動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓聯(lián)合同步監(jiān)測(cè)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

梁 超，趙興山，劉建英，牛余朋

動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓聯(lián)合同步監(jiān)測(cè)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

梁 超，趙興山，劉建英，牛余朋

目的：探討高血壓患者血壓變化與心律失常和心肌缺血的關(guān)系。方法：結(jié)合131例原發(fā)性高血壓患者，利用同步多導(dǎo)聯(lián)心電分析儀和動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀同步監(jiān)測(cè)，分6個(gè)時(shí)段對(duì)患者病情數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：血壓升高、心律失常和ST段壓低的發(fā)生表現(xiàn)為同一時(shí)間規(guī)律。結(jié)論：通過實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，心肌缺血和心律失常的發(fā)生與血壓升高密切相關(guān)，血壓升高、左室壓力負(fù)荷增大和心肌氧耗增加是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓病患者心肌缺血的重要原因。

動(dòng)態(tài)心電圖；動(dòng)態(tài)血壓；高血壓；心肌缺血

0 引言

近年來，動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓作為新型的臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)，其聯(lián)合同步應(yīng)用受到了越來越多的重視[1]，這對(duì)于了解心電圖改變與血壓變化之間的關(guān)系具有重要意義，得到的結(jié)果具有較大的臨床價(jià)值[2]。筆者對(duì)有心肌缺血癥狀的高血壓病患者進(jìn)行了臨床檢查，并對(duì)131例1～2級(jí)高血壓病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖的同步監(jiān)測(cè)研究（研究示意圖如圖1所示），在此基礎(chǔ)上探討了該項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值及可靠性。

1 一般資料及方法

1.1 一般資料

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（international society of hypertension，ISH）高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇我院2009年6月以來1～2級(jí)原發(fā)性高血壓患者131例，其中男性83例、女性48例，平均年齡55歲，排除繼發(fā)性高血壓、瓣膜病變、起搏器安裝術(shù)后、嚴(yán)重心功能不全等。監(jiān)測(cè)前未用藥或停用所有降壓藥1周以上。

圖1 血壓變化、心律變化和心肌缺血的相關(guān)性研究示意圖

1.2 研究?jī)?nèi)容

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖也稱Holter心電圖，是一種可以在活動(dòng)的狀態(tài)下，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄心電活動(dòng)的方法。它能記錄患者24 h的心電信息，為臨床治療提供準(zhǔn)確、可靠的依據(jù)。24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)的最大特點(diǎn)是非臥床連續(xù)記錄，各個(gè)時(shí)間段的有關(guān)情況幾乎全都能記錄下來，而普通心電圖只能記錄患者檢查時(shí)的心電情況。本文主要研究和利用動(dòng)態(tài)心電圖2個(gè)比較重要的功能。

（1）檢查有無心律失常。①無癥狀患者：短暫的心臟停搏，可以不引起明顯癥狀；風(fēng)心病常見的心律失常為房性早搏，房顫合并心長(zhǎng)間歇，因長(zhǎng)間歇多發(fā)生于夜間睡眠時(shí)，故可無癥狀。②大多數(shù)心律失常為一過性，有的只在夜間出現(xiàn)，常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常可作出定性和定量分析，可確診心律失常的起止時(shí)間與日常生活及自覺癥狀之間的關(guān)系。

（2）心肌缺血的確診。心肌缺血的診斷一直是動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)最基本、最重要的功能之一。12導(dǎo)聯(lián)Holter系統(tǒng)提供符合人性化設(shè)計(jì)的ST段趨勢(shì)圖對(duì)比掃描技術(shù)，可動(dòng)態(tài)地根據(jù)ST段幅度趨勢(shì)圖、ST段斜率趨勢(shì)圖變化情況及ST段變化列表與12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行對(duì)比觀察，能全面掌握12導(dǎo)聯(lián)ST段變化，較好地解決了心臟前壁、側(cè)壁、下壁及間壁等部位的觀察盲區(qū)，也可觀察到心肌缺血發(fā)生時(shí)各導(dǎo)聯(lián)之間ST段抬高或下降形態(tài)及相互關(guān)系，從而進(jìn)一步確定心肌缺血發(fā)生的部位和程度。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓

