品管圈對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的護(hù)理效果

徐楠 劉曉麗 王湛 劉路露 王強 唐棠 錢晉 任艷

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心，北京100102

品管圈對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的護(hù)理效果

徐楠 劉曉麗▲王湛 劉路露 王強 唐棠 錢晉 任艷

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心，北京100102

目的探討品管圈對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的護(hù)理效果。方法選擇中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心2013年8月～2014年1月進(jìn)行規(guī)律維持性血液透析的患者，將120例符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者采用隨機(jī)對照方法分為觀察組和對照組，各60例，觀察組（品管圈護(hù)理組）男33例，女27例，平均年齡（61±10）歲，采用品管圈護(hù)理方法；對照組（傳統(tǒng)護(hù)理組）男35例，女25例，平均年齡（68±10）歲，采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。開展期為6個月。探討實施對策對動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的影響。結(jié)果運用品管圈后傳統(tǒng)護(hù)理組滲血發(fā)生率為23.3‰，品管圈護(hù)理組滲血發(fā)生率為12.4‰，兩組滲血發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運用品管圈活動能夠降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生率，有助于提高護(hù)士工作的主動性和解決護(hù)理問題的能力。

品管圈；血液透析患者；動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血

血液透析是晚期尿毒癥患者賴以生存的主要治療手段，血管通路是完成血液透析治療的必要條件，被稱為血液透析患者的“生命線”，動靜脈內(nèi)瘺已成為目前血液透析首選的血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最安全的血管通路，其創(chuàng)傷小、感染率低[1]。血液透析患者需要長期和反復(fù)進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血是護(hù)理工作中常見的問題，不僅造成患者慢性失血、局部感染，甚至造成局部血腫，導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，影響患者的血液透析治療及內(nèi)瘺的使用壽命[2]。如何有效改善血液透析患者內(nèi)瘺滲血的問題，延長患者內(nèi)瘺使用壽命提高透析質(zhì)量成為亟待解決的問題。隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展與進(jìn)步，護(hù)理模式發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，一些創(chuàng)新的知識與理念應(yīng)運而生，而且隨著臨床護(hù)理環(huán)境的變化，患者的實際需求以及價值觀念也出現(xiàn)了更新，從而為護(hù)理人員提高護(hù)理質(zhì)量提出了更為嚴(yán)峻的考驗，當(dāng)前如何更好地實現(xiàn)以“患者為中心”的護(hù)理模式，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是當(dāng)今護(hù)理人員所面臨的一個重大問題[3]。因此，筆者在前期初步臨床應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，運用了品管圈方法，進(jìn)一步觀察品管圈對血液透析動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的護(hù)理效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院血液凈化中心（以下簡稱“我中心”）2013年8月～2014年1月進(jìn)行規(guī)律維持性血液透析的患者，將120例符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者采用隨機(jī)對照方法分為觀察組和對照組，每組各60例，觀察組（品管圈護(hù)理組）男33例，女27例，平均年齡（61±10）歲；對照組（傳統(tǒng)護(hù)理組）男35例，女25例，平均年齡（68±10）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：在我中心規(guī)律透析；采用自體/人工血管動靜脈內(nèi)瘺透析的患者；年齡18～80歲，男女不限。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神癥狀無法配合者；采用中心靜脈插管進(jìn)行血液透析者?；颊咛蕹龢?biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；符合入選標(biāo)準(zhǔn)但入選后未接受研究方案護(hù)理方法的病例?；颊呙撀錁?biāo)準(zhǔn)：研究過程中內(nèi)瘺失功，改用其他血管通路者；研究過程中發(fā)現(xiàn)依從性差的患者；研究過程中病情變化或其他原因不能在我中心規(guī)律透析者。

1.2 方法

傳統(tǒng)護(hù)理組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，品管圈護(hù)理組采用品管圈護(hù)理方法。開展期為6個月。探討實施對策后，對動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的影響。具體的品管圈護(hù)理如下：

