腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結石效果對比分析

李少偉 操海舟 孫振芝 楊小波

武警北京總隊醫(yī)院外一科，北京100027

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結石效果對比分析

李少偉 操海舟▲孫振芝 楊小波

武警北京總隊醫(yī)院外一科，北京100027

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結石的臨床效果。方法選擇武警北京總隊醫(yī)院2010年2月～2013年3月采用腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療的繼發(fā)性膽總管結石患者183例，其中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查治療的91例患者為對照組，采用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療的92例患者為觀察組。觀察兩組術中情況（手術時間、取石數(shù)目、結石直徑、T管或鼻膽管放置、術中出血量、中轉開腹）與術后恢復情況（住院時間、排氣時間、術后膽管結石殘留及并發(fā)癥），并進行對比分析。結果①兩組患者術中出血量與中轉開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術時間、取石數(shù)目、結石直徑、T管或鼻膽管放置率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②所有患者術后無死亡。觀察組術后排氣時間、住院時間、術后膽漏發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而觀察組術后膽道殘石率、膽道感染發(fā)生率、胰腺炎發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。并發(fā)癥患者均治愈。結論兩種手術各有優(yōu)缺點，應根據(jù)自身掌實際情況篩選病例。

繼發(fā)性膽總管結石；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡

膽囊結石的發(fā)病率約占人口的10%[1]，繼發(fā)性膽總結石的發(fā)生率占膽囊結石的15%～18%[2]，是膽囊結石的常見并發(fā)癥之一。繼發(fā)性膽總管結石指由膽囊結石經膽囊管排入膽總管內的結石，傳統(tǒng)治療方法多行開腹膽囊切除術及膽總管切開取石T管引流術[3]，武警北京總隊醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近年開展腹腔鏡（LC）聯(lián)合膽道鏡（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）探查及LC聯(lián)合十二指腸鏡（EST）治療繼發(fā)性膽總管結石，得到滿意的臨床療效。為了比較LCBDE探查與LC聯(lián)合EST治療繼發(fā)性膽總管結石的臨床療效，本研究對采用LC聯(lián)合內鏡治療的繼發(fā)性膽總管結石患者進行分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月～2013年3月采用LC聯(lián)合內鏡治療的繼發(fā)性膽總管結石患者183例臨床資料進行回顧性研究，其中對照組（91例）采用LCBDE探查治療，觀察組（92例）采用LC聯(lián)合EST治療。本研究患者大多數(shù)具有“膽囊結石”既往史，所有患者均有急性膽絞痛發(fā)作，部分伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，血膽紅素水平均有所升高。對大多數(shù)患者肝功能有異常表現(xiàn)。所有患者術前均行B超檢查及核磁共振膽管成像診斷為膽囊多發(fā)結石合并膽總管結石，膽囊內結石大小和形態(tài)與膽總管內結石相似，膽總管內結石直徑小于1.0 cm。對照組患者年齡34～65歲，平均（49.0±15.7）歲，男43例，女48例，平均病程（28±13）個月，本次發(fā)病時間（20±5）h。觀察組年齡36～64歲，平均（52.0± 16.3）歲，男42例，女50例，平均病程（29±14）個月，本次發(fā)病時間（21±8）h。兩組患者平均年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采取頭高腳底位，氣管插管靜脈復合麻醉，四孔法穿刺。選擇30°的LC鏡頭。向頭側牽引膽囊管，沿膽囊管向下解剖出膽總管1～2 cm，在膽總管前下用微解剖剪剪一小口，以能放入膽道鏡和取出結石為準，沖洗膽道，以便順利置入膽道鏡。膽囊管粗短直、且其入口較大者（內徑≥6 mm），可直接經LC轉換器置入膽道鏡探查膽總管；較細小者可應用膽道探子由小到大依次擴張至直徑5～6 mm，再插入膽道鏡，如發(fā)現(xiàn)結石將其用取石網籃取出；無法活動的較大結石，采用液電碎石機碎石后取出。取凈結石后，經B點套針鞘放置T管于膽總管內，然后將LC鏡頭由A點移至B點，便以縫合操作。沿T管上下間斷縫合3～4針即可。經D點放置肝下間隙引流管，最后再將LC鏡頭移至A點，T管經B點拖至腹外固定，手術完畢?？p合皮膚。術中應手法溫柔，在取石及吸取膽汁過程中盡量避免損傷膽囊黏膜。術后8周行T管造影，若膽總管下端通暢，無殘余結石，則拔除T管。

