改進軍衛(wèi)信息系統(tǒng) 提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

董愛榮，李 萍，劉曉輝，肖 強，文其武

改進軍衛(wèi)信息系統(tǒng) 提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

董愛榮，李 萍，劉曉輝，肖 強，文其武

目的：探討通過改進軍衛(wèi)信息系統(tǒng)相關(guān)功能模塊，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的途徑。方法：采取既定信息自動提取、加強專業(yè)信息引導(dǎo)以及邏輯和空項核查等手段有效減少首頁填寫錯誤。結(jié)果：在醫(yī)院實施改進后取得了良好效果，病案首頁差錯率下降了90%。結(jié)論：通過信息技術(shù)手段改進軍衛(wèi)信息系統(tǒng)可有效提高病案首頁填寫質(zhì)量。

病案首頁；信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)質(zhì)量；改進

0 引言

病案首頁是評價醫(yī)療工作的重要依據(jù)，也是衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要來源。病案首頁質(zhì)量情況直接影響對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的綜合評價以及與醫(yī)療相關(guān)的法律循證、病例隨訪研究等工作[1]。針對目前廣泛存在的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，本文闡述了通過改進軍衛(wèi)信息系統(tǒng)有關(guān)模塊，提高病案首頁填寫質(zhì)量的具體方法，在實際應(yīng)用中取得了良好的效果。

1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)醫(yī)院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量還不能滿足衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計和醫(yī)、教、研及社會服務(wù)工作對其相關(guān)信息真實、準確、完整等質(zhì)量要求[2]，主要存在以下2類問題。

1.1 基本信息填寫不全或有誤

由于住院登記環(huán)節(jié)的首頁信息填寫不規(guī)范，導(dǎo)致患者的基本信息錄入不完整或不準確。如：患者身份證件號碼、姓名、聯(lián)系方式、年齡、性別、出生日期、民族、婚姻狀況以及職業(yè)等信息漏填或者錄入不正確；出生地、工作單位地址、常住地址范圍過大，不詳細；軍人患者的工作單位、隸屬大單位和體系單位名稱漏填或填寫不規(guī)范；多次入院患者存在一人多個病案號的現(xiàn)象等。上述問題的存在不但影響了病案首頁信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量，也給后期的病案管理以及病例隨訪工作帶來很多不便。

1.2 醫(yī)療信息填寫不完整或不正確

由于醫(yī)生對首頁信息規(guī)范不明確或者填寫不嚴謹，導(dǎo)致患者病案首頁的醫(yī)療信息錄入不完整或不準確。主要表現(xiàn)為：主要診斷和其他診斷信息漏填或填寫不規(guī)范，診斷符合情況填寫不嚴謹；治療結(jié)果填寫不規(guī)范，常把一些不作療效統(tǒng)計的結(jié)果或治療結(jié)果填寫為“治愈”，如：正常分娩等；院內(nèi)感染、損傷和中毒的外部原因等內(nèi)容漏填或填寫不規(guī)范；過敏藥物漏填或與檢驗單不符；血型及輸血次數(shù)和數(shù)量漏填或填錯；未死亡患者出現(xiàn)尸檢標志；手術(shù)切口類型、愈合等級填寫隨意，漏填麻醉醫(yī)師等；搶救次數(shù)及搶救成功次數(shù)漏填或填錯；治療、護理天數(shù)以及診斷、手術(shù)日期填寫不準確；病歷質(zhì)量等級填寫不嚴謹?shù)?。上述醫(yī)療關(guān)鍵信息的錯漏嚴重影響了首頁信息的可信度，從而使病案失去了其嚴肅性和真實性[3]。

2 改進措施

針對上述情況，我們對首頁數(shù)據(jù)項目進行了分類整理，采用信息技術(shù)手段，分別對軍衛(wèi)信息系統(tǒng)的相關(guān)模塊進行了改進。

2.1 實現(xiàn)常規(guī)項目信息預(yù)填默認

為防止常規(guī)項目空缺和錯誤，將部分常規(guī)待審定項目設(shè)置為默認值。如出院提交時將病歷質(zhì)量等級默認為甲級，而最終的病歷質(zhì)量評定等級信息應(yīng)由病案管理委員會審定后修改錄入。

