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    高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)硬膜下積液13例

    2014-03-18 20:03:05周井鐸李傳勇劉海東
    武警醫(yī)學(xué) 2014年11期
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)治療硬膜顱骨

    周井鐸,李傳勇,趙 坤,劉海東

    高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)硬膜下積液13例

    周井鐸,李傳勇,趙 坤,劉海東

    去骨瓣減壓術(shù);硬膜下積液;顱骨鉆孔引流術(shù);硬腦膜下腔—腹腔分流術(shù)

    高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液多由于腦出血手術(shù)損傷蛛網(wǎng)膜。由于早期顱內(nèi)壓較高,局部缺乏顱骨支持而成為薄弱區(qū),腦脊液經(jīng)破裂孔流至硬膜下腔,形成硬膜下積液[1],臨床上較為少見。我科于2009-12至2014-01對(duì)高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液13例進(jìn)行治療,效果滿意。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 13例中,男9例,女4例,年齡34~75歲,平均54歲,其中50歲以上10例。患者入院時(shí)意識(shí)狀態(tài):意識(shí)朦朧1例,淺昏迷8例,昏迷3例,腦疝1例(一側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失),無深昏迷及雙側(cè)瞳孔散大病例。腦出血部位:基底節(jié)區(qū)出血9例,丘腦出血1例,腦葉出血3例,以上患者均伴有不同程度中線移位及腦室受壓,其中腦疝患者可見環(huán)池受壓明顯。首次發(fā)現(xiàn)硬膜下積液時(shí)間為開顱去骨瓣減壓術(shù)后3~62 d,其中3~14 d 8例,14~62 d 5例。硬膜下積液位置:去骨瓣減壓同側(cè)7例,對(duì)側(cè)4例,雙側(cè)2例。

    1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。頭顱CT示:新月形低密度影。頭顱MRI示:腦脊液信號(hào)影,積液量在18~100 ml(平均40 ml左右)。硬膜下積液部位:一側(cè)硬膜下積液8例,雙側(cè)硬膜下積液5例。

    1.4 治療方法 非手術(shù)治療9例:(1)給予彈力帽外固定,頭低位臥床休息,吸氧,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物,保持大便通暢,以減少腦脊液流向硬腦膜下腔。(2)停用脫水藥物,每日補(bǔ)液2000~3000 ml,給予人血白蛋白以提高膠體滲透壓,增加免疫力,以利于硬膜下積液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移,加快積液吸收。(3)應(yīng)用擴(kuò)張腦血管、改善腦代謝、緩解腦血管痙攣、補(bǔ)液,以及間斷腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管引流術(shù)等治療措施,對(duì)病情允許者盡快行高壓氧治療,以提高腦灌注壓,改善腦微循環(huán),促使腦膨脹,以利于積液的吸收。手術(shù)治療4例:顱骨鉆孔硬膜下積液引流術(shù)3例,硬膜下積液腹腔分流術(shù)加顱骨修補(bǔ)術(shù)1例(引流管采用可調(diào)壓管)。硬膜下積液臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn):(1)頭部減壓窗張力不高或塌陷;(2)高顱壓癥狀緩解,意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn),精神癥狀消失;(3)頭顱CT顯示硬膜下積液消失或減少至30 ml以下,腦室、腦池?zé)o受壓,中線結(jié)構(gòu)無移位。

    1.5 結(jié)果 非手術(shù)治療9例積液消失時(shí)間平均為1個(gè)月,手術(shù)治療4例積液消失時(shí)間平均為1.5個(gè)月。治療后密切監(jiān)測(cè)患者頭部減壓窗壓力變化,均未出現(xiàn)頭部減壓窗張力增高塌陷,生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI,均為臨床痊愈,無明顯并發(fā)癥。

