比較分析α-糜蛋白與尿激酶霧化吸入在支氣管擴張治療中的應(yīng)用效果

朱 勇 陳華良

1.葛洲壩中心醫(yī)院內(nèi)科，湖北宜昌443002；2.浙江省寧波市第九醫(yī)院，浙江寧波315000

比較分析α-糜蛋白與尿激酶霧化吸入在支氣管擴張治療中的應(yīng)用效果

朱 勇1陳華良2

1.葛洲壩中心醫(yī)院內(nèi)科，湖北宜昌443002；2.浙江省寧波市第九醫(yī)院，浙江寧波315000

目的比較分析α-糜蛋白與尿激酶霧化吸入在支氣管擴張治療中的應(yīng)用效果。方法選擇2011年5月～2013年1月葛洲壩中心醫(yī)院治療的支氣管擴張患者50例，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。對照組患者給予α-糜蛋白霧化吸入治療，觀察組患者給予尿激酶霧化吸入治療，對兩組患者臨床療效及治療前后動脈血氣指標進行分析比較。結(jié)果①觀察組患者治愈率為32.0%，總有效率為96.0%；對照組患者治愈率為24.0%，總有效率為80.0%；觀察組患者的治愈率和總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②治療后觀察組PaCO2水平[（40.4±8.4）mm Hg]明顯低于對照組[（48.2±9.0）mm Hg]，PaO2水平[（86.6±11.2）mm Hg]明顯高與對照組[（72.4±10.5）mm Hg]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論尿激酶較α-糜蛋白霧化吸入在支氣管擴張治療中具有較好的應(yīng)用效果，值得推廣。

α-糜蛋白；尿激酶；霧化吸入；支氣管擴張

支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥，屬于一種不可逆性擴張，發(fā)生原因是一支或多支近端支氣管及中等大小支氣管管壁組織破壞。在治療支氣管擴張患者的過程中，一個關(guān)鍵的步驟就是對感染進行有效的控制，并霧化排痰。α-糜蛋白能夠?qū)夤芗爸夤軆?nèi)蛋白分泌物進行有效的清除，尿激酶能夠?qū)w維蛋白進行有效的溶解[1]。本研究支氣管擴張患者的臨床資料進行了回顧性分析，比較分析了α-糜蛋白與尿激酶霧化吸入在支氣管擴張治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2013年1月葛洲壩中心醫(yī)院治療的支氣管擴張患者50例，所有患者均經(jīng)胸部X線檢查及臨床表現(xiàn)確診為支氣管擴張，將不能耐受霧化、有咯血史、合并慢性支氣管炎等的患者排除在外[2]。依據(jù)隨機分配的原則將患者分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組中男15例，女10例，年齡19～64歲，平均（41.3±10.2）歲；病程2～20年，平均（11.2±8.7）年。對照組中男18例，女7例，年齡18～66歲，平均（42.6±10.5）歲；病程1～17年，平均（9.9±7.5）年。兩組患者各基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

首先對兩組患者進行抗感染、吸氧、支氣管擴張等常規(guī)治療，然后給予對照組患者α-糜蛋白治療，患者霧化吸入5000 U α-糜蛋白+20 mL 0.9%的氯化鈉溶液，2次/d[3]；給予觀察組患者尿激酶治療，患者霧化吸入30 000 U尿激酶+20 mL 0.9%的氯化鈉溶液，2次/d[4]。

1.3 觀察指標

對兩組患者的臨床癥狀進行定期的動態(tài)監(jiān)測，對患者每天的痰量、肺部啰音、體溫等進行認真細致的觀察并將其詳細記錄下來，然后對治療前后兩組患者的治療效果及動脈血氣指標變化情況進行分析比較。