1.2.1 成立品管圈

品管圈是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動自發(fā)組織起來，科學(xué)運用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升以降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動小組[4]。其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，激發(fā)每一位圈員的主觀能動性與工作積極性。我中心2013年6月展開了品管圈活動，遵循品管圈“自愿參加，上下結(jié)合”的原則[5]，共有6名護(hù)士自愿加入，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，護(hù)士1名、設(shè)立圈長1名（由高年資護(hù)師擔(dān)任）、輔導(dǎo)員1名，成立一個小組，選定質(zhì)量改善的主題，以PDCA循環(huán)法做為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的活動，國內(nèi)外不斷有研究將PDCA應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)理上，且效果顯著[6]。確定圈名為“延續(xù)圈”，并設(shè)有圈徽，喻意血液凈化中心護(hù)理組團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同努力，用我們的真心、愛心、細(xì)心、誠心將患者的生命延續(xù)。運用頭腦風(fēng)暴法，確定“降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點滲血發(fā)生原因”，實施周期為2013年8月～2014年1月，共6個月，回顧分析上半年科室透析患者滲血原因，從護(hù)士因素（操作技術(shù)水平等）、患者因素（自身血管條件等）以及操作流程因素等，進(jìn)行檢查，通過流程圖充分掌握操作情況、滲血原因，經(jīng)圈會設(shè)定，觀察6個月兩組采用不同護(hù)理操作方法的滲血效果。根據(jù)回顧性滲血問題調(diào)查分析結(jié)果，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對目前的滲血原因進(jìn)行分析，在操作前評估血管穿刺點的部位、透析中的動靜脈穿刺針膠布固定及透析后的壓迫止血方法做出詳細(xì)分析，最后票選所得主要因素。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

全體圈員每次討論制訂了與主題相關(guān)的工作流程圖，針對透析患者在透析過程中發(fā)生滲血的原因分析，并制訂魚骨圖，再次運用頭腦風(fēng)暴法，采用回顧性分析，根據(jù)二八定律，確定本次活動改善的重點為反復(fù)穿刺、壓迫的方法、皮膚彈性差、膠布固定不牢。

1.2.3 要因解析

全體圈員對目前滲血的原因一一分析，并制訂出魚骨圖，運用頭腦風(fēng)暴法找出最主要的滲血原因。采用要因分析問題的方法進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)的對策，向護(hù)士長進(jìn)行書面報告，全體圈員針對發(fā)現(xiàn)的問題并制訂對策，進(jìn)行具體指導(dǎo)和整改，支持圈長及圈員的意見，品管圈每1～2周開會1次，開會時間保持在半小時以內(nèi)，對問題進(jìn)行及時解決，每月進(jìn)行質(zhì)量分析、成果討論和措施修改，有效地完成工作，進(jìn)行持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)士長對參會人員的意見進(jìn)行傾聽，支持臨床護(hù)理工作，每月進(jìn)行質(zhì)量分析、成果討論和措施的修改，圈長并擔(dān)任監(jiān)督工作，將全方位和全過程的質(zhì)量管理落實到實處。

1.2.4 對策擬定

品管圈小組成員針對魚骨圖（圖1）分析出的要因，再次運用頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對策，按照5W2H原則，6名圈員就每一評價項目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)為5分、尚可為3分、差為1分，每項分值范圍為7～30分，根據(jù)80/20原則，6名圈員一起打分，總分為90分，分值在72分以上選為可實施對策，共選出對策為：①反復(fù)穿刺：培訓(xùn)品管圈小組成員血管穿刺的手法，嚴(yán)格階梯式穿刺；②壓迫的方法：對圈員進(jìn)行定期培訓(xùn)拔針的方法和壓迫的手法；③皮膚彈性差：定期培訓(xùn)患者使用“喜遼妥”的正確方法，發(fā)放健康宣教手冊，電話隨訪；④膠布固定不牢：固定穿刺針，U型固定+交叉固定。

圖1 滲血原因分析魚骨圖

1.2.5 實施對策

1.2.5.1 對策內(nèi)容①反復(fù)穿刺：培訓(xùn)圈員進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺的手法，根據(jù)原衛(wèi)生部制訂的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中嚴(yán)格規(guī)定內(nèi)瘺穿刺部位階梯式穿刺，避免滲血發(fā)生及血管形成假性靜脈瘤及硬結(jié)，收集患者血管條件的詳細(xì)情況進(jìn)行逐一討論，針對新用內(nèi)瘺或血管條件不好的患者，做階梯式穿刺，爭取一次穿刺成功。②皮膚彈性差：由于患者長期的穿刺，皮膚容易失去彈性，再加上部分患者血管條件差，穿刺部位局限，從而造成穿刺部位滲血，我中心老年患者占70.7%，依從性差，不能有效地做到血管的護(hù)理，所以實行定期培訓(xùn)患者使用多磺酸粘多糖乳膏的正確方法，培訓(xùn)到位，制作規(guī)范流程圖和宣傳欄，不定時對患者做提問式詢問，及時反饋、落實和評估，責(zé)任護(hù)士對患者做護(hù)理演練、健康宣教、電話隨訪。③膠布固定不牢：傳統(tǒng)的膠布固定方法簡單，以3條3M膠帶直接固定，所以經(jīng)圈員討論提出目前更為安全的穿刺針固定方法，U型固定+交叉固定，以減少穿刺針的活動度，加強透析中巡視，第一時間發(fā)現(xiàn)，做到提前預(yù)防。④壓迫止血：對“延續(xù)圈”圈員進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)拔針壓迫力度和壓迫的手法，拔針壓迫力度要以不出血并有雜音為宜，壓迫位置要準(zhǔn)確壓迫穿刺針眼。操作結(jié)束后，囑咐患者平躺10 min后再離開病床，防止壓力過大，固定的膠布崩開發(fā)生滲血的情況，并且告知患者及家屬在家如發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點滲血，應(yīng)如何處理，并發(fā)放宣教手冊。