2.2 實現(xiàn)既定項目信息自動提取錄入

自動錄入功能是提高病案首頁錄入效率和準確性的關(guān)鍵[4]，它可以將患者的部分基本信息、醫(yī)療情況以及收費數(shù)據(jù)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)模塊自動提取錄入至病案首頁，從而減少人工錄入的隨意性。如：患者的基本信息可以從住院登記模塊通過讀取身份證件信息自動錄入；初步診斷、最后診斷、治療天數(shù)、搶救次數(shù)、搶救成功率、輸血次數(shù)、輸血總量以及病危、病重、特級護理、一級護理、二級護理、三級護理、ICU天數(shù)、CCU天數(shù)以及檢驗、檢查、病理、藥物過敏等信息可以從醫(yī)生工作站電子病歷相關(guān)模塊中自動提取錄入；各類診療護理的費用信息可以從住院收費模塊自動提取錄入。

2.3 建立各類知識庫，加強專業(yè)信息輔助錄入引導(dǎo)

對于病案首頁中專業(yè)性強的數(shù)據(jù)項目，如診斷、手術(shù)操作、醫(yī)院感染診斷等，可以通過提供輔助錄入知識庫加強引導(dǎo)等手段來進行規(guī)范[5-6]。以診斷項目為例，可借助系統(tǒng)提供的“診斷填寫指引”輔導(dǎo)錄入。在醫(yī)生錄入診斷時，自動彈出ICD-10查詢錄入窗口，輔助醫(yī)生正確錄入ICD-10診斷信息。在此基礎(chǔ)上，還可以按衛(wèi)生部的統(tǒng)一標準將ICD-10國際疾病分類、ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類、手術(shù)的麻醉方式等數(shù)據(jù)維護于網(wǎng)絡(luò)輔助庫中，醫(yī)生在錄入時只能選擇標準化內(nèi)容，不能隨意輸入字符。

2.4 通過空項核查防止關(guān)鍵項目空缺

在軍衛(wèi)信息系統(tǒng)的住院登記和醫(yī)生站模塊增加空項核查提醒功能，可以防止首頁關(guān)鍵內(nèi)容空缺。在住院登記員或醫(yī)生提交首頁時，系統(tǒng)自動判斷是否有未填的患者信息、主要診斷、三級醫(yī)生以及出院情況等關(guān)鍵項目，如存在未填寫項目，不允許提交，同時提示需要完善的信息。

2.5 通過邏輯核查功能提高首頁錄入信息的準確性

通過修改醫(yī)生站程序可以實現(xiàn)病案首頁信息的邏輯核查功能，幫助填寫者快速檢查糾正錄入錯誤，從而提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。如：非死亡患者不能有尸檢標志；手術(shù)的日期應(yīng)在患者住院期間；有手術(shù)操作，術(shù)前與術(shù)后診斷符合情況不能為空；沒有手術(shù)操作，不能填寫術(shù)前與術(shù)后診斷符合情況；輸血反應(yīng)次數(shù)應(yīng)該在0到輸血次數(shù)之間，有輸血量，不能沒有血型；有病理診斷，臨床與病理診斷符合情況不能為空；有損傷、中毒外部原因時，出院診斷必須有一個碼為S、T族等。

3 具體實施步驟

通過改進軍衛(wèi)系統(tǒng)住院登記和電子病歷醫(yī)生站相關(guān)模塊，加強了對首頁信息錄入、提交各環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理。

3.1 增加身份證信息采集模塊，自動提取患者基本信息

根據(jù)電子病歷中個人信息保護應(yīng)遵循的法律原則[7]，在住院登記模塊增設(shè)讀卡器終端和身份信息采集程序接口，實現(xiàn)患者基本信息的直接自動采集[8]。如圖1所示，點擊讀卡按鈕，通過調(diào)用身份證讀卡器動態(tài)庫，自動讀取有效身份證件信息。同時，增加了知識信息智能匹配填寫功能，例如通過建立隸屬大單位和體系單位的知識性信息的對照表，對相關(guān)信息進行自動匹配。

