經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的護理進展

黃秀華 覃慕平

(廣西貴港市中醫(yī)醫(yī)院，貴港市 537100)

經(jīng)皮腎鏡取石技術(PNL或MPNL)在上尿路結石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。隨著腔鏡設備的改進和臨床操作技術的熟練掌握，經(jīng)皮腎鏡手術已成為治療上尿路結石的首選方法，治療從一般性結石擴大到復雜性結石，改變了開放手術的外科治療方式。臨床上通常將直徑大于2.5 cm結石、鹿角形結石、多發(fā)結石、異位腎結石、馬蹄形腎結石、孤立腎結石等歸類為復雜性腎結石。PNL、MPNL治療復雜性腎結石具有創(chuàng)傷小、清除率高、患者痛苦少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但術后常見出血和感染，還有尿外滲，胸、腹膜腔積液，氣胸等并發(fā)癥，甚至出血性休克[2，3]和感染性休克[4，5]等嚴重并發(fā)癥。本文從臨床工作中如何采取有效護理措施，預防、減少和處理術中、術后并發(fā)癥及術后管道護理進展進行綜述。

1 術前護理

詢問病史，了解患者有無手術、體外碎石或其他疾病等。檢查三大常規(guī)，凝血功能、肝腎功能、心電圖和腹平片、胸片，行靜脈或逆行尿路造影，了解結石大小、數(shù)量、形狀、位置，有無原發(fā)性尿路梗阻及肝腎功能和并發(fā)癥等身體狀況；有尿路感染者做尿培養(yǎng)，有膿腎先行腎造瘺引流，使用敏感抗生素治療。合并高血壓、糖尿病先行降壓、控糖治療，待血壓穩(wěn)定、血糖控制在正常值范圍內(nèi)再行手術[4，6]。服用阿司匹林等抗凝藥物者，需停藥兩周，查凝血功能正常才能手術。術前責任護士向患者和家屬宣講手術方法、適應證，解答疑問，使患者以最佳的身心狀態(tài)迎接手術[7，8]。術前備皮、交叉?zhèn)溲湍c道準備，禁食、禁水，以保證麻醉和手術的順利進行。手術需要采取較長時間的俯臥位，為避免術中因不適應俯臥位而中止手術，術前進行體位訓練，于術前3 d開始，從俯臥30 min，逐漸延長到45 min、1 h、2 h、3 h[3]；指導患者俯臥并抬高患側30 cm，根據(jù)患者耐受能力掌握練習時間，直至患者能俯臥2～3 h為止[9]。但也有未提及俯臥位訓練，也未報告有不適應體位而中止手術[5，10]。是否有必要訓練，尚待觀察。但肥胖病人俯臥位耐受性差，易發(fā)生通氣障礙，采用患側墊高45°斜仰臥位，病人相對更易耐受手術[1]。

2 手術方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，先取截石位行術側輸尿管逆行插入輸尿管導管，并留置尿管，在C形臂X線機或B超定位下，選擇12肋下或11肋間腋后線和肩胛下線之間區(qū)域進行穿刺，穿刺成功后擴張并建立工作通道，從通道置入腎或輸尿管鏡，找到結石采用鈥激光、氣壓彈道或聯(lián)合碎石系統(tǒng)進行碎石吸石；根據(jù)結石殘留，建立第二或第三通道碎石[10]，術畢留置腎造瘺管和雙J管，手術結束。工作通道多數(shù)采用微通道[2，5]，也有大通道[11，12]和標準通道輔助微通道[9]。一期手術不能取凈結石，可以選擇二期手術[13，14]，手術間隔時間為5～7 d。

3 術中配合及護理

正確擺放各種器械、儀器，連接并調(diào)試；灌注液加熱備用；建立靜脈通路；擺放體位，先取截石位，置入輸尿管導管、留置導尿管后，改俯臥位，在患腎區(qū)腹部下用軟枕墊高。術中注意觀察灌注液流量，流量保持在200 mL以上，流量過大會引起水中毒，增加手術風險，過小則會影響手術野的清晰度[15]。保持灌注液溫度在 36～37℃，使其與人體溫接近，可以預防術中因大量灌注液沖洗術野而引起體溫下降；溫度太低病人容易引起寒戰(zhàn)、心跳呼吸減慢、血壓下降，延遲全麻復蘇；溫度太高則會使腎內(nèi)血管擴張、出血而出現(xiàn)視野不清，或可能造成腎實質細胞的熱損傷[8]。術中出血量多時給予輸血后一般能止血[16，17]；如因穿刺、擴張通道損傷周圍血管和腎實質，經(jīng)局部壓迫止血、輸血后，仍不能止血的，應做好轉為開放手術的準備。