1.2.2 觀察組患者取左側臥位，按常規(guī)先行EST治療膽總管結石，多采用網籃取石，經內鏡操作孔道將石網籃插入膽總管內，將網籃打開，透視下慢慢講結石套住拉出即可。對于結石再膽管內浮動較大或泥沙樣結石，采用氣囊取石。對于膽總管結石＞1.2 cm難于取出者，行乳頭切開解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開取石術或傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術。取凈結石后禁食12～48 h，補液，應用抗生素、生長抑素預防胰腺炎和膽管炎。

1.3 觀察指標

1.3.1 術中情況觀察兩組患者手術時間、取石數(shù)目、結石直徑大小、術中出血量、T管或鼻膽管放置概率、中轉開腹率等。

1.3.2 術后情況觀察兩組患者術后住院時間、排氣時間、術后膽管結石殘留及并發(fā)癥情況。術后并發(fā)癥主要包括膽漏、膽道感染、并發(fā)胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組患者術中出血量與中轉開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術時間、取石數(shù)目、結石直徑、T管或鼻膽管放置率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（x±s）

2.2 兩組術后情況比較

所有患者術后無死亡。觀察組術后排氣時間、住院時間、術后膽漏發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而觀察組術后膽道殘石率、膽道感染發(fā)生率、胰腺炎發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。出現(xiàn)并發(fā)癥患者經積極處理后均治愈出院，術后出現(xiàn)膽道殘余結石患者均經再次手術痊愈。

表2 兩組患者術后情況比較

3 討論

LC手術療法已近成為膽囊結石合并膽總管結石治療的金標準[4]。傳統(tǒng)的膽囊結石繼發(fā)膽總管結石治療方法是行開腹膽囊切除書及膽總管切開取石T管引流術，隨著LC外科經驗的積累和技術的進步，LC聯(lián)合內鏡手術方式治療膽囊結石繼發(fā)膽總管結石技術逐步成熟，被認為是利用微創(chuàng)技術較好方法，結石清除率達90.7%～100%[5]。本研究對LC聯(lián)合膽道鏡探查與LC聯(lián)合EST治療繼發(fā)性膽總管結石療效進行研究，兩種手術方法均取得良好的療效。

本研究中觀察組患者采用LC+EST（或EST+LC）手術治療，其手術時間及術后排氣時間、住院時間，均明顯少于對照組采用LCBDE術式，這是由于LCBDE手術不僅需要嫻熟的腔鏡下切開、打結和縫合技術和內鏡的操作技巧，還需要兼具較強的腔鏡及內鏡操作能力的手術團隊配合，在初期實施所需時間較長，因此對照組患者在手術時間上明顯長于觀察組。并且由于受到傳統(tǒng)手術的影響，對照組有68.1%患者進行膽總管切開，放置T管，以便減輕膽道壓力，促進術后膽道炎癥消退，這也是使患者住院時間延長的原因之一。另外，由于觀察組避免切開膽總管，術后并未出現(xiàn)膽漏的發(fā)生，而對照組術后6例患者出現(xiàn)膽漏，這與其手術時間較長有關，但并未出現(xiàn)梗阻，術后進行腹腔引流5～10 d，癥狀消失。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，LCBDE治療繼發(fā)性膽總管結石在取石數(shù)目、大小與術后出現(xiàn)感染情況，明顯優(yōu)于觀察組。筆者認為這與內鏡操作方法有直接關系。對照組在窺鏡直視的情況下進行手術，取石方法較多，因此，取石較為方便。觀察組需要通過造影結果進行操作，操作難度較大，尤其對于漂浮的小結石很可能會遺漏。由于LC+EST（或EST+LC）手術可引起Oddi括約肌永久性破壞，導致術后膽囊感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)病率增加[6]。

