促紅細(xì)胞生成素對(duì)改善早產(chǎn)兒腦損傷的效果研究

劉后存 閆 平

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430000；2.湖北省隨州市婦幼保健院兒科，湖北隨州441300

促紅細(xì)胞生成素對(duì)改善早產(chǎn)兒腦損傷的效果研究

劉后存1,2閆 平1

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430000；2.湖北省隨州市婦幼保健院兒科，湖北隨州441300

目的探討重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO）對(duì)改善早產(chǎn)兒腦損傷的臨床療效。方法將腦損傷的45例早產(chǎn)兒（男30例，女15例），隨機(jī)分為治療組（25例）和對(duì)照組（20例）。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組除常規(guī)治療外，在出生后即給予EPO治療，每次500 U/kg，每周3次，連續(xù)治療3～4周。測(cè)試所有患兒糾正胎齡40周NBNA評(píng)分、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100B濃度，監(jiān)測(cè)并比較兩組患兒血紅蛋白（Hb）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）和血小板（PLT）、肝腎功能等指標(biāo)。結(jié)果①治療組NBNA評(píng)分正常率為79.81%，高于對(duì)照組（38.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②治療組入院第3、7天血清NSE和S-100B均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；③生后3、6個(gè)月治療組MDI[（91.65±6.37）、（96.70±7.34）分]、PDI評(píng)分[（87.10±5.56）、（95.80±5.33）分]均高于對(duì)照組[MDI：（81.06±10.71）、（87.00±9.37）分；PDI：（81.88±6.68）、（89.69±8.08）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；④治療2周后EPO治療組Hb、Ret水平[（168.30±20.80）g/L、（3.95±0.80）%]明顯高于對(duì)照組[（150.16±15.14）g/L、（2.66±0.51）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒PLT水平及肝腎功能等指標(biāo)均在正常范圍，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論EPO可保護(hù)受損傷神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)，在改善早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后方面有著積極的作用。

促紅細(xì)胞生成素；早產(chǎn)兒；腦損傷

近年來(lái)隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒存活率大大改善，但早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病率也逐年上升，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育后遺癥并未成比例下降。早產(chǎn)兒腦損傷主要表現(xiàn)在腦癱以及神經(jīng)功能發(fā)育障礙，不僅涉及運(yùn)動(dòng)，也涉及到認(rèn)知和行為，存活的早產(chǎn)兒10%～20%有不同程度的傷殘是影響早產(chǎn)兒生命健康和生存質(zhì)量的重要因素[1]。目前針對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防與治療措施均處于探索階段，未取得令人滿意的效果。國(guó)內(nèi)外均在探索更加有效的防治方法。促紅細(xì)胞生成素（EPO）是人體循環(huán)中一種具有促進(jìn)紅細(xì)胞生成功能的可溶性糖蛋白，臨床上廣泛應(yīng)用于腎性貧血和早產(chǎn)兒貧血，近年來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)，EPO具有明顯的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育的作用，可作為一種新型的多功能神經(jīng)保護(hù)劑[2]，有效改善早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后。加大對(duì)EPO改善早產(chǎn)兒腦損傷的研究，有著極其重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月～2013年12月新生兒科腦損傷的45例早產(chǎn)兒（男30例，女15例）為研究對(duì)象，其中胎齡（32.0±2.5）周，出生體質(zhì)量（1260±328）g。按入院先后次序隨機(jī)分為治療組（25例），對(duì)照組（20例）。異常判定標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》有關(guān)早產(chǎn)兒腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。分娩方式：剖宮產(chǎn)15例，順產(chǎn)25例，臀助產(chǎn)5例。兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、Apgar評(píng)分、腦損傷分度之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：其中胎齡≥28周，并且≤36周；出生體重＜2500 g；出生后不超過(guò)72 h。剔除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)宮內(nèi)TORCH感染、嚴(yán)重先天性畸形；先天性心臟??；遺傳代謝性疾??；患甲狀腺疾病母親所生的早產(chǎn)兒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法對(duì)分配到治療組的患兒，與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通簽署知情同意書，取得家長(zhǎng)同意。所有患兒生后均給予常規(guī)治療，即在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，予以呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持，維持和穩(wěn)定正常血?dú)?、血壓、血糖，補(bǔ)充維生素K，控制輸液量、止驚和降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，及時(shí)處理早產(chǎn)兒各種并發(fā)癥。治療組在此基礎(chǔ)上，出生后即使用EPO（上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19991023）采用皮下注射，每次500 U/kg，每周3次，連續(xù)治療3～4周。

1.2.2 新生兒行為神經(jīng)測(cè)定評(píng)分所有患兒于糾正胎齡40周時(shí)進(jìn)行神經(jīng)行為測(cè)定，采用鮑秀蘭等[3]制訂的新生兒行為神經(jīng)測(cè)定（neonatal behavioral and neurological assessment，NBNA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[3]，由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的同一新生兒?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)定，在24～26℃室溫、安靜的環(huán)境中進(jìn)行，包括對(duì)早產(chǎn)兒行為能力6項(xiàng)，主動(dòng)肌張力4項(xiàng)，被動(dòng)肌張力4項(xiàng)，原始反射3項(xiàng)，一般狀況3項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分有三個(gè)分度（0、1、2分），總分是40分，評(píng)分＜35分為異常。