1.2.5.2 對策內(nèi)容動靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)發(fā)現(xiàn)護(hù)士在穿刺動靜脈內(nèi)瘺操作過程中存在諸多導(dǎo)致穿刺點滲血的危險因素。實施內(nèi)容：①組織繼續(xù)教育講座，我中心資深醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生講解有關(guān)非常規(guī)動靜脈內(nèi)瘺的建立、穿刺要點和滲血的處理等知識，提高護(hù)士的理論知識和操作水平。②完善并修訂內(nèi)瘺穿刺操作流程，強調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實。③繪制內(nèi)瘺血管圖譜，標(biāo)記動靜脈穿刺點，科學(xué)規(guī)范內(nèi)瘺穿刺，提高穿刺成功率。④安排相對固定的護(hù)士對動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行穿刺，降低內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由專人錄入、核查。統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施干預(yù)期間，品管圈護(hù)理組脫落4例，傳統(tǒng)護(hù)理組脫落3例，實際符合病例113例。對兩組透析患者穿刺點滲血發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)護(hù)理組透析次數(shù)4465次，滲血發(fā)生次數(shù)104次，發(fā)生率為23.3‰；品管圈護(hù)理組透析次數(shù)4511次，滲血發(fā)生次數(shù)56次，發(fā)生率為12.4‰。兩組透析穿刺點滲血發(fā)生率比較，品管圈護(hù)理組顯著低于傳統(tǒng)護(hù)理組，經(jīng)卡方檢驗，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1QCC活動兩組內(nèi)瘺患者滲血發(fā)生率比較

3 討論

品管圈是一項具有挑戰(zhàn)性、科學(xué)性、持續(xù)性的活動，品管圈小組又稱持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，品管圈工作方法即是通過PDCA循環(huán)去進(jìn)行選題，定期組織會議及其他活動[8]。品管圈的人員組織是自愿的，有著共同的特長愛好興趣，可以輪換到別的品管圈進(jìn)行活動[9]。對自己品管圈的護(hù)理質(zhì)量研究更透徹，激發(fā)了工作的積極性，增長了知識團(tuán)隊合作意識，從被動管理者變成主動管理者、參與者，提高了護(hù)士的責(zé)任感、事業(yè)感和使命感，提高了護(hù)理工作效率與護(hù)理質(zhì)量[10]。

品管圈管理模式與傳統(tǒng)的管理模式相比較，其主要是利用科學(xué)的方法找出并確定護(hù)理工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題，通過組員間的相互協(xié)作，依據(jù)PDCA循環(huán)的程序展開，找出和分析發(fā)生問題的原因，設(shè)定目標(biāo)，制訂對策并實施和進(jìn)行效果評價等[11]，運用品管圈活動后體現(xiàn)了團(tuán)隊合作的護(hù)理方案，體現(xiàn)了護(hù)士的主動性和執(zhí)行性，有效地把科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，有研究結(jié)果表明，在血液透析領(lǐng)域采用品管圈質(zhì)量管理，能夠降低血液透析患者營養(yǎng)不良、低血壓的發(fā)生率，延長患者生存時間、提高患者的生存質(zhì)量和依從性[12-14]，同時充分發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，激發(fā)了每一位圈員的主觀能動性與工作積極性，質(zhì)量意識明顯提高[15]。品管圈提高了護(hù)士工作積極性，品管圈強調(diào)讓圈員自動、自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[16]。采取品管圈后，使護(hù)理人員有了參與管理的意識和欲望，通過共同參與管理從而形成良好的上下一體感[17-20]。