通過本研究對兩種手術方法的比較分析，認為對膽囊結石繼發(fā)膽總管結石患者手術方法的選擇，需要嚴格遵守其各自的手術適應癥。LCBDE手術適應證為：①無既往上腹部大手術史；②通過認真詳盡的病史采集，血生化指標的分析，結合彩超、CT及MRCP等影像檢查確診為繼發(fā)性膽總管結石并耐受手術者；③膽囊管內徑＞3 mm、且結石直徑＜6 mm、結石數(shù)量＜5枚的患者為手術最佳適應證。LCBDE操作過程中需要輕巧、準確，避免反復刺激膽管內壁，盡量取盡結石，使用膽道鏡取石，不用掛匙、探條盲目暴力操作，避免損傷膽管，避免術后膽漏的發(fā)生。注意LCBDE膽道一期縫合[7-10]，必要時需放置Winslow孔加膽總管前部雙重引流，確保一旦發(fā)生膽漏時引流通暢。LC+EST手術適應證需要在符合LC手術適應證[11]的基礎上，還要確診結石分布在Ⅰ級肝管以下、無膽管狹窄；⑤膽管結石數(shù)≤3枚，結石直徑≤10 mm。由于EST并發(fā)癥較多，主要為出血、注射性胰腺炎、十二指腸穿孔、急性膽管炎等[12]，近年針對美同普外科醫(yī)師的調查表明，45%的普外科醫(yī)師對膽總管結石患者施行了LC膽總管探查術[13-15]。

綜上所述，LC聯(lián)合內鏡治療繼發(fā)性膽總管結石均具手術時間短，微創(chuàng)瘢痕小，術后住院時間短，患者恢復快，滿意度高的特點。由于手術受到適應證的存在，兩種內鏡手術方式也都具有各自的優(yōu)缺點。因此，需要術者根據(jù)患者實際病情選擇最適宜的手術方式，揚長避短，加上熟練的操作技巧與豐富的臨床經驗，使患者得到最有效的治療。

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Efficacy comparative analysis of laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopy combined with duodenoscopy in the treatment of secondary common bile duct calculi

LI ShaoweiCAO Haizhou▲SUN ZhenzhiYANG Xiaobo
Department of General Surgery,Beijing General Hospital of Armed Police Corps,Beijing100027,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration or laparoscopy combined with duodenoscopy in the treatment of secondary common bile duct calculi.Methods183 patients with secondary common bile duct calculi undergoing the laparoscope combined with introscope from February 2010 to March 2013 were selected,91 cases with laparoscopic common bile duct exploration were selected as control group,92 cases by laparoscopy combined with duodenoscopy treatment were chosen as observation group.The condition during operation(the operation time,diameter and number of stone,T pipe or nasobiliary placement rate,amount of bleeding,the conversion rate)and postoperative recovery(the hospitalization time,postoperative exhaust time,postoperative complication,postoperative bile leakage rate and complication rates remaining rateremaining rate)of two groups were observed and compared.Results①The differences of amount of bleeding and the conversion rate between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).The operation time,stone number,stone diameter,T pipe or nasobiliary drainage rate in observation group were all lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②No death was found.The postoperative exhaust time,hospitalization time,postoperative bile leakage rate in observation group were all lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05). Postoperative biliary residual stone rate,biliary infections incidence,pancreatitis incidence in observation group were all higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The patients with complications were all cured.ConclusionTwo kinds of operation both have advantage and disadvantage,it is right to select the cases according to the actual situation.

Secondary common bile duct calculi;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy combined with duodenoscopy

R657.4

A

1673-7210（2014）04（c）-0048-04

2013-11-17本文編輯：李繼翔）

▲通訊作者