1.2.3 血清NSE，S-1OOB濃度檢測(cè)采集所有患兒入院第1、3、7天外周靜脈血2 mL進(jìn)行離心處理，并將血清置于-70℃冰箱保存。采用ELISA法測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100B濃度，ELISA試劑盒均由瑞典ABsanptecmedica公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.2.4 智力發(fā)育情況采用中國(guó)科學(xué)院研究所和中國(guó)兒童發(fā)展中心（children's development center of China，CDCC）共同編制的0～3歲嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表[4]（CDCC量表），對(duì)所有患兒于胎齡糾正至40周后，3、6個(gè)月時(shí)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況進(jìn)行測(cè)定，由專業(yè)人員進(jìn)行檢查。CDCC量表分為智力量表和運(yùn)動(dòng)量表兩部分，智力量表的評(píng)分檢查包括121個(gè)項(xiàng)目，其結(jié)果以智力發(fā)育指數(shù)（mental developmental index，MDI）來(lái)表示，運(yùn)動(dòng)量表的評(píng)分檢查包括61個(gè)項(xiàng)目，其結(jié)果用心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psycho-moter developmental idex，PDI）來(lái)表示。量表發(fā)育指數(shù)理論分等級(jí)：≥130分為非常優(yōu)秀，120～＜130分為優(yōu)秀，110～＜120分為中上，90～＜110分為中等，80～＜90分為中下（遲鈍），70～＜80分為臨界狀態(tài)，70分以下為智力低下。

1.2.5 不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中，密切關(guān)注兩組早產(chǎn)兒病情變化，分別于治療前及治療2周后取靜脈血復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）和血小板（PLT）及肝腎功能、血壓等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒新生兒行為神經(jīng)能力測(cè)定

治療組早產(chǎn)兒在糾正胎齡40周時(shí)的NBNA評(píng)分正常率為79.81%，高于對(duì)照組（38.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.938，P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療組早產(chǎn)兒的NBNA測(cè)試評(píng)分有了較大的提高。

2.2 兩組患兒血清NSE，S-100B蛋白濃度比較

入院時(shí)治療組患兒血清NSE和S-100B濃度水平均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院第3、7天治療組患兒血清NSE和S-100B濃度均低于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒血清NSE及S-100B濃度變化（μg/L，x±s）

2.3 兩組患兒3、6個(gè)月CDCC量表測(cè)智能發(fā)育MDI和PDI

在糾正胎齡40周后3、6個(gè)月時(shí)，治療組CDCC量表檢查MDI[（91.65±6.37）、（96.70±7.34）分]、PDI評(píng)分[（87.10±5.56）（95.80±5.33）分]均顯著高于對(duì)照組[MDI：（81.06±10.71）、（87.00±9.37）分；PDI：（81.88±6.68）、（89.69±8.08）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，促紅細(xì)胞生成素對(duì)改善早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育方面成效顯著。見(jiàn)表2。

表2 治療組及對(duì)照組患兒3、6個(gè)月CDCC比較（分，x±s）

2.4 兩組患兒治療前后血象變化情況比較

治療2周后，治療組Hb、Ret水平[（168.30± 20.80）g/L、（3.95±0.80）%]明顯高于對(duì)照組[（150.16± 15.14）g/L、（2.66±0.51）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患兒PLT水平及治療前、后肝腎功能指標(biāo)均在正常范圍，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患兒Hb、Ret、PLT水平比較（x±s）

表4 兩組患兒治療前后肝腎功能指標(biāo)變化情況比較（x±s）

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷是一種較為普遍且發(fā)生率逐年上升的疾病。早產(chǎn)兒腦損傷包括腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）、腦室周圍—腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）、出血后腦積水、缺氧缺血性腦損傷等，存活的早產(chǎn)兒10%～20%有不同程度的傷殘，主要表現(xiàn)為腦性癱瘓和輕度神經(jīng)發(fā)育障礙，不僅涉及運(yùn)動(dòng)，也涉及到認(rèn)知和行為，這成為影響我國(guó)人口質(zhì)量的嚴(yán)重隱患。引起早產(chǎn)兒腦損傷的因素很多，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，近年研究表明，其與早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不完善而導(dǎo)致易損性增加、圍生期窒息、缺氧缺血、宮內(nèi)感染以及免疫學(xué)機(jī)制等有關(guān)[5]。針對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的病理生理過(guò)程，其預(yù)防與治療的主要措施包括：預(yù)防細(xì)胞內(nèi)鈣離子堆積及其引起的鈣超載效應(yīng)、防治圍生期感染和微血管損傷、亞低溫療法、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、激素、自由基清除劑以及谷氨酸受體拮抗劑的應(yīng)用等[5]，但以上均處于探索階段，未取得令人滿意的效果。