動(dòng)態(tài)血壓全名為無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)，是指被監(jiān)測(cè)對(duì)象通過佩戴血壓記錄儀連續(xù)記錄按要求測(cè)量的全天血壓（白天每30 min測(cè)量1次；夜間每60 min測(cè)量1次，平均每天測(cè)量血壓約40次，次數(shù)可動(dòng)態(tài)設(shè)置），從而可有效避免每次血壓測(cè)量之間的客觀差異，有助于篩選臨界及輕度高血壓，同時(shí)有助于評(píng)價(jià)降壓藥物的降壓效果及預(yù)測(cè)后期病癥等。

1.3 研究方法

本文主要通過分析動(dòng)態(tài)舒張壓和動(dòng)態(tài)收縮壓在24 h內(nèi)的均值以及表征心肌耗氧情況的心率，分析ST段變化趨勢(shì)、ST段與血壓的并行性變化。采用美國(guó)生物有限公司的世紀(jì)3000同步多導(dǎo)聯(lián)心電分析儀和美國(guó)DMS公司的美高儀動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為24 h，可劃分為6個(gè)時(shí)段：第1時(shí)段（6—10時(shí)），第2時(shí)段（10—14時(shí)），第3時(shí)段（14—18時(shí)），第4時(shí)段（18—22時(shí)），第5時(shí)段（22—2時(shí)），第6時(shí)段（2—6時(shí)）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別為6個(gè)時(shí)段的平均血壓、平均心率、缺血時(shí)間、ST段壓低及室性心律失常情況。

血壓正常標(biāo)準(zhǔn)：24 h平均值不大于130/80mmHg（1mmHg=133.322Pa），白天平均值不大于135/85mmHg，夜間平均值不大于120/75 mmHg[3-4]。正常情況下夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%～15%。一般以夜間平均血壓較白晝下降不小于10%表示正常晝夜節(jié)律，晝夜節(jié)律隨年齡增長(zhǎng)而減弱；大于20%的呈深勺型改變，有人發(fā)現(xiàn)，在夜間血壓下降率大于20%的老年人中，腦血管疾病如靜止性腦血栓發(fā)生率明顯增加。小于10%提示晝夜節(jié)律減弱或消失，主要見于有心腦腎嚴(yán)重受損者以及睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。觀察24 h平均收縮壓和24 h平均舒張壓，根據(jù)動(dòng)態(tài)脈壓=平均收縮壓-平均舒張壓，計(jì)算24 h平均脈壓、白天平均脈壓和夜間平均脈壓。

缺血性ST段標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低≥0.1 mV。缺血標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)缺血＞60 s[5]。

室性心律失常按Lown氏法分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料和6組時(shí)間段的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)心電圖ST段壓低時(shí)間進(jìn)行直線相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

通過觀察和跟蹤監(jiān)測(cè)，得出了高血壓患者6個(gè)時(shí)段的平均血壓、平均心率和缺血時(shí)間變化情況，見表1；展示了高血壓患者的心肌缺血及心律失常變化情況，見表2。

表1 高血壓患者的平均血壓、平均心率和缺血時(shí)間變化情況

表2 高血壓患者的心肌缺血及心律失常變化情況

通過上述結(jié)果，我們可以初步總結(jié)出以下試驗(yàn)性結(jié)論：

（1）高血壓患者血壓規(guī)律呈雙峰谷形，峰值（最大）時(shí)間為6—10時(shí)與14—18時(shí)，谷底（最?。?2—2時(shí)與10—14時(shí)；（2）血壓高低與心率的快慢基本一致；（3）血壓高低、心率快慢決定了缺血時(shí)間的長(zhǎng)短；（4）心律失常、血壓變化和ST段改變呈現(xiàn)出同一時(shí)間規(guī)律：即上午最重，深夜最輕；（5）心肌缺血和心律失常的發(fā)生與血壓水平呈正相關(guān)。