圖1 住院登記程序自動提取界面

讀卡模塊程序如下：

uo_idcard.wf_read_idcard(li_port，ls_info，lstu_idcard)

integer iret

integer i

integer ilenget

time timecurr

if cvr_initcomm(ai_port)＜＞1 then

as_msg="讀卡器初始化出錯"

cvr_closecomm()

return failure

else

ibstoped=false

as_msg="請放卡,按Esc鍵停止讀卡！"

timecurr=now()

do

if cvr_authenticate()=1 then

exit

end if

yield()

if ibstoped then

as_msg="用戶已取消讀卡"

cvr_closecomm()

return failure

exit

end if

loop while secondsafter(timecurr,now())＜timedelay

if secondsafter(timecurr,now())＞=timedelay then

as_msg="放卡超時"

cvr_closecomm()

return failure

end if

iret=cvr_read_content(1)

cvr_closecomm()

if iret＜＞1 then

as_msg="讀基本信息出錯"

return failure

end if

as_msg="讀卡資料成功"

astu_idcard.name=space(70)

getpeoplename(astu_idcard.name,ilenget)

astu_idcard.name=trim(astu_idcard.name)

astu_idcard.sex=space(70)

getpeoplesex(astu_idcard.sex,ilenget)

astu_idcard.sex=trim(astu_idcard.sex)

astu_idcard.nation=space(70)

getpeoplenation(astu_idcard.nation,ilenget)

astu_idcard.nation=trim(astu_idcard.nation)

astu_idcard.birthday=space(70)

getpeoplebirthday(astu_idcard.birthday,ilenget)

astu_idcard.birthday=trim(astu_idcard.birthday)

astu_idcard.address=space(70)

getpeopleaddress(astu_idcard.address,ilenget)

astu_idcard.address=trim(astu_idcard.address)

astu_idcard.address=left(astu_idcard.address,40)

astu_idcard.idcode=space(70)

getpeopleidcode(astu_idcard.idcode,ilenget)

astu_idcard.idcode=trim(astu_idcard.idcode)

end if

return success

3.2 加強對醫(yī)生錄入信息的規(guī)范化管理

通過對專業(yè)性項目信息的輔助引導(dǎo)和核查校驗，進一步加強對醫(yī)生錄入信息的規(guī)范化管理。

改進醫(yī)生站模塊程序功能，對于需要手工輸入的內(nèi)容，通過規(guī)范標準、限定可選范圍等手段，減少首頁中錯誤數(shù)據(jù)的生成；對于能夠從病歷中自動提取的內(nèi)容，要通過信息系統(tǒng)完成自動提??；對部分涉及專業(yè)性較強、規(guī)范性要求較高的字段，提供知識庫輔助引導(dǎo)醫(yī)生錄入，如圖2所示。

圖2 輸入診斷信息時相關(guān)輔助信息引導(dǎo)窗口

在病案首頁信息提交時增設(shè)校驗提醒模塊，對首頁字段信息進行空項和邏輯校驗，對電子病歷環(huán)節(jié)的錄入信息錯誤進行核查和提醒，圖3為醫(yī)生提交核查校驗時彈出的錯誤列表窗口。

圖3 醫(yī)生提交核查校驗時彈出的錯誤列表窗口

4 實施效果

本文工作內(nèi)容只能對實施改進后的病案首頁數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量進行控制，對實施系統(tǒng)改進前已錄入的數(shù)據(jù)不能進行處理。我院自2012年5月實施上述改進措施后，首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提升，有效提高了病案首頁各錄入環(huán)節(jié)的工作效率。

（1）預(yù)填默認和自動提取功能大大提高了患者基本信息錄入的工作效率。實施改進后，患者的基本信息（姓名、性別、年齡等信息）通過讀取患者身份證件信息即可錄入，不僅減少了登記員手工錄入的工作量，也確保了個人基本信息數(shù)據(jù)的正確性和規(guī)范性。

