髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后順行性下肢深靜脈造影誤診原因分析

楊獻(xiàn)峰，顧康康，張 禎，姚 堯，戎 朕，朱 斌，蔣 青

髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后順行性下肢深靜脈造影誤診原因分析

楊獻(xiàn)峰，顧康康，張 禎，姚 堯，戎 朕，朱 斌，蔣 青

目的：分析髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后順行性下肢深靜脈血管造影誤診的原因，提高對(duì)下肢深靜脈血栓造影的認(rèn)識(shí)。方法：回顧分析醫(yī)院2012年9月到2013年4月195例下肢深靜脈造影圖像，對(duì)誤診原因進(jìn)行分析及歸類。結(jié)果：195例患者中，發(fā)生誤診9例，誤診率為4.6%。3名觀察者累計(jì)誤診18例次，其中假陽(yáng)性占61.1%（11/18），假陰性占38.9% (7/18)；中心型誤診占1.1%（2/18），周圍型誤診占98.9%(16/18)。誤診原因中，技術(shù)因素占66.7%（12/18），觀察者占因素33.3%(6/18)。結(jié)論：多種因素可導(dǎo)致下肢深靜脈造影誤診，通過(guò)規(guī)范造影流程、加強(qiáng)對(duì)靜脈解剖及病變的認(rèn)識(shí)可減少對(duì)下肢深靜脈血栓的誤診。

下肢深靜脈；靜脈造影；血栓；誤診

0 引言

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可引起肢體疼痛、腫脹和功能障礙，血栓脫落可導(dǎo)致致死性肺動(dòng)脈栓塞。早期診斷對(duì)改善預(yù)后具有重要價(jià)值。目前，對(duì)本病的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查技術(shù)，如X線靜脈造影、超聲、CT及MRI等。限于操作的經(jīng)濟(jì)性及易行性，CT和MRI臨床應(yīng)用較少。超聲具有方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，診斷準(zhǔn)確率高，目前得以廣泛應(yīng)用，但仍存在局限性。多數(shù)文獻(xiàn)[1-3]認(rèn)為，X線下肢深靜脈造影是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而由于多種因素的影響，臨床工作中該技術(shù)也存在一定數(shù)量的誤診病例。本文回顧2012年9月至2013年4月我院進(jìn)行的195例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈造影的病例，對(duì)誤診病例進(jìn)行分析，總結(jié)其誤診原因，以期增加對(duì)本項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年9月至2013年4月髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)行下肢深靜脈造影的患者195例，其中男82例、女113例；年齡17～91歲，平均51.8歲。髖關(guān)節(jié)手術(shù)71例（均為髖關(guān)節(jié)置換），膝關(guān)節(jié)手術(shù)124例（包括全膝關(guān)節(jié)置換64例、關(guān)節(jié)鏡60例），造影時(shí)間為術(shù)后1～3 d。

1.2 造影方法

采用島津數(shù)字化胃腸機(jī)（ZS-100iFPD，日本）進(jìn)行透視及攝片，管電壓53 kV，管電流0.6 mA。患者平臥于檢查床上，取頭高足低30°斜立位，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流。7號(hào)穿刺針穿刺足背淺靜脈，先靜脈注射地塞米松5～10 mg，然后2～3 min內(nèi)手動(dòng)加壓注入造影劑50 mL（300 mgI碘佛醇）及10 mL生理鹽水的混合液，透視下分4段攝取正側(cè)位片，分別為小腿段、膝關(guān)節(jié)段、股骨干段、髖關(guān)節(jié)段，因重疊干擾顯示的病例于透視下增攝斜位片。造影完畢拔出穿刺針，壓迫3～5 min止血，留觀患者15～30 min。

1.3 圖像分析方法

由造影操作者在透視檢查時(shí)作出初步診斷，再由2名放射科主治醫(yī)師回顧性獨(dú)立閱片。根據(jù)深靜脈的充盈顯影情況判斷是否存在血栓，根據(jù)靜脈內(nèi)充盈缺損的位置及形態(tài)分析血栓的類型、部位。髂-股靜脈血栓為中心型，腘靜脈以遠(yuǎn)血栓為周圍型。結(jié)論不一致時(shí)討論后取得一致意見(jiàn)，仍不確定者進(jìn)行深靜脈超聲檢查，最終由3位醫(yī)師結(jié)合造影、超聲及臨床表現(xiàn)作出診斷，初步診斷與最終診斷不一致者定義為誤診，不同觀察者對(duì)同一病例發(fā)生誤診時(shí)累計(jì)誤診次數(shù)。由3位觀察者討論誤診原因，并將誤診原因分為技術(shù)因素和觀察者因素2類。