我中心在課題研究中圈員通過學(xué)習(xí)使用品管圈常用手法分析原因、擬定對策、實施與檢討，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。有形成果：實施期間品管圈護(hù)理組脫落4例，傳統(tǒng)護(hù)理組脫落3例，實際符合病例113例。活動期間兩組透析患者在透析中透析后穿刺點滲血發(fā)生率比較結(jié)果顯示，傳統(tǒng)護(hù)理組透析4465次，滲血發(fā)生次數(shù)104次，發(fā)生率為23.3‰；品管圈護(hù)理組透析4511次，滲血發(fā)生56次，發(fā)生率為12.4‰。兩組透析穿刺點滲血發(fā)生率比較，品管圈護(hù)理組顯著低于傳統(tǒng)護(hù)理組，經(jīng)卡方檢驗，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。提示，應(yīng)用品管圈護(hù)理可提高透析的質(zhì)量和效果，使工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、有序化，延長患者內(nèi)瘺使用的壽命，減少護(hù)理安全隱患，從而改善患者的生存質(zhì)量，同時也為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。無形成果：在此次活動中，護(hù)士和患者都有著不同程度的收獲。對護(hù)士而言：每一個想法都是來自于參與者內(nèi)心的真實想法，每個人的意見都得到了重視，每個人都看到了自己在此次活動中的價值；對患者而言：既減輕了疼痛和恐懼，延長了內(nèi)瘺的使用壽命，又降低了自體動靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生率。品管圈活動提高了護(hù)士工作積極性，增強了團(tuán)隊凝聚力在管理活動中，要重視人的因素，一切管理活動均應(yīng)以調(diào)動人的積極性，讓大家在工作中出現(xiàn)的問題都可以迎韌而解。

通過品管圈活動的實施，本研究還顯示：維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血主要存在問題包括：反復(fù)穿刺；遇到血管條件不好的患者（如血管狹窄、皮下脂肪厚，彈性差等），年輕護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，不能一次穿刺成功；患者長期穿刺皮膚彈性差；目前傳統(tǒng)3M膠帶固定方法簡單；透析中巡視不仔細(xì)。針對出現(xiàn)的四個問題逐一制訂相應(yīng)對策，并達(dá)到很好的效果：①反復(fù)穿刺應(yīng)對策略：嚴(yán)格規(guī)定內(nèi)瘺穿刺部位階梯式穿刺，針對新用內(nèi)瘺或血管條件不好的患者，做階梯式穿刺，爭取一次穿刺成功。②皮膚彈性差應(yīng)對策略：由于患者長期的穿刺，皮膚容易失去彈性，定期培訓(xùn)患者使用多磺酸粘多糖乳膏的正確方法，培訓(xùn)到位，制作規(guī)范流程圖和宣傳欄，不定時對患者做提問式詢問，及時反饋、落實和評估，責(zé)任護(hù)士對患者做護(hù)理演練、健康宣教、電話隨訪。③膠布固定不牢應(yīng)對策略：制訂更加安全的穿刺針固定方法，U型固定+交叉固定，以減少穿刺針的活動度，加強透析中巡視，做到提前預(yù)防。④壓迫止血應(yīng)對策略：，進(jìn)行定期培訓(xùn)，培訓(xùn)拔針壓迫力度和壓迫的手法，拔針壓迫力度要以不出血并有雜音為宜，準(zhǔn)確壓迫穿刺針眼。操作結(jié)束后，囑咐患者平躺10 min后再離開病床，防止壓力過大，固定的膠布崩開發(fā)生滲血的情況，并且告知患者及家屬在家如發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點滲血，應(yīng)如何處理，并發(fā)放宣教手冊。

總之，通過品管圈的優(yōu)質(zhì)管理，在臨床護(hù)理工作中降低了維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺滲血率，我中心將在臨床護(hù)理工作中全面推廣，針對護(hù)理管理質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行下一個品管圈活動。

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The effect of quality control circle on the incidence of fistula puncture site bleeding on hemodialysis patients

XU NanLIU Xiaoli▲WANG ZhanLIU LuluWANG QiangTANG TangQIAN JinREN Yan
Blood Purification Center,Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing100102, China

Objective To explore the nursing effect of quality control circle(QQC)to hemodialysis patients whose arteriovenous fistula puncture site were bleeding.Methods 120 cases of maintenance hemodialysis patients were included in Blood Purification Center of Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine.The treatment time was from August 2013 to January 2014.They were divided into observation group and control group.There were 60 cases of patients in observation group as much as in control group.There were 33 cases of male patients and 27 cases of female patients in observation group.Their average age was(61±10)years old.The QQC nursing was adopted in observation group.There were 35 cases of male patients and 25 cases of female patients in control group.Their average age was(68±10）years old.The traditional methods of care was adopted in control group.The observation time was 6 months.The effect of QQC on arteriovenous fistula puncture site bleeding was explored.Results The bleeding rate in QCC care group was 12.4‰,the bleeding rate in traditional care group was 23.3‰,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The use of QCC can reduce the bleeding incidence of hemodialysis patients arteriovenous fistula puncture site.It will help to initiative the work of nurses and improve the alility of solving nursing problem.

Quality control circle;Hemodialysis patients;Arteriovenous fistula puncture site bleeding

R472

B

1673-7210（2014）09（a）-0107-05

2014-05-11本文編輯：衛(wèi)軻）

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院護(hù)理科研專項課題（編號WJHL2013-1）。

▲通訊作者