1.4 療效評定標準

如果患者咯血、咳痰等臨床癥狀及呼吸道其他癥狀均完全消失，能夠正常進行日常工作，則評定為治愈；如果患者咯血、咳痰等臨床癥狀較之前有顯著改善，肺部啰音顯著減輕，則評定為顯效；如果患者咯血、咳痰等臨床癥狀較之前有所改善，肺部啰音有所減輕，則評定為有效；如果患者咯血、咳嗽等臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至有加重的跡象，肺部啰音也惡化加重，則評定為無效[5]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者中8例治愈，10例顯效，6例有效，治愈率為32.0%，總有效率為96.0%；對照組患者中6例治愈，8例顯效，6例有效，治愈率為24.0%，總有效率為80.0%。觀察組治愈率和總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后動脈血氣指標比較

治療前兩組患者二氧化碳分壓（PaCO2）和氧分壓（PaO2）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者PaCO2水平明顯低于對照組，PaO2水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后觀察組患者PaCO2和PaO2水平的改善程度均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較（mm Hg，x±s）

3 討論

3.1 支氣管擴張介紹

3.1.1 支氣管擴張含義及誘發(fā)因素支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥，屬于一種不可逆性擴張。它是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形及持久擴張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素?；颊叨嘤新檎?、百日咳或支氣管肺炎等病史。發(fā)生原因是一支或多支近端支氣管及中等大小支氣管管壁組織破壞，具體來說包括：①感染。感染是引起支氣管擴張的最常見原因。肺結(jié)核、百日咳、腺病毒肺炎可繼發(fā)支氣管擴張。曲霉菌和支原體以及可以引起慢性壞死性支氣管肺炎的病原體也可繼發(fā)支氣管擴張。②先天性和遺傳性疾病。引起支氣管擴張最常見的遺傳性疾病是囊性纖維化。另外，可能是由于結(jié)締組織發(fā)育較弱，馬方綜合征也可引起支氣管擴張。③纖毛異常。纖毛結(jié)構(gòu)和功能異常是支氣管擴張的重要原因。Kartagener綜合征表現(xiàn)為三聯(lián)征，即內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、鼻竇炎和支氣管擴張。本病伴有異常的纖毛功能。④免疫缺陷。一種或多種免疫球蛋白的缺陷可引起支氣管擴張，一個或多個IgG亞類缺乏通常伴有反復(fù)呼吸道感染，可造成支氣管擴張。IgA缺陷不常伴有支氣管擴張，但它可與IgG2亞類缺陷共存，引起肺部反復(fù)化膿感染和支氣管擴張。⑤異物吸入。異物在氣道內(nèi)長期存在可導致慢性阻塞和炎癥，繼發(fā)支氣管擴張。

3.1.2 支氣管擴張分類支氣管擴張可以分為2種，即先天性支氣管擴張和繼發(fā)性支氣管擴張。先天性支氣管擴張較為少見，而繼發(fā)性支氣管擴張則較為常見。繼發(fā)性支氣管擴張的主要發(fā)病機制是以下3種因素，即支氣管和肺反復(fù)感染、支氣管阻塞及受到牽連，且三者相互影響。管腔黏膜在支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞感染的作用下充血、水腫，使管腔被狹小分泌物阻塞，造成引流不暢而使感染加重是支氣管擴張的主要發(fā)病因素。肺部感染反復(fù)發(fā)作、患者具有較多的痰量且痰呈膿性或有惡臭，可伴咯血是支氣管擴張的主要臨床表現(xiàn)，慢性咳嗽伴大量濃痰及反復(fù)咯血是支氣管擴張的典型癥狀。通常情況下慢性咳嗽伴大量膿性痰，體位的改變直接而深刻地影響著痰量，比如咳嗽痰量在晨起或入夜臥床時增多，黃綠色濃痰在呼吸道感染急性發(fā)作時顯著增加，如果感染伴厭氧菌，那么濃痰就會有臭味?；颊邥磸?fù)發(fā)生不同程度的咯血，其病情的嚴重程度直接而深刻地影響著咯血量。如果患者激發(fā)感染反復(fù)發(fā)作，支氣管引流不暢，很難咳出痰夜，胸悶不適，則病變周圍的肺組織則可能已經(jīng)被炎癥侵襲，多種癥狀就會隨之出現(xiàn)，如高熱、消瘦、貧血等[6]。