4 術后護理

4.1 一般護理 患者術畢返回病房，護士要做好交接手續(xù)，安放各種管道，詢問手術過程，了解出血情況及穿刺部位。全麻未清醒者給予平臥，頭偏向一側；硬膜外麻醉者給予去枕平臥6 h；術后24 h內(nèi)嚴密觀察生命體征并記錄。術后腹脹暫禁食，肛門排氣后進食；術后臥床休息1～3 d，出血較多的應延長臥床時間[18]。

4.2 管道護理

4.2.1 腎造瘺管護理 留置腎造瘺管起到引流、壓迫止血或作二期取石通道的作用，可預防術后腎周血腫等，術后要妥善固定，嚴防脫落。查看并記錄腎造瘺管刻度，如無刻度應做標識。術后夾管2 h以增加腎盂內(nèi)壓，減少滲血[6，19]；嚴密觀察、記錄引流液的量、顏色及性狀，定時擠捏管道，保持引流通暢；如引流液顏色鮮紅，夾閉造瘺管5～10 min，引流液量多、色鮮紅，可夾閉造瘺管24 h[10，18]，引流液減少時，應先查引流管刻度或標識、確定是否脫出，擠壓引流管判斷其通暢情況，如腎造瘺管脫出、堵塞、造瘺口滲血滲尿，及時報告醫(yī)生處理。注意觀察造瘺口敷料滲血、滲液、漏尿情況，保持敷料干燥，如敷料被血液滲濕要及時更換，預防感染。搬動病人或移動體位、翻身前，造瘺管要留出一定的長度，防止牽拉脫落；下床活動時用別針將引流袋固定在褲子上，引流袋不得高于造瘺口平面，以防逆行感染。出血可以導致血塊阻塞造瘺管，血塊堵塞造瘺管的發(fā)生率分別為12%(6/50)[13]、18.75%(18/96)[6]和33.93%(19/56)[9]；當造瘺管引流不暢時，先從上至下用手擠捏管道，擠捏無效時，可用生理鹽水5～10 mL，以適當壓力沖洗[6，19]，一般可以復通。造瘺管留置3～5 d[18，20]，術后持續(xù)血尿或有殘留結石則保留5～10 d[21]；尿液轉清、查KUB或CT，無明顯結石殘留，夾閉造瘺管24 h，患者無腰脹痛、發(fā)熱、漏尿等可拔管，拔管后若造瘺口有滲液較多，囑患者健側臥位，用凡士林紗條堵塞，1～2 d造瘺口閉合。

4.2.2 尿管護理 術后留置尿管3～5 d[16，17]或5～7 d[11，22]。留置尿管期間要密切觀察尿管引流液的量、顏色和性狀并記錄，擠捏尿管，保持引流通暢。尿管引流不暢，常見于血塊或碎石堵塞，可用生理鹽水沖洗。引流袋放置低于恥骨聯(lián)合水平，每日用0.5%碘伏溶液擦洗尿道外口2次，保持膀胱內(nèi)空虛、低壓；拔尿管前不常規(guī)夾管[16，17]，避免膀胱充盈引起尿液反流，造成逆行感染。

4.2.3 雙J管護理 術后留置雙J管，留置雙J管起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用，有利于小碎石顆粒沿管下滑排出，使尿液充分引流而預防繼發(fā)感染和腎功能損害。但留管后泌尿系統(tǒng)的抗反流機制消失，尿液容易從膀胱隨著輸尿管、腎盂的壓力差反流，導致逆行感染。當雙J管位置不當，發(fā)生上移或脫落時，會出現(xiàn)患側腰部疼痛、膀胱刺激征、血尿，有57.14%(16/28)出現(xiàn)輕微肉眼血尿，35.71%(10/28)出現(xiàn)輕度膀胱刺激癥狀和7.14%(2/28)出現(xiàn)嚴重膀胱刺激癥狀[23]；19.15%(9/47)出現(xiàn)不同程度的尿路刺激癥狀[24]；7.32%(6/82)發(fā)生雙J管移位[25]。為避免尿液反流，術后盡早取半臥位[5，18，22]，囑患者多飲水、保持大便通暢，不憋尿，預防感冒咳嗽避免增加腹壓，不做劇烈的彎腰、下蹲和起立動作。雙J管移位時，要及時報告醫(yī)生，調(diào)整或重置。