（2）智能化輔助引導(dǎo)模塊對需要手工輸入的專業(yè)項目信息進行了規(guī)范和限制，提高了首頁中涉及專業(yè)性強的項目的數(shù)據(jù)質(zhì)量。系統(tǒng)改進后，加強了病案首頁的診斷、手術(shù)、切口以及醫(yī)院感染信息的名稱和代碼的標準化。通過提供方便快捷的輔助引導(dǎo)信息，提高了涉及專業(yè)性強的項目的填寫質(zhì)量，進一步提高了臨床工作效率。

（3）大量的智能化核查設(shè)計，杜絕了空項情況和大部分邏輯錯誤。根據(jù)最新的軍隊醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)的首頁數(shù)據(jù)上報核查條件，目前應(yīng)用的首頁校驗?zāi)K已經(jīng)實現(xiàn)了100多項核查功能，有效降低了首頁信息差錯率。2012年6月，醫(yī)院監(jiān)控抽查病案首頁3 750份，差錯率為0.37%，約比同年4月下降了90%。

5 展望

醫(yī)院信息標準化和規(guī)范化是目前我國信息工作面臨并亟待解決的一個重大問題，也是實現(xiàn)資源共享區(qū)域化醫(yī)療的基礎(chǔ)。當前，電子病歷獲得了廣泛應(yīng)用，病案首頁成為目前醫(yī)院信息系統(tǒng)中標準化程度最高的應(yīng)用工具[9]。從病案首頁標準化入手改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，可以較低成本建立以醫(yī)療安全為核心的標準化應(yīng)用體系[10]。

[1]趙淑媛，賴麗文，莫灶英.規(guī)范管理 確保病案信息的價值與效用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（4）：144-145.

[2]胡建理，周瑜，周斌，等.強化醫(yī)療質(zhì)量管理的對策探析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（7）：664-665.

[3]孫德華.病案首頁質(zhì)量缺陷結(jié)果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3（15）：266-267.

[4]劉永蘭，王寧蘭.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下全程病案質(zhì)量的監(jiān)控與規(guī)范[J].中國病案，2007，8（12）：20.

[5]劉美琴.影響ICD-10編碼準確性的原因分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27（2）：172-173.

[6]張燕.病案首頁手術(shù)切口分類及愈合等級的界定標準[J].中國病案，2006，7（9）：22.

[7]齊愛民.電子病歷與患者個人醫(yī)療信息的法律保護[J].社會科學(xué)家，2007，127（5）：10-13.

[8]張金龍，焦建棟，任曉明.第二代身份證讀卡器在職業(yè)健康監(jiān)護信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2009，36（5）：445-446.

[9]吳亞娥，劉潤芳.網(wǎng)絡(luò)模式下提高病案首信息質(zhì)量的幾點體會[J].統(tǒng)計與管理，2012（1）：44-45.

[10]馬駿.實用醫(yī)院質(zhì)量管理學(xué)[M].天津：天津社會科學(xué)院出版社，1999：9-13.

（收稿：2014-01-13 修回：2014-04-09）

Improving military health information system by promoting first page of medical records

DONG Ai-rong1,LI Ping2,LIU Xiao-hui1,XIAO Qiang1,WEN Qi-wu1
（1.Guangzhou Gener al Hospital of Guangzhou Military Area Command,Guangzhou 510010,China; 2.Guangzhou Sanatorium of Guangzhou Military Area Command,Guangzhou 510515,China）

To improve the first page of medical records by enhancing the functional modules of military health information system.The errors during filling in the first page weredecreased by information auto extraction, professional information guidance,logical and empty page detection and etc.The error rate was decreased by 90%for the first page of medical records.Military health information system can be improved with information technologies to promote the first page of medical records.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（12）：53-56]

first page of medical records;information system;data quality;improvement

R318；TP311.1.3

A

1003-8868（2014）12-0053-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.12.053

廣東省科技計劃項目（2011B060500102）

董愛榮（1976—），女，博士，主管技師，主要從事醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等方面的研究工作。

510010廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（董愛榮，劉曉輝，肖 強，文其武）；510515廣州，廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院（李 萍）

文其武，E-mail：809278203@qq.com