3.1.3 支氣管擴張主要臨床表現(xiàn)其主要臨床表現(xiàn)體現(xiàn)在：支氣管擴張病程多呈慢性經(jīng)過，可發(fā)生于任何年齡。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺纖維化等病史。典型癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血?？忍翟诔科稹砗途蛯嫊r最多，每天可達100～400 mL。咳痰通暢時患者自感輕松；痰液引流不暢，則感胸悶、全身癥狀亦明顯加重。痰液多呈黃綠色膿樣，合并厭氧菌感染時可臭味，收集全日痰靜置于玻璃瓶中，數(shù)小時后可分為3層：上層為泡沫，中層為黃綠色混濁膿液，下層為壞死組織沉淀物。90%患者常有咯血，程度不等。有些患者，咯血可能是其首發(fā)和唯一的主訴，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，常見于結(jié)核性支氣管擴張，病變多在上葉支氣管。若反復(fù)繼發(fā)感染，患者時有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。當支氣管擴張并發(fā)代償性或阻塞性肺氣腫時，患者可有呼吸困難、氣急或發(fā)紺，晚期可出現(xiàn)肺心病及心肺功能衰竭的表現(xiàn)。部分患者（1/3）可有杵狀指（趾），全身營養(yǎng)不良。

3.1.4 支氣管擴張主要檢查手段目前，臨床在對其檢查中有以下5種手段：①有低氧血癥。感染明顯時血白細胞升高，核左移。痰有惡臭，培養(yǎng)可見致病菌。藥敏的細菌學檢查，針對囊性纖維化的sweat試驗、血清免疫球蛋白測定（B淋巴細胞）、淋巴細胞計數(shù)和皮膚試驗（T淋巴細胞）、白細胞計數(shù)和分類（吞噬細胞）、補體成分測定（CH50、C3、C4）。②肺功能檢查。一秒用力呼出量/用力肺活量比值肺功能損害為漸進性，表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF降低。殘氣量/肺總量比值殘氣占肺總量百分比增高。后期可有低氧血癥。③X線胸片?？蔁o異常（占10%）或肺紋理增多、增粗，排列紊亂。囊狀支氣管擴張在胸片上可見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則蜂窩狀（卷發(fā)狀）陰影，或圓形、卵圓形透明區(qū)，甚至出現(xiàn)小液平，多見于肺底或肺門附近。柱狀支氣管擴張常表現(xiàn)為“軌道征”，即在增多紋理中出現(xiàn)2條平行的線狀陰影（中央透明的管狀影）。④胸部HRCT：CT檢查。對支氣管擴張顯示能力取決于CT掃描方法、擴張支氣管的級別及支氣管擴張的類型，CT診斷囊狀支氣管擴張較柱狀擴張可靠性更大。支氣管擴張的CT表現(xiàn)與支氣管擴張類型、有無感染及管腔內(nèi)有無黏液栓有關(guān)。⑤支氣管鏡纖維支氣管鏡檢查。通過纖支鏡可明確擴張、出血和阻塞部位?？蛇M行局部灌洗，取得灌洗液作涂片革蘭染色或細菌培養(yǎng)，對協(xié)助診斷及治療均有幫助；通過支氣管黏膜活檢可有助于纖毛功能障礙的診斷。