    2 討 論

    高血壓腦出血開顱術(shù)后硬膜下積液為創(chuàng)傷性硬膜下積液的一種特殊類型,其發(fā)生機(jī)制主要為:(1)腦出血手術(shù)時(shí)損傷蛛網(wǎng)膜,形成單向活瓣,當(dāng)顱內(nèi)壓力發(fā)生變化時(shí),腦脊液自蛛網(wǎng)膜下腔流至硬腦膜下腔從而形成硬腦膜下積液;(2)腦出血術(shù)后腦水腫、腦血管痙攣,蛛網(wǎng)膜下腔粘連造成腦脊液回流受阻[1-4]。由于硬膜下積液內(nèi)蛋白含量高,滲透壓高,將周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分吸入硬腦膜下腔。同時(shí),高血壓腦出血多見于中老年人,腦萎縮以及去骨瓣減壓術(shù)為硬膜下積液的產(chǎn)生提供了應(yīng)有的空間[4]。

    硬膜下積液主要包括消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型[5]。有研究表明,硬膜下積液有50%在3個(gè)月內(nèi)完全吸收;余下大部分轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫[6],有少部分積液無變化,最終形成動(dòng)態(tài)平衡。最近也有硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性血腫后自行吸收的報(bào)道[7]。

    大部分硬膜下積液具有一定的自愈性,因此一般首選非手術(shù)治療。非手術(shù)治療指征:(1)病情趨于好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定;(2)頭顱CT示:硬膜下積液量<30 ml,或硬膜下積液逐漸減少或趨于穩(wěn)定,中線無移位,腦室、腦池?zé)o受壓。常給予彈力帽外固定,頭低位臥床休息,停用強(qiáng)力脫水藥物等治療措施[8]。本組9例經(jīng)積極非手術(shù)治療后,硬膜下積液逐漸消失。本組硬膜下積液以穩(wěn)定型及消退型為主。筆者認(rèn)為,這可能與術(shù)前以淺昏迷為主,術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)了硬膜下積液,并采取了一定的積極治療有關(guān)。硬膜下積液多發(fā)生在腦出血開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后2周之內(nèi),可能與腦水腫多在2周內(nèi)逐漸消退有關(guān)。

    本組3例采用顱骨鉆孔引流術(shù),手術(shù)簡(jiǎn)單,效果確切,無顱內(nèi)出血及顱內(nèi)感染發(fā)生。1例經(jīng)積極非手術(shù)治療及反復(fù)顱骨鉆孔引流術(shù)失敗,給予硬膜下腔腹腔分流術(shù)及顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為,本例顱骨鉆孔失敗原因可能與患者高齡,病情危重,腦萎縮較重,術(shù)前已形成腦疝有關(guān)。由于顱壓較高,無法停用脫水藥物以及行高壓氧治療,動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT診斷為進(jìn)展型硬膜下積液。術(shù)后隨訪6個(gè)月積液引流徹底,無復(fù)發(fā)。

    本研究結(jié)果表明,腦出血去骨瓣減壓術(shù)硬膜下積液的預(yù)防尤為重要,主要措施為:(1)系統(tǒng)規(guī)律監(jiān)控血壓,避免因血壓的波動(dòng)造成血管損害;(2)嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜,給予減張縫合,術(shù)后給予彈力帽外固定;(3)病情許可時(shí)盡早給予反復(fù)腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管引流術(shù),清除血性腦脊液,降低顱內(nèi)壓,減少腦組織疝出卡壓[9]。此外,注意脫水藥物使用療程,以及對(duì)病情允許者盡快行高壓氧治療,均可有效預(yù)防硬膜下積液的發(fā)生。

    筆者認(rèn)為,高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生硬膜下積液應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防,以非手術(shù)治療為主,手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則選擇適當(dāng)?shù)姆绞健?/p>

    [1] 許剛柱,付 強(qiáng),劉凱歌,等.早期加壓包扎預(yù)防大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(11):690-692.

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    (2014-03-12收稿 2014-08-16修回)

    (責(zé)任編輯 郭 青)

    周井鐸,碩士,住院醫(yī)師,E-mail:jinchuanze@163.com

    301700,天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

    劉海東,E-mail:tiankangai1983@163.com

    R651.1

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