關(guān)閉縫合，可不對補(bǔ)片進(jìn)行專門固定操作；最后，逐層將各組織關(guān)閉，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 本組102例腹股溝疝患者經(jīng)過腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療后均痊愈出院，手術(shù)成功率為100%；手術(shù)時(shí)間為28～92 min，平均手術(shù)時(shí)間為(41.48±13.42)min；術(shù)后住院時(shí)間為4～6 d，平均為(4.75±1.12)d。下床活動平均時(shí)間為術(shù)后6 h，患者手術(shù)切口部位僅伴有輕微疼痛，均可忍受，無1例患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 10例患者術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留，術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率為9.80%，經(jīng)導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿治療1～2 d后，排尿功能均恢復(fù)正常；8例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度陰囊水腫，陰囊水腫發(fā)生率為7.84%，予抬高處理2～4 d后水腫消失；5例患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液，陰囊積液發(fā)生率為4.90%，予以物理治療及穿刺抽液治療后好轉(zhuǎn)。102例患者無1例術(shù)后出現(xiàn)感染，且經(jīng)2年隨訪，無疾病復(fù)發(fā)者。

3 討 論

腹股溝疝分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝兩種類型，男性發(fā)病率明顯高于女性，直疝多發(fā)于老年男性，而斜疝多發(fā)于青壯年男性及兒童。建立在腹股溝解剖學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的生物材料和無張力疝修補(bǔ)術(shù)是進(jìn)行疝修補(bǔ)治療的基石。1956年由法國Fruchaud醫(yī)生提出恥骨肌孔的概念，是目前臨床最為常用的疝修補(bǔ)理論依據(jù)和解剖依據(jù)[5]。自腹橫筋膜深層修補(bǔ)治療的腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)比常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)更加能滿足人體生理機(jī)能的需要，可將恥骨肌孔進(jìn)行有效的整體修補(bǔ)。因此，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。在本項(xiàng)研究中，采用善釋疝修補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)治療，臨床有效率為100%，提示腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療腹股溝疝時(shí)，可獲得較好的臨床療效。

腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床適應(yīng)證包括股疝、直疝、斜疝等各型腹股溝疝，對于合并便秘、慢性咳嗽及年老體弱等老年患者尤其適用；由于善釋疝修補(bǔ)片為外來置入物，因此，不推薦用于治療絞窄疝，因補(bǔ)片可能影響少兒的生長發(fā)育，故腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)亦不推薦用于治療18歲以下的患者。

為最大限度地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾個要點(diǎn)：①掌握手術(shù)區(qū)域的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)[6，7]，將恥骨肌孔辨認(rèn)清晰，對手術(shù)原理有透徹的理解，科學(xué)地建立廣泛的腹膜前間隙，并在建立過程中避免撕拉，盡量輕柔操作，切忌使用蠻力；②進(jìn)行疝囊游離操作時(shí)，應(yīng)注意髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的保護(hù)，并在術(shù)中徹底止血，術(shù)后用沙袋持續(xù)加壓6 h，以降低血腫發(fā)生率；③放置善釋疝修補(bǔ)片時(shí)，應(yīng)充分展平下層補(bǔ)片，使其將恥骨肌孔全部覆蓋住，盡量避免折疊和卷曲，選擇恥骨結(jié)節(jié)腱膜而非骨膜位置進(jìn)行固定，以減少術(shù)后疼痛的出現(xiàn)率[8]；④手術(shù)過程中注意是否有精索鞘膜積液和(或)并存疝存在，避免手術(shù)遺漏，防止出現(xiàn)近期“復(fù)發(fā)疝”[9，10]。

總而言之，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)設(shè)計(jì)合理，可將恥骨肌孔覆蓋完全而且放置補(bǔ)片位置更深，不易發(fā)生移位，患者異物感輕，完全符合人體的解剖結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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