3.1.5 支氣管擴張的診斷及鑒別診斷在對其診斷過程中：①幼年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染史，如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或肺結(jié)核病史等；②出現(xiàn)長期慢性咳嗽、咳膿痰或反復(fù)咯血癥狀；③體檢肺部聽診有固定性、持久不變的濕啰音，杵狀指（趾）；④X線檢查示肺紋理增多、增粗，排列紊亂，其中可見到卷發(fā)狀陰影，并發(fā)感染出現(xiàn)小液平，CT典型表現(xiàn)為“軌道征”或“戒指征”或“葡萄征”。確診有賴于胸部HRCT。懷疑先天因素應(yīng)作相關(guān)檢查，如血清Ig濃度測定、血清γ-球蛋白測定、胰腺功能檢查、鼻或支氣管黏膜活檢等。在對其鑒別診斷過程中：①慢性支氣管炎多見于中年以上的患者，冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴有喘息，多為白色黏液痰，并發(fā)感染時可有膿痰。②肺膿腫有急性起病過程，畏寒、高熱，當咳出大量膿痰后體溫下降，全身毒血癥狀減輕。X線可見大片致密炎癥陰影，其間有空腔及液平面，急性期經(jīng)有效抗生素治療后，可完全消退。③肺結(jié)核多有低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，伴咳嗽、咳痰、咯血，痰量一般較少。啰音一般位于肺尖，胸片多為肺上部斑片狀浸潤陰影，痰中可找到結(jié)核桿菌或PCK法結(jié)核桿菌DNA陽性。④先天性肺囊腫多于繼發(fā)感染后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，病情控制后胸片表現(xiàn)為多個邊界清晰的圓形陰影，壁薄，周圍肺組織無浸潤。⑤與肺癌相鑒別。

3.2 支氣管擴張的治療

臨床主要采用以下4種方法對其進行治療：①清除過多的分泌物。依病變區(qū)域不同進行體位引流，并配合霧化吸入。有條件的醫(yī)院可通過纖維支氣管鏡行局部灌洗。②抗感染。支氣管擴張患者感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌，常見流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等，可針對這些病原菌選用抗生素，應(yīng)盡量做痰液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，以指導治療。伴有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缋w毛不動癥）者，可根據(jù)病情，長期使用抗生素治療。③提高免疫力。低丙球蛋白血癥、IgG亞類缺乏者，可用丙種球蛋白治療。④手術(shù)治療。病變部位肺不張長期不愈；病變部位不超過1葉或一側(cè)者；反復(fù)感染藥物治療不易控制者，可考慮手術(shù)治療。

在治療支氣管擴張患者的過程中，一個關(guān)鍵的步驟就是對感染進行有效的控制，并霧化排痰。在呼吸道和肺感染的治療中，霧化吸入是其中一種極為常用的方法，常用藥物主要有糜蛋白酶、鹽酸溴己新、肝素、激素類藥物、局部抗生素等，其中糜蛋白酶的主要效用是對氣管及支氣管內(nèi)蛋白分泌物進行有效的清除；鹽酸溴己新、肝素等的主要效用是對痰液進行稀釋，局部抗生素中慶大霉素具有較為令人滿意的效果[7]。

3.3 α-糜蛋白與尿激酶霧化吸入在支氣管擴張治療中的應(yīng)用效果

3.3.1 尿激酶霧化吸入和在支氣管擴張治療中的應(yīng)用在膿胸及結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療中，尿激酶具有良好的臨床療效，本研究可以看出，由于霧化吸入尿激酶能夠?qū)w維蛋白進行有效的溶解，因此其就能夠?qū)μ狄褐械酿さ鞍走M行直接溶解，稀釋痰液，使患者極易咳出痰液。此外，銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等是引發(fā)支氣管擴張感染的常見致病菌，其中最為常見的是銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌的毒力因子之一是其具有較強的黏附于黏膜或異物上的能力，并能夠形成厚厚的一層保護性生物膜黏附于菌落表面，抗生素很難向其滲透，因此要想將其有效清除是極為困難的。因此說，很難清除細菌的主要原因就是生成了細菌生物被膜，而多糖蛋白是生物被膜的成分，尿激酶能夠有效清除生物被膜，因此能夠殺滅細菌，為控制感染提供便利。尿激酶屬于一種酶蛋白，其分離場所是健康人尿液或腎組織培養(yǎng)中，由兩部分組成，即33 000（LMW-tcu-PA）和54 000（HMW-tcu-PA）。其在內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)中直接作用，可以對纖溶酶原成纖溶酶進行催化裂解。54 000（HMW-tcu-PA）一方面能夠?qū)w維蛋白凝塊進行有效的降解，另一方面還能夠?qū)ρh(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等進行有效的降解，從而將溶栓的作用充分發(fā)揮出來[8]。

