多層螺旋CT容積掃描后處理重建對骶尾椎隱匿性骨折的診斷價(jià)值

徐昌茶 吳茂鑄 陶?；?蔡衛(wèi)東

1.浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州318050；2.浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州318050

多層螺旋CT容積掃描后處理重建對骶尾椎隱匿性骨折的診斷價(jià)值

徐昌茶1吳茂鑄2▲陶?；?蔡衛(wèi)東2

1.浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州318050；2.浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州318050

目的探討多層螺旋CT（MSCT）容積掃描后處理重建技術(shù)對骶尾椎隱匿性骨折的診斷價(jià)值。方法對38例直接數(shù)字X線攝影（DR）檢查后未發(fā)現(xiàn)骨折而臨床懷疑有骶尾椎骨折的患者行MSCT容積掃描，通過ADW4.1工作站對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）和容積再現(xiàn)（VR）等后處理重建，所有圖像由2位高年資放射科醫(yī)師共同閱讀并評定。結(jié)果38例DR未顯示骨折的患者經(jīng)MSCT掃描及后處理重建，檢出隱匿性骶尾椎骨折33例，陽性率為86.8%（33/38），包括橫行骨折14例，側(cè)塊骨折5例，近關(guān)節(jié)骨折6例，劈裂骨折3例，撕脫骨折5例，共累及42節(jié)椎體，5例患者排除骨折。二維重建（MPR/CPR）檢出33例，檢出率為100.0%，三維重建（VR）檢出26例，檢出率為78.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.75，P＜0.05）。結(jié)論MSCT容積掃描后處理重建能對骶尾椎隱匿性骨折準(zhǔn)確地做出診斷，當(dāng)X線平片檢查陰性或可疑骶尾椎骨折時(shí)應(yīng)及時(shí)行MSCT檢查。

骶尾椎；隱匿性骨折；多層螺旋CT；后處理重建技術(shù)

骶尾椎損傷臨床多見，多由交通傷和墜跌傷等暴力引起。由于骶尾椎位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜并有盆腔臟器重疊投影的干擾，X線平片不易顯示其骨折征象，以致延誤診治。多層螺旋CT（multi-slice spiralCT，MSCT）具有掃描范圍大、薄層、高分辨率及多種后處理重建的優(yōu)點(diǎn)，可有效解決X平片中隱匿性骨折漏診問題，不僅能直觀、立體地顯示這類細(xì)微骨折的形態(tài)特征，還可顯示骨折周圍的其他病理改變，對臨床診斷和治療方案的制定有較大幫助[1-2]。有關(guān)MSCT在骶尾椎隱匿性骨折的報(bào)道尚少，本研究回顧性分析38例隱匿性骶尾椎骨折患者的臨床和影像學(xué)檢查資料，旨在評價(jià)MSCT容積掃描及其后處理重建技術(shù)對骶尾椎隱匿性骨折的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)中醫(yī)院2012年6月～2013年5月38例骶尾部外傷患者，其中男20例，女18例；年齡15～58歲，平均37.8歲；致傷原因：車禍傷26例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例，擠壓傷1例。主要臨床表現(xiàn)為骶尾部疼痛，局部腫脹、壓痛，活動(dòng)受限。

1.2 影像學(xué)檢查和圖像后處理

全部病例均先行骶尾椎正側(cè)位直接數(shù)字X線攝影（directdigital radiograph，DR）檢查，其后采用PHILIPS公司的MX16-slice多層螺旋CT掃描機(jī)行骶尾椎容積掃描?；颊哐雠P于檢查床，雙膝微曲，足先進(jìn)，掃描范圍包括骶椎上緣開始至尾骨下緣。掃描參數(shù)：140 kV，200～250mAs，掃描層厚5mm，層距5mm，螺距1.375，掃描完成后行1.25 mm薄層重建，將重建數(shù)據(jù)傳至ADW4.1圖像工作站進(jìn)行多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）和容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）三維重建。MPR在骨窗通過橫斷面、矢狀位、冠狀位和任意斜面上多向調(diào)整顯示骶尾椎骨皮質(zhì)是否連續(xù)、骨小梁是否中斷，并在軟組織窗間切換以觀察椎旁軟組織損傷情況；CPR在MPR重建矢狀位圖像上繪制曲線，根據(jù)診斷需要改變Angle數(shù)據(jù)，對曲面重組圖像進(jìn)行多角度觀察；VR重建利用切割功能選取骶尾椎產(chǎn)生三維圖像。由2位具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資放射科醫(yī)師共同對容積數(shù)據(jù)和后處理圖像進(jìn)行分析判定，做出診斷，意見不一致時(shí)，協(xié)商達(dá)成共同意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 骶尾椎隱匿性骨折多層螺旋CT表現(xiàn)

