腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理

陳麗君，楊明

腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理

陳麗君，楊明

膀胱腫瘤；癌；腹腔鏡檢查；膀胱全切術(shù)；原位回腸新膀胱術(shù)；護理

膀胱癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，主要采用手術(shù)治療。對于多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤、浸潤性腫瘤、高分級（Ⅱ～Ⅲ級)腫瘤患者均應(yīng)考慮膀胱全切治療，以提高遠期生存率[1]。近年來，腹腔鏡下膀胱癌根治性切除因其創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢。本文擬總結(jié)腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理經(jīng)驗，報道如下。

1 臨床資料

收集2008年10月至2013年5月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的膀胱癌患者10例，其中男6例，女4例；年齡43～69歲，中位年齡56歲。均有不同程度的血尿，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢確診為膀胱癌，有膀胱全切術(shù)指征，均在腹腔鏡下行膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)，術(shù)后病理診斷為移行上皮細胞癌8例，腺癌1例，鱗癌1例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，1例術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)引流后自愈；1例術(shù)后7 d出現(xiàn)盆腔膿腫，行引流后好轉(zhuǎn)。10例均獲隨訪，術(shù)后1～2個月會出現(xiàn)短暫的尿失禁，經(jīng)過1～3個月訓(xùn)練，都能滿意地控制排尿，1例術(shù)后2年死于癌癥廣泛轉(zhuǎn)移，其余存活。

2 護理

腹腔鏡下膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及尿液可經(jīng)正常尿道排出等優(yōu)點，成為膀胱癌患者手術(shù)的新選擇。其手術(shù)復(fù)雜，做好術(shù)后護理非常關(guān)鍵，尤其要重視對引流管的護理，后期特別要強調(diào)新膀胱功能觀察與訓(xùn)練，以改善患者控尿機能，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1 心理護理患者確診膀胱癌后心理負擔(dān)重，擔(dān)心手術(shù)是否會成功，術(shù)后是否會發(fā)生尿漏、尿失禁及腫瘤復(fù)發(fā)，對新膀胱將給自己的生活帶來的變化持有懷疑態(tài)度而產(chǎn)生懼怕、失望心理。術(shù)前應(yīng)向患者耐心做好解釋安慰工作，向患者說明手術(shù)的必要性及優(yōu)點，向患者講明腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，介紹本專科醫(yī)療技術(shù)力量及已獲成功病例，以取得患者的信任及戰(zhàn)勝疾病的信心；另一方面向其家屬說明疾病的嚴重程度，手術(shù)操作的難度、危險性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得家屬的理解和配合。

2.2 術(shù)前準備充分的腸道準備對手術(shù)能否成功非常重要。術(shù)前3 d開始腸道準備。口服甲硝唑、氟哌酸等抑制腸道菌群，同時口服維生素K3，以補充腸道在使用抑菌劑時對維生素K的吸收障礙；同時給予無渣流質(zhì)飲食。手術(shù)前1 d晚上以0.1%～0.2%肥皂水清潔灌腸，術(shù)晨再次給予清潔灌腸，并在術(shù)晨清潔灌腸后0.5%甲硝唑200m l保留灌腸，留置胃管。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 引流管的護理術(shù)后留置的引流導(dǎo)管有雙側(cè)盆腔引流管、三腔氣囊導(dǎo)尿管、雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管、胃管及回腸新膀胱造瘺管等，用膠布標明每根引流管的名稱，便于觀察。每天更換所有引流袋，以免逆行感染。定時擠捏引流管，保持通暢。觀察每種引流管引流液的量、色及性質(zhì)，并及時記錄。

2.3.1.1 導(dǎo)尿管的護理留置導(dǎo)尿管的目的是充分引流尿液，減少新膀胱壓力，有利于吻合口愈合。新膀胱內(nèi)腸黏液術(shù)后3 d量較少，術(shù)后第7天達高峰，以后逐漸減少[1]。據(jù)此規(guī)律，新膀胱留置的三腔導(dǎo)尿管術(shù)后3～5 d用0.9%氯化鈉注射液100～200ml緩慢低壓沖洗，2次/d，并動態(tài)調(diào)整手工沖洗次數(shù)，防止導(dǎo)尿管堵塞。在導(dǎo)尿管拔除前，需始終保持導(dǎo)尿管通暢。