3 討論

文章對(duì)131例原發(fā)性高血壓患者同步進(jìn)行了動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量，結(jié)果表明高血壓患者的血壓變化和心率變化存在一定聯(lián)系。

對(duì)于特定情況下出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)心電圖容易出現(xiàn)漏診，而動(dòng)態(tài)心電圖則可以有效捕捉到短暫的異常心率變化以及心肌缺血時(shí)伴隨的心律失常類型及頻率等，能夠很好地預(yù)測(cè)發(fā)生心源性猝死的可能性，提前采取相關(guān)措施。

與單測(cè)血壓相比，動(dòng)態(tài)血壓可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實(shí)際反映血壓全天的變化規(guī)律，從而比較客觀地反映了血壓的真實(shí)變化情況。同時(shí)，對(duì)于早期無明顯癥狀的高血壓或臨界高血壓患者，大大提高了檢出率，從而為后續(xù)的病情發(fā)作提供了治療和藥物上的準(zhǔn)備，減少了風(fēng)險(xiǎn)。

另外，原發(fā)性高血壓是一種慢性進(jìn)展性疾病，由于其壓力負(fù)荷導(dǎo)致心臟發(fā)生擴(kuò)大及/或肥厚，最終變成心力衰竭[6]。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓可以有效判斷高血壓患者有無靶器官（易受高血壓損害的器官）損害。實(shí)驗(yàn)表明，有心肌肥厚、眼底動(dòng)脈血管病變或腎功能改變的高血壓患者，其日夜之間的差值較小。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，血壓升高、心律失常、ST段壓低的出現(xiàn)都呈同一時(shí)間規(guī)律。血壓升高引起動(dòng)脈壓升高，搏出量下降，使心臟舒張末期時(shí)的壓力升高，導(dǎo)致心肌耗氧增加，則勢(shì)必使心肌的氧氣供需量失去平衡，導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)心電圖的ST段改變，這與心源性猝死經(jīng)常發(fā)生在上午的常見案例[7]相吻合。此時(shí)生活、工作緊張，交感神經(jīng)興奮，血漿中兒茶酚胺、纖溶活性下降，冠狀動(dòng)脈張力增加，從而導(dǎo)致血壓升高。因此對(duì)于高血壓患者，建議平時(shí)監(jiān)測(cè)血壓時(shí)，也要同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血等不良狀況，這對(duì)疾病的預(yù)防可以起到非常關(guān)鍵的作用。另外，動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓同步監(jiān)測(cè)有利于鑒別和分析臨床癥狀與血壓之間的關(guān)系[8]，從而為臨床提供可靠的診斷和治療依據(jù)。

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（收稿：2014-02-11 修回：2014-05-20）

Synchronous monitoring by DCG and ABP

LIANG Chao1,ZHAO Xing-shan1,LIU Jian-ying2,NIU Yu-peng2
（1.ECG Section of Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China; 2.Medical Team,No.96630 Unit of the PLA,Beijing 102206,China）

To research the relationship of the blood pressure changes in hypertension patients with arrhythmia and myocardial ischemia.Totally 131 hyperpietic patients were monitored simultaneously by DCG and ABP,and the patient data were divided into six time intervals for analysis.Increased blood pressure,arrhythmia and depressed ST segment showed the identity in time pattern.Experiments show that arrhythmia relates increased blood pressure closely,and myocardial ischemia may occur in hyperpietic patients when increasing blood pressure,left ventricular load and myocardial oxygen consumption.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（12）：130-132]

DCG;ABP;hypertension;myocardial ischemia

R318.6；TH772.2

A

1003-8868（2014）12-0130-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.12.130

梁 超（1982—），女，主管技師，主要從事老年高血壓患者動(dòng)態(tài)心電數(shù)據(jù)分析方面的研究工作。

100035北京，北京積水潭醫(yī)院心電圖室（梁 超，趙興山）；102206北京，解放軍96630部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)（劉建英，牛余朋）

牛余朋，E-mail：nyptg@163.com