高齡鈣化性主動脈瓣狹窄術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護(hù)理

毛土英，胡海紅，王佳

高齡鈣化性主動脈瓣狹窄術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護(hù)理

毛土英，胡海紅，王佳

主動脈瓣狹窄；外科治療；護(hù)理

隨著人類壽命的延長，老年人鈣化性心瓣膜病的發(fā)生率日益增加，在西方發(fā)達(dá)國家僅次于冠心病和高血壓，也已成為老年人瓣膜置換的首要原因[1]。主動脈瓣膜置換術(shù)是治療本病的主要方法，術(shù)后易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，護(hù)理上需要高度重視和嚴(yán)密觀察。本研究擬總結(jié)高齡鈣化性主動脈瓣狹窄術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的護(hù)理經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料

收集2006年04月至2013年12月浙江醫(yī)院收治的高齡鈣化性主動脈瓣狹窄患者131例，其中男81例，女50例；年齡70～79歲，平均（74.1±2.2）歲。其

中單純主動脈瓣狹窄63例，主動脈瓣合并二尖瓣病變48例，瓣膜合并冠狀動脈硬化性心臟病20例。合并高血壓病65例，2型糖尿病46例。本組行單純換主動脈瓣43例，行Bentall手術(shù)12例，行wheat手術(shù)8例，行二尖瓣置換48例，行冠狀動脈搭橋術(shù)20例。本組無手術(shù)死亡患者，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥10例（7.6%），其中腦卒中3例，肌力為Ⅱ～Ⅲ級，經(jīng)治療后肢體恢復(fù)到Ⅳ～Ⅴ級；譫妄2例，焦慮4例，認(rèn)知障礙1例，經(jīng)藥物治療、必要的情感支持及心理干預(yù)后均恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評估其術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的影響因素主要有糖尿病、高血壓病、體外循環(huán)的時間、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時間[2]。本組均為高齡患者，多合并糖尿病和高血壓，手術(shù)時必須體外循環(huán)，有些手術(shù)時間較長；體質(zhì)量指數(shù)（BM I）≥24 kg/m249例，同時伴主動脈瓣膜鈣化，均為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高?；颊摺Ｐg(shù)前必需充分評估高危因素，評估患者是否有腦梗死病史，了解血糖、血壓與用藥情況，觀察雙側(cè)瞳孔大小、是否等大等圓，以及四肢肌力、心理狀況等情況，并做好記錄。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測研究表明[3]，術(shù)后早期血壓升高可增加心肌耗氧量，增加腦卒中的發(fā)病率，應(yīng)充分鎮(zhèn)靜及合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以控制高血壓，并注意血壓勿忽高忽低。高血壓患者術(shù)后血壓應(yīng)將收縮壓控制在術(shù)前水平或低于術(shù)前約10mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），以保證有效的心肌供血和組織器官灌注[4]。要維持適合患者自身的血壓，既能防止吻合口的破裂，又能保證心、腦、腎等重要器官的灌注，防止臟器缺血。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時了解手術(shù)的名稱、術(shù)中經(jīng)過及患者的基礎(chǔ)血壓水平，并密切監(jiān)測心電變化，當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮時，要立即通知醫(yī)生給予積極處理，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 神志及瞳孔的觀察術(shù)后加強(qiáng)神志和瞳孔的觀察，一般在術(shù)后2～4h患者會初醒。延遲蘇醒者必要時暫停鎮(zhèn)靜劑，觀察神志情況，判斷是麻醉未醒、鎮(zhèn)靜劑作用還是意識障礙。使用鎮(zhèn)靜劑的患者，每1～2 h呼喚患者1次，了解患者意識清醒的程度。觀察瞳孔大小、形狀及對光反應(yīng)。