EPO是人體循環(huán)中一種具有促進(jìn)紅細(xì)胞生成功能的可溶性糖蛋白，臨床上廣泛應(yīng)用于腎性貧血和早產(chǎn)兒貧血，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，EPO與EPO受體（EPOR）在腦和許多其他臟器中也有表達(dá)，并作為一種多效性的細(xì)胞因子發(fā)揮促進(jìn)紅細(xì)胞生成以外的其他重要功能[7]，具有明顯的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育的作用。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，外源性EPO也能通過(guò)缺氧損傷后的血腦屏障，增加Bc1-2表達(dá)，抑制凋亡，并可增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，來(lái)發(fā)揮其腦保護(hù)作用[8]。

本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用外源性EPO對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果。鮑秀蘭等[3]創(chuàng)立的NBNA能夠早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，敏感性強(qiáng)，特異性高，為一種簡(jiǎn)便實(shí)用、經(jīng)濟(jì)有效、無(wú)創(chuàng)傷的臨床評(píng)估腦功能的方法。本研究中EPO治療組患兒在糾正胎齡40周時(shí)NBNA評(píng)分正常者較對(duì)照組明顯增多（P＜0.05），提示EPO治療能改善早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)。NSE和S-100B蛋白主要存在于構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩種主要細(xì)胞中，前者以神經(jīng)元細(xì)胞為主，后者以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞為主，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受損時(shí)，NSE及S-1OOB蛋白可釋放至腦脊液中，并可經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，因此成為目前受到廣泛重視的與腦損害相關(guān)的神經(jīng)特異性血清標(biāo)志物。早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血中濃度可以較敏感反映腦損害的嚴(yán)重程度及干預(yù)后的改善情況[9-11]，與對(duì)照組比較，EPO治療組第3、7天血清NSE、S-100B蛋白濃度明顯降低（P＜0.05），表明神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞死亡減少，進(jìn)而證實(shí)了EPO可保護(hù)受損傷神經(jīng)細(xì)胞，減輕腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。在生后3、6個(gè)月CDCC量表隨訪中發(fā)現(xiàn)，EPO治療組CDCC量表檢查MDI、PDI評(píng)分指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示EPO對(duì)于腦損傷早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有遠(yuǎn)期影響。治療過(guò)程中兩組患兒肝功能、腎功能、血糖、血壓均在正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用EPO可保護(hù)受損傷腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)，對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育有促進(jìn)作用，改善早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后。但作為一種新型的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療藥物，在用藥劑量、治療療程、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)以及其神經(jīng)保護(hù)作用的確切機(jī)制等方面還有待進(jìn)一步的觀察和分析，大量的臨床研究還有待進(jìn)一步證實(shí)。

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Study on the effect of erythropoietin on improving brain injury in preterm infants

LIU Houcun1，2YAN Ping1
1.School of Basic Medical Sciences,Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430000,China;2.Department of Pediatrics,the Maternal and Child Health Hospital of Suizhou City,Hubei Province,Suizhou441300,China

ObjectiveTo study the clinical effects of recombinant human erythropoietin(EPO)in the improvement of the brain injury in preterm infants.Methods45 infants with brain damage(30 male and 15 female)were randomly divided into treatment group(25 cases)and control group(20 cases).The control group was given conventional treatment,treatment group was given conventional medical treatment in addition,that EPO treatment was offered after the birth 500 U/ kg at a time,3 times a week,3-4 weeks of continuous treatment.The NBNA scoring for children with corrected gestational age 40 weeks,serum neuron-specific enolase(NSE),S-100B concentration,hemoglobin(Hb),reticulocytes(Ret) and platelets(PLT),kidney and liver function and so on were monitored and compared.Results①The normal rate of NBNA scoring in treatment group was 79.81%,which was higher than that of the control group(38.00%),the difference was statistically significant(P＜0.05);②the serum NSE and S-100B of treatment group in the 3 and 7 days after treatment were obviously lower than those of the control group,the differences were statistically significant(all P＜0.05);③postnatally 3 and 6 months the MDI[(91.65±6.37),(96.70±7.34)scores]and PDI scores[(87.10±5.56),(95.80± 5.33)scores]of treatment group were higher than those of control group[MDI:(81.06±10.71),(87.00±9.37)scores;PDI: (81.88±6.68),(89.69±8.08)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01);④2 weeks after treatment,the Hb and Ret level of treatment group[(168.30±20.80)g/L,(3.95±0.80)%]were obviously higher than those of control group[(150.16±15.14)g/L,(2.66±0.51)%],the differences were statistically significant(all P＜0.05), the PLT level and the liver kidney function indicators index of the two group were in normal range,there was no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionEPO can protect injury nerve cells,promote the repair of nervous system injury,and which has a positive role to improve the prognosis of brain injury in preterm infants.

Erythropoietin;Preterm infants;Cerebral injury

R742.3

A

1673-7210（2014）04（c）-0060-04

2014-01-10本文編輯：任念）

劉后存（1970-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：兒內(nèi)科。