4.3 并發(fā)癥的護理

4.3.1 出血的護理 出血、損傷、感染是經(jīng)皮腎鏡手術最常見的三大并發(fā)癥。出血居于并發(fā)癥之首位，多見于術后1周內(nèi)，術后囑患者臥床休息，減少活動，3～5 d血尿可自行消失[26]。輕微出血或血尿是由于引流管和支架管刺激或手術碎石損傷黏膜所致[12]，大出血多見于患者結石大、鹿角石、多通道或擴張過大、手術時間長加重周圍組織、血管、腎實質的損傷。術后要密切觀察生命體征，注意血壓變化和出血情況，當腎造瘺管、尿管引出鮮紅色血液且量多時，夾閉造瘺管壓迫止血，同時給予止血藥、輸液等；王菊廷等[5]認為術后6 h對術側腎區(qū)冰敷，可以減少術后出血。如患者出現(xiàn)煩躁、肢冷、血壓下降、脈搏快等休克癥狀[2，3]，立即給予建立兩條或兩條以上靜脈通道，補充血容量，給予止血、輸血等抗休克搶救；經(jīng)保守治療仍不能止血的，疑為腎動靜脈瘺形成引起出血，應及早給予高選擇性腎動脈栓塞[26，27]，早期手術有出血經(jīng)上述處理，仍不能有效控制的，則行開放性手術止血[6]或行腎切除術[28]。

4.3.2 尿漏的護理 復雜性腎結石經(jīng)皮腎鏡手術時，因穿刺擴張及多通道穿刺引起組織損傷、出血，當血塊堵塞造瘺管時可致漏尿及尿外滲，尿外滲發(fā)生率8.8% (11/125)[27]，漏尿發(fā)生率5.2%(5/96)[29]。術后注意詢問患者有無腰、腹脹痛，檢查腎造瘺管是否脫落、受壓、扭曲和堵塞，觀察敷料有無尿液浸濕。發(fā)生漏尿時，囑患者健側臥位，及時更換敷料。

4.3.3 感染的護理 復雜性腎結石的特點為結石大、多發(fā)性和鹿角形。鹿角形結石其形成往往與尿路感染有著密切的關系，結石全部或部分分布于各個腎盞。有28.57%(36/126)[18]和37.5%(36/96)[29]是鹿角形結石，有的全部是鹿角形和鑄形結石[19，27]。復雜性腎結石經(jīng)皮腎鏡手術臨床采用一期單通道、多通道或二期甚至三期手術，手術時間較長，手術時腎穿刺損傷，碎石損傷，灌注液沖洗使腎盂內(nèi)壓力過高等，致細菌及其毒素在人體內(nèi)擴散，術后患者均有不同程度的發(fā)熱[24，26]，持續(xù)2～3 d后恢復正常；有些病人術后出現(xiàn)高熱，有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫>39℃，肢冷，心率快、血壓下降等。術后病人體溫≥38.5℃時，給予多飲水、保持引流通暢；體溫超過38.8℃時，加用敏感抗生素，一旦發(fā)生感染性休克，及時抗休克處理。預防術后感染的措施是術前治療感染，有膿腎者先行腎造瘺引流并抗菌治療，經(jīng)細菌培養(yǎng)陰性再行手術；術中注意調(diào)節(jié)灌注液流量，縮短手術時間，術后保持腎造瘺管、尿管引流管通暢，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，囑病人多飲水，勤排尿，防止尿液反流。

