病歷內涵質量核查管理系統(tǒng)設計及實現

王保中，莊 軍，葉世清，劉 侃

病歷內涵質量核查管理系統(tǒng)設計及實現

王保中，莊 軍，葉世清，劉 侃

目的：進一步提高醫(yī)院對于病歷質量尤其是病歷內涵質量的管理水平。方法：以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的Oracle后臺數據庫為基礎，以PowerBuilder9.0為前臺開發(fā)工具開發(fā)病歷質量核查管理系統(tǒng)。結果：該系統(tǒng)已被成功應用到醫(yī)院病歷質量管理工作當中，并取得了良好的效果。結論：系統(tǒng)為臨床醫(yī)生和病歷質量管理部門之間提供了良好的信息溝通平臺，提高了醫(yī)院病歷質量管理的整體水平。

病歷質量；核查管理；醫(yī)院信息系統(tǒng)

0 引言

病歷質量是醫(yī)院管理水平的主要標志，是衡量醫(yī)療和教學質量的重要依據之一，病歷質量的好壞直接影響到醫(yī)療質量和等級醫(yī)院評審的成績[1]。病歷可分為運行病歷和終末病歷，在醫(yī)院進行病歷質量管理過程中，要將環(huán)節(jié)病歷質量監(jiān)控與終末病歷質量反饋性監(jiān)控有機地結合起來，有效地進行環(huán)節(jié)質量適時控制和終末質量反饋性調節(jié)控制，形成嚴格的全程動態(tài)管理，才能真正達到提高病歷質量乃至醫(yī)療質量的目的[2-4]。

1 需求分析

目前，電子病歷系統(tǒng)大多提供了病歷質量監(jiān)控功能，對于運行病歷實現了病歷書寫時限、內容完整性和一般性質量檢查等功能，對于終末病歷實現了病案首頁核查、歸檔日期監(jiān)控等功能[5-7]。但是，這些核查手段很難實現對病歷內涵質量的準確核查。目前，對于病歷內涵質量的核查仍以人工核查為主，采取抽查方式進行，抽查率在20%左右，并將核查結果及時反饋給臨床醫(yī)生。

為進一步提高病歷質量管理水平，加強對醫(yī)院運行病歷和終末病歷的內涵質量管理，我院成立了病歷質量核查小組：抽組部分臨床科室骨干成立運行病歷質量核查小組，專門核查運行病歷內涵質量；返聘退休老專家組成終末病歷質量核查小組，專門負責核查終末病歷內涵質量。將各檢查小組核查出的病歷質量問題及時反饋給相關的臨床醫(yī)生，并要求其限期改正。醫(yī)院質控辦全程監(jiān)控病歷質量核查及改正情況，根據情況對相關責任人進行質控，及時總結病歷質量的共性問題，查找原因，定期向全院通報。為了滿足對病歷內涵質量核查監(jiān)控的需要，實現對病歷內涵質量核查情況的信息化管理，研究設計了病歷內涵質量核查管理系統(tǒng)。

2 系統(tǒng)設計及實現

本系統(tǒng)以基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的Oracle后臺數據庫為基礎，以PowerBuilder 9.0為前臺開發(fā)工具，主要實現了病歷質量錄入、病歷質量修改確認、病歷質量審核、病歷質量質控、病歷質量統(tǒng)計查詢等功能。

2.1 設計思路

（1）與HIS的鏈接接口：系統(tǒng)實現了與HIS的無縫鏈接。首先，在HIS的Oracle后臺數據庫中新建病歷內涵質量核查情況表 medrec.medrec_quality_check，用于記錄病歷內涵質量核查情況的信息，該表主要由患者ID號、住院標志、核查序號、核查類型、核查結果、核查人、核查時間、責任醫(yī)生、修改時間、審核狀態(tài)、審核時間、質控情況等字段組成。其次，通過讀取HIS中medrec.pat_master_index、medrec. pat_visit、inpadm.pats_in_hospital等表獲取患者住院情況等基本信息。

（2）設計流程：①病歷質量核查小組認真核查運行、終末病歷，并將核查出的病歷質量問題錄入系統(tǒng)。②臨床醫(yī)生可以實時查詢到相關的病歷質量問題，修改完成后簽字確認。③病歷質量核查小組對臨床醫(yī)生的修改情況進行審核，如果審核未通過，則填寫原因并通知臨床醫(yī)生繼續(xù)修改；如果審核通過，則將審核結果提交到質控辦。④質控辦對全院病歷質量核查情況進行進一步審核并根據情況質控，審核及質控結果可進行實時查詢統(tǒng)計。病歷內涵質量核查管理系統(tǒng)設計流程如圖1所示。

圖1 病歷內涵質量核查管理系統(tǒng)設計流程圖

2.2 系統(tǒng)實現

根據系統(tǒng)設計要求，主要實現了以下功能子模塊：

（1）病歷質量錄入子模塊：病歷質量核查小組將核查出的病歷質量情況通過該模塊錄入系統(tǒng)，通過患者的住院號或ID號調取患者的住院信息。如果是運行病歷，則顯示患者當前在院信息；如果是終末病歷，則可從患者歷史住院信息中選擇。某一份病歷可多次錄入核查發(fā)現的質量問題。病歷質量錄入子模塊界面如圖2所示。