2.2.3 四肢肌力活動的觀察對于神志清醒的患者，與其握手和抬高肢體對抗阻力的方法測試其肌力恢復(fù)情況，并詢問患者的有無麻木等感覺，若發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。對神志尚未清醒的患者，更應(yīng)注意觀察肢體活動、肌張力等情況。對不能及時拔除氣管插管的患者注意肢體的被動運動，防止血栓形成。本組3例于術(shù)后第1天出現(xiàn)肢體肌力減退，經(jīng)治療后肢體恢復(fù)到Ⅳ～Ⅴ級。

2.2.4 體外循環(huán)時間心肌血流阻斷和體外循環(huán)過長是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因[5]。本組行二尖瓣置換48例，冠狀動脈搭橋術(shù)20例，體外循環(huán)時間過長，體外循環(huán)時間在30～90 min，平均（60±25）m in。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后，立即接呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)及測有創(chuàng)血壓，向體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉師及手術(shù)護(hù)士了解體外循環(huán)時間、手術(shù)過程、術(shù)中病情和注意事項。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持氣道通暢，防止缺氧性腦病。

2.2.5 控制血糖對糖尿病患者或者術(shù)前沒有糖尿病術(shù)后由于應(yīng)激等原因出現(xiàn)的血糖增高的患者積極處理。本組術(shù)后血糖為14～24mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑予靜脈胰島素泵入，依據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，維持血糖11.1mmol/L左右。防止酮癥酸中毒與低血糖的發(fā)生，患者恢復(fù)飲食后盡早改用皮下注射胰島素。

2.2.6 保持水電解質(zhì)、酸堿平衡對于疑似有腦卒中、對蘇醒延遲者、無意識躁動者等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，予盡早使用脫水劑甘露醇或甘油果糖，糖皮質(zhì)激素和醒腦靜等降顱內(nèi)壓、醒腦、改善腦供血營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，使用脫水劑時應(yīng)及時查電解質(zhì)、血氣分析，根據(jù)化驗結(jié)果補(bǔ)充鉀、糾正酸中毒等，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

2.2.7 改善環(huán)境研究認(rèn)為，環(huán)境干預(yù)及給患者有效的健康教育可降低譫妄[6]。護(hù)理措施有：（1）降低機(jī)器設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員談話產(chǎn)生的噪聲；（2）創(chuàng)建溫馨病房：室溫在18～22℃，濕度50%～60%，并合理安排護(hù)理及治療時間。（3）采用圖文并茂形式，定期開展健康宣教，改善患者認(rèn)知水平。

2.2.8 心理護(hù)理由于術(shù)后即返回監(jiān)護(hù)室，儀器多，有各種報警聲，身上留置各種管道，家屬不能陪伴，患者清醒后會恐懼、焦慮等。應(yīng)做術(shù)前宣教、解釋工作；報警范圍設(shè)置合理，及時消除報警聲；盡量減少各種身體上的不適感，講解各種治療措施的目的和意義；告知患者時間、地點、空間等，避免術(shù)后患者發(fā)生譫妄等意識障礙。本組7例患者出現(xiàn)精神異常，經(jīng)藥物治療、必要的情感支持及心理干預(yù)后均恢復(fù)正常。

[1]張消克,王杰萍,趙燕.老年鈣化性心臟瓣膜病與動脈粥樣硬化危險因素的關(guān)系[J].實用老年醫(yī)學(xué),2011,25（5）:409-411.

[2]韓曉霞.心臟術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥影響因素的分析及護(hù)理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16（16）:94-95.

[3]李海燕,毛華娟,景在平,等.3例經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)治療主動脈瓣狹窄的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志,2011,47(2):125-126.

[4]毛辰蓉.老年體外循環(huán)術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志, 2010,16(17):9-10.

[5]張國瑞,郭藝芳.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療重癥主動脈瓣狹窄[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34(2):186-189.

[6]蘇云艷,熊劍秋,汪露,等.主動脈夾層術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(12):32-33.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.078

R473.6

B

1671-0800(2014)05-0640-02

310013杭州，浙江醫(yī)院

毛土英，Email：zjhicmm@ sina.com