3.3.2 α-糜蛋白在支氣管擴張治療中的應(yīng)用α-糜蛋白又叫糜蛋白酶，其在創(chuàng)傷或手術(shù)后傷口愈合、抗炎、對局部水腫進行有效的預(yù)防等方面極為適用，其還能夠選擇性松解眼球睫狀韌帶，在白內(nèi)障摘除中極為適用等。此外，其在支氣管擴張的治療中也有一定的作用。其用法用量是首先將其放在等滲鹽水中溶解，然后將其配成1∶5000的溶液，之后對患者進行治療[9]。在運用α-糜蛋白治療支氣管擴張的過程中，應(yīng)避免采用靜脈注射的方式，同時，患者一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，則應(yīng)該立即給予患者抗組胺類藥物治療。此外，α-糜蛋白缺乏穩(wěn)定的水溶液，必須在使用之前用注射水現(xiàn)配。在使用之前，應(yīng)該保證已經(jīng)進行了藥敏試驗。有關(guān)醫(yī)學臨床研究表明，α-糜蛋白治療支氣管擴張患者的過程中具有一定的療效，但是療效并不顯著[10-15]。

3.3.3 尿激酶較α-糜蛋白霧化吸入在支氣管擴張治療中的優(yōu)越性本研究結(jié)果表明，觀察組患者的治愈率和總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05），說明尿激酶和α-糜蛋白霧化吸入在支氣管擴張治療中均具有一定的療效，但是尿激酶霧化吸入的療效更為顯著；本研究結(jié)果還表明，治療后觀察組患者的PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組（P＜0.05），說明尿激酶霧化吸入較α-糜蛋白霧化更能促進動脈血中的PaCO2的有效降低，同時更能促進動脈血中的PaO2的有效提升?？梢钥闯?，尿激酶較α-糜蛋白霧化吸入在支氣管擴張治療中更能對患者的臨床癥狀進行有效的改善，最終促進患者生活質(zhì)量的顯著提升。

綜上所述，尿激酶較α-糜蛋白霧化吸入在支氣管擴張治療中能夠顯著提升患者的治愈率和治療的總有效率，有效改善患者的動脈血氣指標，具有較好的應(yīng)用效果，值得推廣。

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Comparative analysis of effects of α-chymotrypsin and Urokinase aerosol inhalation in the treatment of bronchodilator

ZHU Yong1CHEN Hualiang2
1.Department of Internal Medicine,Gezhouba Dam Central Hospital,Hubei Province,Yichang443002,China;2.The Ninth Hospital of Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315000,China

ObjectiveTo compare and analyze the effects of α-chymotrypsin and Urokinase aerosol inhalation in the treatment of bronchodilator.Methods50 cases of bronchiectasis patients in Gezhouba Dam Central Hospital from May 2011 to January 2013 were selected,they were randomly assigned into the observation group and the control group based on the principles with 25 cases in each group.Patients of the control group were given α-chymotrypsin aerosol inhalation treatment,patients of the observation group were given Urokinase aerosol inhalation,and then the clinical efficacy,before and after treatment of arterial blood gas of the two groups of patients were analyzed and compared.Results①The cure rate of patients in the observation group was 32%,the total effective rate was 96%;the cure rate of patients in the control group was 24%,the total effective rate was 80%.The cure rate and the total effective rate of patients in the observation group were all higher than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②After treatment,the PCO2level of patients in the observation group[(40.4±8.4)mm Hg]was lower than that in control group[(48.2±9.0)mm Hg],the PO2level in observation group[(86.6±11.2)mmHg]was higher than that in control group[(72.4±10.5)mm Hg],the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe effect of Urokinase aerosol inhalation is better than α-chymotrypsin aerosol inhalation in the treatment of bronchodilator, so it is worthy of promotion.

α-chymotrypsin;Urokinase;Aerosol inhalation;Bronchiectasis

R562.2

A

1673-7210（2014）04（c）-0028-05

2013-11-25本文編輯：李繼翔）

浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計劃項目（編號2011 ZHB010）。