2 結(jié)果

38例DR攝片均未能明確顯示骨折。MSCT容積掃描結(jié)合各種后處理重建檢出骶尾椎隱匿性骨折33例共記42節(jié)椎體，排除骨折5例，MSCT發(fā)現(xiàn)骶尾椎隱匿性骨折的陽性率為86.8%。根據(jù)Schmidek等[3]骨折分類，橫行骨折14例（圖1a、b），側(cè)塊骨折5例（圖1c、d），關(guān)節(jié)旁骨折6例（圖1e、f），劈裂骨折3例，撕脫骨折5例。二維（MPR、CPR）和三維（VR）重建對骶尾椎隱匿性骨折的顯示情況見表1，二維重建對骶尾椎隱匿性骨折的檢出率明顯高于三維重建。MPR上33例42節(jié)椎體骨折均能得到明確顯示，檢出率為100.0%（33/33），CPR使呈彎曲結(jié)構(gòu)的骶尾椎全貌完整顯示在冠狀面圖像上，有助于觀察骨折線走行、骶孔累及情況和骶髂關(guān)節(jié)全貌。VR因周圍骨骼重疊，在觀察近骶髂關(guān)節(jié)邊緣撕脫骨折和裂紋骨折較差，對骨骼內(nèi)部的骨折線也不能顯示，33例隱匿性骨折中VR僅顯示26例，檢出率為78.8%（26/33），明顯低于二維重建，但VR對骨碎片移位和骨折的整體觀察較好。

表1 多層螺旋CT二維、三維重建對33例骶尾椎隱匿性骨折的顯示情況[n（%）]

3 討論

骶尾椎骨折占骨盆骨折的20%～30%，骶尾椎作為骨盆環(huán)和脊柱的重要組成部分，是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的樞紐，其功能約占整個(gè)骨盆的60%[4]。骶尾椎損傷可能對骨盆的穩(wěn)定性和骶神經(jīng)產(chǎn)生損害，早期明確診斷以便臨床及時(shí)采取治療可避免骨折錯(cuò)位、骨盆環(huán)畸形愈合而遺留跛行、慢性骨盆帶痛、大小便及性功能障礙等后遺癥[5]。

常規(guī)X線攝片由于其簡單、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，圖像整體觀強(qiáng)，是骶尾椎外傷首選的影像學(xué)檢查方法，對于有明顯錯(cuò)位的骶尾椎骨折，多能明確診斷，但仍有一部分骶尾部外傷患者，由于骶尾椎在三維空間內(nèi)的彎曲加上周圍盆腔臟器遮擋、重疊等影響經(jīng)CR、DR檢查不能明確骨折，這種常規(guī)X線檢查，包括傳統(tǒng)的X線平片、CR和DR顯示陰性或疑診骨折而經(jīng)其他檢查方法或手術(shù)、隨訪證實(shí)的骨折我們稱之為隱匿性骶尾椎骨折。根據(jù)本組病例總結(jié)X線平片未能顯示骨折的主要原因[6-7]：①隱匿性骶尾椎骨折以線性骨折和裂紋骨折所占比例較高且無明顯錯(cuò)位，骨外觀形態(tài)完整，骨折線與正常組織沒有形成足夠的密度差而無法顯示而漏診；②X線片為所有組織的二維復(fù)合圖像，組織重疊干擾多，而且照片質(zhì)量受投照體位、投照條件、投照角度等影響較大，從而影響骨折線的顯示；③骶尾椎損傷可伴有骨盆環(huán)其他結(jié)構(gòu)的損傷，診斷時(shí)往往注意到了移位明顯的損傷而忽略了隱蔽的骶尾椎損傷；④骶尾椎為不規(guī)則骨，位置深在，解剖結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜，加之受腸管內(nèi)容物的干擾，影響了骨折的觀察。