2.3.1.2 雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架管的護理左右輸尿管內(nèi)支架管經(jīng)新膀胱自腹壁引出，此管用來收集左右腎臟的尿液，減少新膀胱的壓力，有利于吻合口的愈合。

該管脫落后一般難以重插，術(shù)中應(yīng)與皮膚妥善縫合固定，接消毒引流袋并做好標記。如發(fā)現(xiàn)引流不暢時可用雙手擠捏引流管或用少量0.9%氯化鈉注射液低壓沖洗。此管一般于術(shù)后2周左右拔除。

2.3.1.3 盆腔引流管的護理盆腔引流可引流盆腔內(nèi)滲液及血液，可以觀察新膀胱有無漏尿。需注意觀察引流出液體的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。要保持通暢，必要時可加用負壓吸引。術(shù)區(qū)出血過多會導(dǎo)致盆腔引流較多的血性液體，此時需注意患者有無面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等癥狀，并報告醫(yī)生及時處理。若術(shù)后引流出液體量較多其顏色接近尿液應(yīng)考慮新膀胱漏尿，此時要及時檢查導(dǎo)尿管引流是否通暢、氣囊導(dǎo)尿管的氣囊有無破裂、尿管是否滑脫等。盆腔引流管一般在術(shù)后3～5 d拔管。

2.3.1.4 胃管保持胃管通暢以免胃腸道積氣及積液，影響腸吻合口的愈合。如引流液為咖啡色甚至紅色則要注意是否為應(yīng)激性潰瘍出血，待肛門排氣后拔管。

2.3.2 排尿機能的訓(xùn)練術(shù)后早期由于自體回腸形成的新膀胱缺乏原膀胱敏銳的感覺，大腦皮層未建立新的貯尿排尿反射[2]，應(yīng)指導(dǎo)患者定時排尿，每次排尿前檢查并確定膀胱最高點，將手掌置于腹部膀胱最高點位置，患者收縮腹肌，憋氣用力，靠腹壓排尿，排尿時隨下降的膀胱用掌心壓迫膀胱向下作環(huán)行按摩，手法不宜過重，以免損傷新膀胱，每次按摩5min左右，膀胱下降至恥骨聯(lián)合時，可用四指向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用。還應(yīng)堅持盆底功能鍛煉[3]。患者夜間控尿相對較差，囑患者適當增加夜間排尿次數(shù)，嚴重者可于夜間鬧鐘定時排尿[4]。本組術(shù)后3個月即可滿意地控制排尿，術(shù)后1年，所有患者日間排尿完全可控。有2例熟睡后輕度尿失禁，采用夜間每隔3 h鬧鐘提醒定時排尿后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察護理（1）尿瘺。應(yīng)密切觀察尿管引出尿量，保持尿管通暢，可適當牽引導(dǎo)尿管，促進瘺口愈合。本組發(fā)生1例尿瘺，經(jīng)引流支持治療后治愈。（2）腸吻合口瘺。術(shù)后突然停止排氣或排便，伴有腹痛，觀察腹部切口有黃色分泌物滲出，此時應(yīng)把詳細情況匯報給醫(yī)生，若滲出量逐漸增加且腹痛加重，行腹腔穿刺沖洗，沖洗液有固體食物殘渣，即可診斷為腸吻合口瘺。護理人員應(yīng)嚴密觀察引流液的顏色及容量，為治療提供可靠的依據(jù)。

2.4 隨訪對患者強調(diào)術(shù)后終生定期隨診的必要性和重要性。術(shù)后可出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，應(yīng)及時到醫(yī)院進行相應(yīng)的處理。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.075

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B

1671-0800(2014)05-0637-02

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

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