2 結(jié)果

3名觀察者診斷發(fā)生誤診的患者共9例，占全部分析病例的4.6%（9/195），累計(jì)誤診18例次。其中假陽(yáng)性占61.1%（11/18），假陰性38.9%（7/18）（如圖1、2所示）；中心型誤診占1.1%（2/18），周圍型誤診占98.9%（16/18）。技術(shù)因素占66.7%（12/18），其中患者因疼痛無(wú)法配合擺位導(dǎo)致影像重疊5例，攝片時(shí)投照中心線偏離所觀察的靜脈導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降2例，攝片延遲導(dǎo)致造影劑回流3例，止血帶結(jié)扎過(guò)松導(dǎo)致造影劑進(jìn)入淺靜脈2例；觀察者因素33.3%（6/ 18），表現(xiàn)在對(duì)下肢深靜脈的解剖及辨認(rèn)認(rèn)識(shí)不足。誤診的血栓分布部位見(jiàn)表1。

圖1 髂靜脈造影結(jié)果

圖2 腓腸肌靜脈造影結(jié)果

表1 下肢深靜脈血栓誤診病例解剖位置分布

3 討論

下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致血液回流障礙，并繼發(fā)血栓遠(yuǎn)端靜脈高壓，引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀，常見(jiàn)于術(shù)后、產(chǎn)后、長(zhǎng)期臥床以及下肢擠壓傷的患者。我國(guó)《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》將骨科手術(shù)列為深靜脈血栓形成的極高危因素[4]。近年來(lái)，我國(guó)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)數(shù)量迅速增加。既往的研究表明，DVT是髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，即使術(shù)后常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，其發(fā)生率仍高達(dá)25%～30%，而DVT的患者中約1%～5%可能發(fā)生致死性肺動(dòng)脈栓塞[2-4]。因此，早期診斷深靜脈血栓對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，可清楚顯示下肢靜脈管腔內(nèi)情況并測(cè)量其寬度和長(zhǎng)度，具有方便易行、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)和敏感度高的特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。然而超聲檢查存在其不足，如無(wú)法整體顯示血管樹(shù)、操作者依賴性強(qiáng)、高頻探頭對(duì)深部小靜脈分辨率較低等[5-6]。隨著成像技術(shù)的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的影像學(xué)方法被用于下肢深靜脈血栓的診斷。近年來(lái)，CT和MR下肢靜脈造影也有較多應(yīng)用報(bào)道[7-8]，但在術(shù)后患者的應(yīng)用受金屬假體偽影的限制，且費(fèi)用高昂。

順行性下肢深靜脈X線造影是指在阻斷淺靜脈血流的情況下，通過(guò)足部淺靜脈穿刺，使造影劑經(jīng)交通靜脈流入深靜脈并回流至下腔靜脈，從而使下肢深靜脈顯影，了解深靜脈系統(tǒng)通暢情況，觀察有無(wú)血栓形成及其部位、范圍以及了解血栓形成后的再通演變過(guò)程，具有顯影直觀、成像迅速、簡(jiǎn)便易行及成像敏感度和特異度高的優(yōu)點(diǎn)，是多數(shù)文獻(xiàn)公認(rèn)的診斷血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，在臨床工作中，由于技術(shù)因素、觀察者經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響，下肢深靜脈X線造影也存在一些誤診病例。

既往文獻(xiàn)報(bào)道靜脈充盈不良、閉塞及狹窄均可造成假陽(yáng)性[1，7]。髂靜脈、股靜脈分支較少，內(nèi)徑較寬，誤診病例相對(duì)較少，本組誤診病例主要為周圍型血栓。誤診病例中假陽(yáng)性9例，2例位于髂股靜脈，均為老年患者，攝片顯示“軌道征”，發(fā)生于股深靜脈和股靜脈匯合部近心側(cè)，分析其原因可能為股深靜脈內(nèi)不含造影劑的血流匯入股靜脈并出現(xiàn)湍流或?qū)恿鳎瑢?dǎo)致靜脈充盈不良。與股靜脈血栓相比，這類假性充盈缺損邊緣更加光滑銳利。此外，股靜脈雙支變異患者雙支較細(xì)且貼近時(shí)易被經(jīng)驗(yàn)不足的觀察者誤為血栓。小腿肌間靜脈叢周圍無(wú)深筋膜等組織，管腔易擴(kuò)張，且靜脈瓣數(shù)量較少，血流速度緩慢，為血栓的好發(fā)部位[1，5-6]。小腿深靜脈假陽(yáng)性病例多為靜脈閉塞假象導(dǎo)致，類似血栓阻塞管腔后遠(yuǎn)端靜脈不顯影。踝部止血帶結(jié)扎過(guò)緊，可壓迫脛前靜脈及脛腓干使之閉塞。檢查過(guò)程中由于患者處于斜立位，易出現(xiàn)滑動(dòng)，導(dǎo)致被檢肢體負(fù)重，小腿三頭肌收縮，擠壓肌間靜脈使之不顯影。穿刺點(diǎn)選擇也可影響圖像分析。本組1例病例沿血流方向穿刺大隱靜脈，靠近止血帶加壓注射時(shí)，部分造影劑經(jīng)大隱靜脈回流，使得經(jīng)交通靜脈進(jìn)入深靜脈的造影劑不足，肌間靜脈顯影不全。靜脈穿刺使用過(guò)細(xì)的穿刺針，導(dǎo)致造影劑注射速度下降，也是導(dǎo)致靜脈充盈不佳的因素之一。假陰性主要是由于觀察者對(duì)下肢深靜脈的解剖認(rèn)識(shí)不足，將交通支誤為肌間靜脈顯影。止血帶結(jié)扎不緊導(dǎo)致造影劑大部分經(jīng)淺靜脈回流，使得深靜脈充盈不足，導(dǎo)致漏診。此外，本組患者造影時(shí)間為術(shù)后1～3 d，患者因切口疼痛無(wú)法配合擺放標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位，影響觀察。