4.3.4 周圍臟器損傷的護理 經(jīng)皮腎穿刺建立通道時可能造成胸、腹膜、結腸等損傷。術后注意詢問患者有無胸悶、胸痛及腹脹痛，觀察患者呼吸有無異常。雖然發(fā)生胸、腹膜損傷較少，但也有較嚴重損傷的發(fā)生，如氣胸1例，給予閉式胸腔引流36 h[5]；胸腔積液1例，經(jīng)胸穿抽液癥狀好轉[10]；腹腔積液9例，占6.08%[30]；在術后嚴重并發(fā)癥的14例中，腹腔積液占3例，其中2例需要腹腔穿刺抽液并留置引流管[2]；經(jīng)處理后治愈。少量胸、腹膜腔積液或輕度氣胸，可自行吸收，期間要注意觀察呼吸異常及胸、腹脹痛情況。嚴重氣胸和大量的胸腔積液，可導致患者生命危險，需行抽氣、抽液或胸腔閉式引流術并做好胸腔閉式引流護理。大量腹腔積液行腹穿抽液或留置引流管后，要注意觀察有無腹膜刺激征和腹脹痛改善情況。腎貫通傷是由于穿刺擴張過深導致灌洗液直接滲入腹膜腔[2]。發(fā)生嚴重腎損傷時，密切觀察生命體征和有無肢冷及胸、腹、腰部脹痛情況，觀察造瘺管引流液的量和性質，檢查腎周有無巨大血腫等，發(fā)生失血性休克即時給予平臥、吸氧、補液、止血、輸血處理。

4.3.5 其他嚴重并發(fā)癥的護理 復雜性腎結石有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的病人，術后可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，楊貞等[2]研究中術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥14例中，有2例合并高血壓，1例合并高血壓和糖尿病，1例合并糖尿病，1例膿腎，2例術前有嚴重尿路感染；其中1例急性肺動脈栓塞死亡患者為67歲老年人，其合并有高血壓。對合并高血壓、高血脂、周圍血管疾病的老年患者，術前應充分評估，控制血壓，降低血黏稠度；術后臥床期間指導并協(xié)助病人床上運動，預防下肢深靜脈血栓形成；如患者活動后突發(fā)性暈厥，嚴重呼吸困難，口唇面色青紫，心搏呼吸驟停等為急性肺動脈栓塞，必須立即搶救。術后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱或感染性休克的病人，要嚴密觀察呼吸、脈搏、血氧飽和度等，警惕呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

4.3.6 疼痛的護理 經(jīng)皮腎鏡碎石術為微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，術后患者疼痛反應較輕，有42.57% (63/148)患者訴說疼痛，早期使用解痙止痛藥效果好[30]。部分病人疼痛輕微，經(jīng)與病人交談、囑病人聽音樂，即可分散病人注意力，達到緩解疼痛的效果。對病人實施優(yōu)質護理，疼痛發(fā)生率比常規(guī)護理降低73.17%[25]。

5 出院指導

患者一般住院6～12 d，雙J管一般留置4周，多數(shù)患者要帶雙J管出院，出院前要交代患者注意事項和取管時間，當出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等要及時回院處理。囑每天飲水不少于2 000 mL；多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。根據(jù)結石成分指導飲食，如尿酸結石者不宜食用動物內(nèi)臟，限食肉和魚蝦；含鈣結石者少食菠菜、竹筍、豆腐，不喝濃茶。拔除雙J管后定期復查，術后1年內(nèi)復查3～4次，1年后1～2次。教會患者日常自我觀察尿液、腰腹脹痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

6 小 結

復雜性腎結石開放性手術對患者創(chuàng)傷大，出血較多，恢復較慢，住院時間長，多發(fā)性結石碎石不易取凈。PCNL或MPCNL技術對復雜性腎結石碎石清除率在90%以上[16]，經(jīng)二期手術可完全清除[3]，只有個別進行三期取石[14]。術后殘余碎片能自行排出，殘余結石直徑大于20 mm者給予輔助ESWL排石。復雜性腎結石首選PNL或MPNL治療方法，安全、高效，聯(lián)合ESWL“三明治”療法效果更好；但術后并發(fā)癥也較多，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥，必須加強圍手術期護理。術前做好各種合并疾病的治療護理，心理護理和術前準備；術中做好設備器械和藥、物品準備，熟練手術過程、正確配合；術后嚴密觀察病情變化，正確做好管道和并發(fā)癥護理，進行臥床與運動的指導，為病人提供全程、優(yōu)質的護理服務，能更有效地預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

無管化經(jīng)皮腎鏡取石術在國內(nèi)臨床上已逐步應用，其具有消除造瘺管牽拉，減輕術后疼痛，通道不與外界接觸，減少感染機會，改善患者術后生活質量等優(yōu)點。該新技術的應用將會給臨床護理工作帶來新的契機。

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