顱腦外傷首診CT掃描假陰性23例漏診分析

張一平

顱腦外傷首診CT掃描假陰性23例漏診分析

張一平

目的總結(jié)分析顱腦外傷首次CT掃描假陰性的漏診原因。方法回顧性分析首次CT檢查假陰性腦外傷患者的影像資料23例，總結(jié)其漏診原因。結(jié)果額葉眶回、直回及顳極挫傷漏診11例（47.8%），少量急性硬膜下血腫5例（21.7%），白質(zhì)軸索損傷2例（8.7%），外傷性腦梗死2例（8.7%），頂葉輕度挫傷1例（4.3%）。結(jié)論CT掃描時(shí)機(jī)偏差、常規(guī)CT掃描的局限性及早期征象不典型等是造成漏診及誤診的主要原因。

腦外傷；CT掃描；漏診

為了提高顱腦外傷診斷能力，減少漏診及誤診，本文收集2006年9月至2013年9月浙江省麗水市第二人民醫(yī)院首次CT檢查假陰性的腦外傷患者23例，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其漏診原因進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例男16例，女7例；年齡11～76歲，平均（48.3±5.8）歲；車禍傷14例，高處墜落5例，砸傷4例，首次CT掃描時(shí)間距發(fā)生外傷時(shí)間為4h至10 d。

1.2 方法全部病例采用西門子Spirit全身CT機(jī)掃描，眶耳線（OM L）上掃描9～10層，層厚8mm，層距8mm，均為平掃，采用骨窗和軟組織窗觀察。全部病例都行頭顱CT平掃及復(fù)查，共行76次CT復(fù)查，其中2次復(fù)查4例，3次復(fù)查10例，4次復(fù)查7例，5次復(fù)查2例，間隔時(shí)間1～15 d。

2 結(jié)果

額葉眶回、直回及顳極腦挫傷11例（47.8%）：臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、認(rèn)知功能障礙、躁狂、淡漠、抑郁及記憶減退；復(fù)查發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)間分別為3 d（7例）、7 d（3例）及15 d（1例）。少量急性硬膜下血腫5例（21.7%）：頭暈、頭痛及嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀為主；復(fù)查發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)間分別為1 d（2例）、3 d（2例）及7 d（1例）。白質(zhì)軸索損傷2例（8.7%）：意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓伴輕度精神癥狀；發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)間分別3 d（1例）、第5天磁共振檢查確診1例。外傷性腦梗死2例（8.7%）：顱內(nèi)高壓、進(jìn)行性偏癱加重、癲癇等；外傷后第13天取老片對(duì)照發(fā)現(xiàn)漏診1例，另1例第3天復(fù)查發(fā)現(xiàn)。少量縱裂池積血2例（8.7%）：頭痛嘔吐、精神障礙及腦膜刺激征；復(fù)查發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)間為3d（1例）及7 d（1例）。頂葉腦挫傷1例（4.3%）：輕微認(rèn)知功能障礙為主，15 d后復(fù)查確診。

3 討論

3.1 掃描時(shí)機(jī)偏差外傷后顱內(nèi)改變是一個(gè)逐漸發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，首次和傷后的某一段時(shí)間的檢查不能反應(yīng)損傷程度、范圍和病理?yè)p害的全過(guò)程。損傷早期，病灶密度輕微改變，或由于CT局限性表現(xiàn)為陰性，如非出血性彌漫性軸索損傷（DA I）患者，早期既無(wú)明顯占位，也無(wú)明顯密度改變，這種極其輕微的改變常容易漏診，本組11例DAI漏診與此因素有關(guān)。像外傷性腦梗塞早期CT掃描顯示多不明顯，根據(jù)病情的變化，建議1周內(nèi)多次復(fù)查，有助于減少漏診。CT掃描時(shí)間也不宜太遲，如蛛網(wǎng)膜下腔出血如果在一周后復(fù)查，蛛網(wǎng)膜下腔積血受腦脊液循環(huán)的沖刷會(huì)逐漸消散，此時(shí)CT掃描則難以顯示。所以，腦外傷患者，不但要及時(shí)CT檢查，根據(jù)病情變化，有必要多次CT復(fù)查，可大大提高診斷的靈敏度[1]。