圖2 病歷質量錄入子模塊

（2）病歷質量修改確認子模塊：臨床醫(yī)生實時查看到核查小組提出的病歷質量問題后，即可按照要求進行修改。運行病歷質量問題在科室工作站就可以完成修改并簽字確認，終末病歷質量問題則須在病案室完成修改并簽字確認。系統(tǒng)自動記錄修改完成的時間，并將病歷質量自發(fā)現問題到完成修改的天數作為一項重要質控項目進行監(jiān)控。病歷質量修改確認子模塊界面如圖3所示。

圖3 病歷質量修改確認子模塊

（3）病歷質量審核子模塊：臨床醫(yī)生完成病歷修改并簽字確認后，核查小組要對修改完成情況進行初步審核。如初步審核通過，則提交質控辦進行最終審核，質控辦可根據情況對該份病歷進行質控；如果對修改結果不滿意，則拒絕通過審核，并填寫拒絕通過審核的原因，系統(tǒng)自動將該結果反饋至臨床醫(yī)生以督促其重新修改。病歷質量審核子模塊界面如圖4所示。

圖4 病歷質量審核子模塊

（4）病歷質控子模塊：質控辦對病歷質量核查小組初次審核通過的病歷質量進行最終審核，并根據病歷質量問題的嚴重程度、修改完成的時效性等指標，依據醫(yī)院相關部門制訂的病歷質控管理辦法給予扣分、罰款等相應處罰。病歷質控子模塊界面如圖5所示。

（5）病歷質量查詢統(tǒng)計子模塊：臨床醫(yī)生、核查小組、質控辦等用戶根據其操作權限，可以實時查詢處于不同審核狀態(tài)下的病歷質量問題及質控結果等相關記錄。查詢統(tǒng)計結果可作為醫(yī)院分析查找當前病歷質量存在的共性問題、提高病歷質量管理水平的重要參考。

圖5 病歷質控子模塊

3 效果分析

自我院應用該系統(tǒng)對醫(yī)院病歷內涵質量進行環(huán)節(jié)質控以來，醫(yī)院的病歷內涵質量較以往有了顯著提高，得到了臨床醫(yī)生和病歷質量管理部門的一致好評。該系統(tǒng)為臨床醫(yī)生、病歷核查小組、質控辦提供了一個關于病歷內涵質量的信息溝通管理平臺，通過實時核查，能及時發(fā)現病歷中存在的內涵質量問題，并能及時將核查結果反饋至臨床醫(yī)生，督促其及時完成修改。管理部門可以實時了解醫(yī)院病歷質量的整體情況，并據此制訂相應的整改方案。一方面，提高了病歷書寫者的水平，同時也提高了醫(yī)院整體病歷質量；另一方面，增強了病歷書寫者的責任意識，通過及時發(fā)現問題、彌補缺陷，避免了終末病歷無法彌補的不良后果，提高了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全水平，并能有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[8-9]。

4 結語

病歷內涵質量核查系統(tǒng)用于核查記錄現行電子病歷質量控制系統(tǒng)無法監(jiān)控的病歷內涵質量，可作為現行電子病歷質量控制系統(tǒng)的有益補充，符合醫(yī)院進一步提高病歷內涵質量的實際需要，提高了醫(yī)院對病案內涵質量管理的信息化水平。需要指出的是，要切實提高醫(yī)院病歷質量管理水平，除了要有嚴謹的規(guī)章制度和完善的軟件系統(tǒng)外，還需要全體醫(yī)務人員的共同努力。

[1]季國忠.規(guī)范書寫 加強質控 努力提高病歷質量[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21（2）：1-3.

[2]張勇，陳虹，姬軍生，等.病歷質量控制反饋與交流制度[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（4）：371-372.

[3]李小玲，蔣冬萍，劉杰.構建病歷質量控制體系的實踐[J].中國病案，2012，13（4）：28-30.

[4]丁揚，馬向華.淺談電子病案質量管理中存在的問題與對策[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2011（4）：289-291.

[5]何偉華，董興寶，楊騰，等.病歷質量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（6）：75-76，96.

[6]劉玉琦，段惠娟，王曉霞，等.信息化手段在病案質量監(jiān)控中的應用[J].中國病案，2011，12（2）：64.

[7]姜平，楊國士.基于IT技術的病歷質控的應用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（4）：362-364.

[8]郭棟，何偉華，王建偉，等.環(huán)節(jié)質控對終末病歷質量的影響[J].中國病案，2013，14（2）：11-12.

[9]鄧明德，葉靜，張椿，等.病歷質量監(jiān)控及管理實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（4）：315-317.

（收稿：2013-11-07 修回：2014-02-17）

Design and implementation of medical record quality check management system

WANG Bao-zhong1,ZHUANG Jun1,YE Shi-qing2,LIU Kan1
(1.Information Department,the 322nd Hospital of the PLA,Datong 037006,Shanxi Province,China; 2.Office of Human Resource,the 261st Hospital of the PLA,Beijing 100094,China)

ObjectiveTo improve the management level of medical record quality,especially the internal quality for hospital.MethodsBased on the Oracle database of HIS system,PowerBuilder9.0 programming language was used to design the medical record quality check management system.ResultsThe system was successfully applied in medical record quality management with satisfactory results.ConclusionIt can provide a communicating platform for the clinician and the department of medical record quality management,and improve the management level of medical record quality.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（11）：62-64]

medical record quality;check management;HIS

R318；TP311.13

A

1003-8868（2014）11-0062-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.11.062

王保中（1979—），男，工程師，主要從事計算機網絡、數據庫管理等方面的研究工作，E-mail：sunrenwbz@163.com。

037006山西大同，解放軍322醫(yī)院信息科（王保中，莊 軍，劉侃）；100094北京，解放軍261醫(yī)院人力資源辦（葉世清）