間歇性充氣加壓在預防婦科術后下肢深靜脈血栓形成中的應用研究

韋妙成

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530003)

近年來隨著子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等婦科疾病發(fā)病率的升高，需要手術治療的病例亦隨著增多，術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的病例也日益增長，國內(nèi)文獻報道婦科術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.13%～6.7%[1]，國外報道為11%～29%[2]。下肢深靜脈血栓一旦形成，有可能導致肺栓塞，危及患者的生命，故選擇有效的干預措施尤為重要。手術后下肢深靜脈血栓形成主要通過機械物理預防或藥物預防。我科對1 735例住院行婦科盆腔手術的術后病人采用間歇性充氣加壓預防下肢深靜脈血栓形成，獲得了較佳的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2012年1月至2012年12月共收治婦科疾病并行盆腔手術的病人1 735例，年齡15～78歲 ，平均(51.0±4.7)歲，病程6個月至3年，合并高血壓175例，合并糖尿病27例，合并高血脂35例，有間斷服用婦康片、黃體酮、避孕藥等藥物者27例。異位妊娠375例，其中失血性休克17例，均在術中、術后輸血；不孕癥203例；卵巢良性腫瘤235例；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫257例，其中有98例分期為Ⅳ期，盆腔廣泛致密粘連；子宮肌瘤463例，其中49例合并有中、重度貧血，均術前輸血；子宮腺肌癥 78例，其中51例合并中、重度貧血，均術前輸血；卵巢癌1例；子宮內(nèi)膜癌19例，有2例合并中度貧血，術前輸血；宮頸癌21例，有3例合并有中度貧血，術前輸血；宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ期19例；子宮脫垂26例；輸卵管膿腫15例；其他23例。

1.2 麻醉及手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉394例，氣管插管全麻1 335例，6例患者先采用腰硬聯(lián)合麻醉后因麻醉效果不佳轉為氣管插管全麻。腹腔鏡手術1 335例，均取膀胱截石位，經(jīng)腹部手術400例，其中有5例先行腹腔鏡手術后中轉經(jīng)腹部手術。盆腔淋巴結清掃術40例，子宮切除有353例，其中有20例經(jīng)陰式子宮切除。手術時間最短30 min，最長405 min，其中有78例手術時間達到或超過3 h。術后安置鎮(zhèn)痛泵的病人有512例。

1.3 間歇性充氣加壓預防方法

1.3.1 儀器 Microtek Medicul，inc生產(chǎn)的(維諾代)710/610型深靜脈血栓防治系統(tǒng)(美國)，通過有計劃地防止靜脈血淤滯，以減少發(fā)生靜脈血栓的儀器。該儀器通過套筒套住雙下肢的足底及小腿對肢體進行有計劃的間歇性壓迫來消除靜脈血淤滯，且再現(xiàn)并加強小腿肌肉運動泵的功能，加速靜脈血回流。

1.3.2 使用時間 術前詳細詢問病史及行體格檢查，排除存在間歇性充氣加壓的禁忌證后于術后第1天開始使用，上、下午各1次，每次30 min，使用前與病人及家屬充分溝通，使其充分了解使用的重要性及使用過程中自身的感覺。一般手術無高風險因素的病人術后1～3 d使用，共6次。如存在高危因素如年齡>45歲、肥胖、合并高血壓、糖尿病、高血脂，術前或術中、術后輸血以及手術時間長(超過3 h)、手術創(chuàng)面大、術中術后使用止血藥多或時間長、術后有鎮(zhèn)痛泵、活動時間晚、術前查血小板高于正?；蛐g后查D-二聚體陽性的患者使用時間為術后第1天持續(xù)到術后第10天。

1.3.3 禁忌證 包括：①已經(jīng)有深靜脈血栓形成；②可疑肺栓塞；③充血性心力衰竭引起的下肢水腫或肺水腫；④靜脈炎；⑤嚴重的血管硬化或其他局部缺血性血管病；⑥袖帶接觸的局部狀況的禁忌，例如開放傷口和燒傷、斷骨、皮炎、壞疽，皮膚近期移植或者靜脈結扎(手術后不久)。

1.3.4 使用的風險 偶有麻痹、刺痛等不適情況，移去套筒即可。

1.4 結果 1 735例婦科手術病人，無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，取得了很好的效果。

2 討 論

2.1 靜脈血栓的成因 靜脈血栓是婦產(chǎn)科術后常見并發(fā)癥之一，大約80%～90%都出現(xiàn)在下肢，特別是左下肢[3]。引起靜脈血栓形成的主要因素為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷[4]。手術過程中因麻醉的作用使周圍靜脈擴張，靜脈血流減緩。此外，麻醉的作用可導致下肢肌肉完全麻痹而喪失了收縮功能；腹腔鏡及陰式手術均取膀胱截石位，下肢靜脈受壓回流不暢，手術后患者因切口疼痛或其他原因臥床休息活動減少；手術后鎮(zhèn)痛泵的應用，也使下肢肌肉處于比較松弛的狀態(tài)，加上血流緩慢，更容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成。

2.2 充氣加壓的機理 本研究對1 735例病人術后第一天開始采用間歇性充氣加壓預防下肢深靜脈血栓形成，無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，取得很好的效果。間歇性充氣加壓預防血栓的機制主要是通過可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢及足底靜脈受壓，從而加速下肢靜脈血血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，向下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓機械作用而產(chǎn)生搏動性血流，通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促使下肢血液循環(huán)，因此可防止血栓形成[5]。此外，間歇性充氣加壓能增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性引起血流動力學及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變[6]，起到抗血凝、纖溶效應，減少血栓形成。

2.3 實施要點 下肢深靜脈血栓是婦科盆腔手術后較嚴重的并發(fā)癥[7]，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[8]，所以婦科手術后預防下肢深靜脈血栓形成十分重要。第七屆美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗血栓和溶栓治療會議循證指南推薦所有婦科大手術患者應預防血栓(2A級)，應用下肢間歇性充氣加壓與低分子肝素為預防措施，以降低婦科手術后下肢深靜脈血栓發(fā)生[9]。下肢間歇充氣裝置使用方法如同袖帶式血壓計，將其袖帶纏繞于患者肢體，通過袖帶充氣11 s，產(chǎn)生45、35、30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)的梯度壓力，均勻地序貫加壓于下肢的踝部、小腿及大腿，將血液、淋巴液驅向肢體近心端；排氣時間與患者下肢靜脈再次充盈速度相關，一般為 60 s，此時動脈供血可迅速增強，可有效緩解肢體缺血狀態(tài)[10]。

總之，間歇性充氣加壓對婦科手術術后下肢深靜脈血栓的形成具有良好的預防作用，是一種安全、簡單的物理治療，無藥物的毒副作用。同時因機械運動代替醫(yī)護人員的手法按摩，其力量均衡，且按摩速率與人體血流速率相近，可使患者感覺更為舒適[11]，具有深遠的社會意義和較大的經(jīng)濟價值。

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