技術(shù)因素是導(dǎo)致下肢深靜脈造影誤診的重要原因，包括患者體位、造影劑濃度、穿刺點(diǎn)及穿刺方法的選擇、踝上止血帶結(jié)扎程度、股靜脈段攝片時(shí)是否采用Valsalva呼吸等。觀察者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)靜脈解剖的認(rèn)識(shí)也影響對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷。本組病例中技術(shù)因素占66.7%（12/18），觀察者因素占33.3%（6/18）。

針對(duì)上述原因，我們認(rèn)為，減少下肢深靜脈血栓的誤診，需規(guī)范造影流程，保證造影劑濃度及推注造影劑時(shí)的壓力，檢查前進(jìn)行患者教育，避免檢查期間做提踵動(dòng)作，特別是股靜脈攝片時(shí)需采用Valsalva呼吸，以避免層流、湍流及靜脈瓣關(guān)閉偽影。在特殊情況下應(yīng)進(jìn)行改進(jìn)，如對(duì)下肢水腫的患者，結(jié)扎止血帶時(shí)易適度放松，以免組織內(nèi)壓力過(guò)大導(dǎo)致深靜脈閉塞，以及結(jié)扎時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血。不可忽視的一點(diǎn)是，髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后1～3 d內(nèi)患者下肢常有程度不等的水腫，足部淺靜脈穿刺較為困難，若選用較細(xì)的穿刺針會(huì)影響造影劑的注射速度，繼而影響深靜脈顯影。此時(shí)改進(jìn)穿刺技術(shù)可能有助于保證造影效果，魏光楠等[9]認(rèn)為采用大隱靜脈逆心穿刺技術(shù)優(yōu)于足背淺靜脈順血流穿刺。此外，觀察者細(xì)致觀察，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)下肢深靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)，有助于減少誤診。

綜上所述，順行性下肢深靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓有效且重要的方法，規(guī)范造影流程并在特殊情況下加以改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈解剖、血栓形成過(guò)程的認(rèn)識(shí)，有助于提高對(duì)下肢深靜脈血栓形成的診斷水平。

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（收稿：2014-02-28 修回：2014-05-04）

Misdiagnosis causes analysis for ascending deep venography of lower limb after hip and knee surgery

YANG Xian-feng1,GU Kang-kang1,ZHANG Zhen1,YAO Yao2,RONG Zhen2,ZHU Bin1,JIANG Qing2
（1.Department of Radiology,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008,China;2.Department of Orthopaedics,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China）

To analyze the misdiagnosis causes for ascending deep venography of lower limb after hip and knee surgery.Totally 195 patients undergoing deep venography of lower limb from September 2012 to April 2013 had their images reviewed retrospectively,and the misdiagnosis causes were analyzed and classified.A total of 19 ones were misdiagnosed with the rate of 4.6%.There were 3 ones misdiagnosed for 18 times,of which,false positive results accounted for 61.1%(11/18),false negative ones for 38.9%(7/18),central type for 1.1%(2/18),peripheral type for 98.9%(16/18),technical misdiagnosis for 66.7%(12/18)and observer misdiagnosis for 33.3%(6/18).Multiple factors may result in misdiagnosis of deep vein thrombosis by venography.Standardization of examination procedure and improvement of awareness of vein anatomy and pathology can help reduce the misdiagnosis of deep vein thrombosis. [Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（12）：67-69]

lower limb deep vein;venography;thrombosis;misdiagnosis

R318；R445

A

1003-8868（2014）12-0067-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.12.067

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（30973046）

楊獻(xiàn)峰（1980—），男，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷方面的研究工作。

210008南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院放射科（楊獻(xiàn)峰，顧康康，張 禎，朱 斌），骨科（姚 堯，戎 朕，蔣 青）

蔣 青，E-mail：15950570742@163.com