創(chuàng)傷性骨折準(zhǔn)確的影像診斷是臨床正確治療的主要依據(jù)和評價(jià)預(yù)后的關(guān)鍵。二維CT以其密度分辨率高、影像無重疊等諸多優(yōu)點(diǎn)在不規(guī)則骨的創(chuàng)傷性病變的評估具有其他檢查方法不可替代的重要地位，但二維橫斷面CT圖像缺少立體感，難以全面準(zhǔn)確地評估骨折及骨碎片情況，對于平行于掃描基線的骨折線也較易漏診。而MSCT以其掃描覆蓋范圍大、掃描速度快、圖像質(zhì)量高以及具備強(qiáng)大的圖像后處理功能等優(yōu)點(diǎn)，能最大程度地減少細(xì)微骨折的漏誤診，在隱匿性骨折的診斷中顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究對38例DR片顯示正常而臨床懷疑存在骶尾椎骨折的患者行MSCT容積掃描，通過各種后處理重建技術(shù)檢出骶尾椎隱匿性骨折33例，陽性率高達(dá)86.8%。在骶尾椎隱匿性和細(xì)微骨折的診斷中，應(yīng)以MPR重建為主，CPR和VR重建為輔，MPR重建是診斷隱匿性骨折的主要依據(jù)，本組資料表明二維重建（MPR、CPR）對骶尾椎隱匿性骨折的檢出率（100.0%）明顯優(yōu)于三維VR重建（78.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。需強(qiáng)調(diào)的是：進(jìn)行MPR重建一定要不斷多向調(diào)整，直至清晰顯示骨小梁和骨折線是提高隱匿性骨折檢出率的關(guān)鍵。但MPR只能進(jìn)行直線重組，對具有生理曲度的骶尾椎難以顯示全貌，需在連續(xù)層面上追蹤，而CPR是MPR的延伸和發(fā)展，其重組線不是一條直線而是一條彎曲的曲線，使呈彎曲結(jié)構(gòu)的骶尾椎全貌完整顯示在冠狀面圖像上，彌補(bǔ)了MPR不能在同一冠狀面顯示完整骶尾椎的不足，在診斷骶骨骨折有獨(dú)特的診斷價(jià)值[8-9]。CPR、MPR均是二維重建圖像，所顯示的骨折改變欠全面、不直觀，尚需結(jié)合VR三維重建圖像才能更全面、更準(zhǔn)確地對骶尾椎隱匿性損傷做出評價(jià)。VR是MPR的重要補(bǔ)充，通過調(diào)整成像閾值，VR不僅能清晰地顯示骶尾椎的整體解剖形態(tài)，還可以旋轉(zhuǎn)圖像進(jìn)行多方位、多角度的觀察，立體顯示局部骨折形態(tài)特點(diǎn)，更加直觀地顯示骨折斷端有無移位和移位方向、程度[10]，還可以通過精確測量，定性和定量掌握骨盆后環(huán)形態(tài)和骨折特征，顯著提高判斷的準(zhǔn)確率，有利于改善患者的預(yù)后[11]。但VR對裂紋骨折和骨質(zhì)內(nèi)部細(xì)節(jié)和骨小梁結(jié)構(gòu)顯示不佳，本組7例位于近骶髂關(guān)節(jié)邊緣撕脫骨折和裂紋骨折均應(yīng)髂骨重疊阻擋而未能顯示，這與萬華等[12]報(bào)道的主要漏診骨折類型相一致。因此，只有MPR、CPR和VR互為補(bǔ)充才可能最大程度地減少骨折的漏診，為隱匿性骶尾椎骨折的診斷和臨床治療決策提供全面的、有價(jià)值的影像信息。

總之，MSCT快速掃描所獲得的容積數(shù)據(jù)，經(jīng)MPR、CPR和VR重建可獲得目標(biāo)骨任意層面、任意角度的二維和三維圖像，可以更加直觀和清楚地顯示骶尾椎隱匿性骨折的解剖形態(tài)細(xì)節(jié)，很好地規(guī)避骶尾椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和盆腔臟器重疊、遮擋多等不利影響，是診斷骶尾椎隱匿性骨折的最佳手段，當(dāng)臨床高度懷疑存在骶尾椎損傷而X線平片檢查陰性時(shí)，應(yīng)及時(shí)行MSCT容積掃描和二維、三維圖像后處理重建，以便明確診斷。

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Diagnostic value of post-process reconstruction techniquewith multi-slice spiral CT in occult fractures of sacrum and coccyx

XU Changcha1WU Maozhu2▲TAOHaihui1CAIWeidong2
1.Department of Radiology,Luqiao Hospital of Traditional Chinese Medicine in Taizhou City,Zhejiang Province, Taizhou 318050,China;2.Departmentof Radiology,Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Central(Group),Zhejiang Province,Taizhou 318050,China

Ob jective To investigate clinical value of post-process reconstruction technique with multi-slice spiral CT (MSCT)in diagnosis of occult fractures of sacrum and coccyx.Methods 38 patients suspected with sacrum and coccyx fracture but showed negative on digital radiography(DR)were given MSCT examination.The volume data was transferred to the ADW 4.1 workstation and the image reconstruction includingmulti-planar reconstruction(MPR),curved planar reformation(CPR)and volume rending(VR)were performed.All the images were observed by two experienced radiologists.Results DR showed no definite fracture signs in all patients.MSCT showed sacrum and coccyx fractures in 33 cases(86.8%,33/38),with total number of the vertebral fractureswere 42,including transverse fracture in 14 cases, side of the block fracture in 5 cases,adjacent joints fracture in 6 cases,splitting fracture in 3 cases,avulsion fracture in 5 cases.The other 5 patients showed negative on MSCT images.Two-dimensional reconstruction(MPR/CPR)showed all 33 cases of 33 fractures,the detection rate was 100.0%.Three-dimensional reconstruction(VR)showed 26 cases of 33 fractures,the detection rate was 78.8%,the difference was significant(χ2=5.75,P＜0.05).Conclusion The postprocess reconstruction technique ofmulti-slice spiral CT ismore accurate in the diagnosis of occult fracture in sacrum and coccyx and therefore should be applied to clinical suspicious cases.

Sacrum and coccyx;Occult fracture;Multi-slice spiral CT;Reconstruction techniques

R683.2

B

1673-7210（2014）01（b）-0101-04

2013-11-06本文編輯：張瑜杰）

浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)第二批科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號2009C13020）。

▲通訊作者