3.2 常規(guī)CT掃描的局限性常規(guī)掃描由于層厚太厚（8～10mm），對(duì)于顱底額葉眶回、直回及顳極、腦干等特殊部位損傷和小病灶掃描時(shí)，常受到顱底凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨嵴骨骼偽影和層厚容積效應(yīng)的雙重干擾，影響病灶顯示，本組11例額葉眶回、直回及顳極損傷漏診也與此因素相關(guān)。建議采用薄層掃描、改變掃描角度及多平面重建（MPR）等加以彌補(bǔ)。

3.3 損傷早期征象不典型、醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)顱內(nèi)損傷早期，由于病變輕微或CT征象不典型，容易造成漏診。本組2例少量縱裂池積血，漏診原因均與正?？v裂池混淆有關(guān)，根據(jù)黃花開等[2]關(guān)于“腦池偏密征”的論述，對(duì)少量縱裂池積血和正常大腦鐮的鑒別有一定的價(jià)值，縱裂池偏密征的特點(diǎn)是不對(duì)稱的偏一側(cè)（正常大腦鐮為對(duì)稱）密度增高影與大腦鐮相連，外側(cè)邊緣模糊，結(jié)合外傷史，一般都能鑒別。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)缺乏也是漏診的主要原因之一，本組2例腦外傷老年患者，基底節(jié)及側(cè)腦室旁出現(xiàn)低密度外傷性腦梗塞灶，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)與老年性腔隙性腦梗塞和腦白質(zhì)疏松混淆而漏診。

3.4 掃描技術(shù)、窗技術(shù)應(yīng)用不靈活外傷患者掃描范圍應(yīng)為全腦掃描（顱頂至顱底），宜采用OML為基線，掃描線與瞳間線平行，根據(jù)需要傾斜機(jī)架角度靈活使用窗技術(shù)和后處理技術(shù)等。本組5例少量急性硬膜下血腫病例因窗技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)漏診，占21.7%（5/23）。硬膜下、硬膜外小血腫，如用常規(guī)窗口技術(shù)觀察，加上血腫很小很薄及顱骨的容積效應(yīng)，顯示為顱骨內(nèi)板模糊和顱板假性增厚改變，血腫形態(tài)被掩蓋不能顯示，張黎明等[3]稱之為“假性顱板增厚征”和“假性顱板內(nèi)緣模糊征”。掃描范圍不全面也是漏診的常見原因，尤其是顱底和顱頂層面漏掃，本組頂葉腦挫傷由于漏掃而漏診1例（4.3%）。

3.5 患者不合作急性外傷患者常伴有躁動(dòng)、出血、昏迷及嘔吐等表現(xiàn)，為了保證CT圖像清晰，嘔吐患者采取頭顱偏側(cè)檢查，出血患者先進(jìn)行簡(jiǎn)單止血包扎，并在陪護(hù)的協(xié)助下完成掃描。

CT檢查是顱腦外傷的首選，顱腦外傷后，做到及時(shí)CT檢查，靈活掌握和使用復(fù)查時(shí)間、掃描層厚、掃描角度及窗口技術(shù)，薄層掃描高分辨重建技術(shù)，提高早期征象的認(rèn)識(shí)和鑒別能力，保持患者在安靜條件下掃描等才能減少漏診和誤診。

[1]王純良.CT對(duì)顱腦外傷的臨床診斷價(jià)值[J].四川衛(wèi)生干部學(xué)院報(bào),2007,26(1):25-27.

[2]黃花開,馬蜂,王秀河,等.腦池偏密征及其在顱腦損傷診斷中的實(shí)用價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2000,19(9):539.

[3]張黎明,牛小光.少量硬膜下血腫33例CT診斷及漏診分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2013,12(9):2127.

[9]趙文娟,李永新.大連地區(qū)婦女乳腺癌、宮頸癌篩查結(jié)果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2012,29(1):25-126.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.019

R816.1

A

1671-0800(2014)05-0544-03

323000浙江省麗水，麗水市第二人民醫(yī)院通信作者：張一平，Email：jnzyp1968@126.com