連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響

黎婉明 翁 利

1.廣東省佛山市第二人醫(yī)院，廣東佛山528000；2.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州510180

連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥炎癥和營養(yǎng)狀況的影響

黎婉明1翁 利2

1.廣東省佛山市第二人醫(yī)院，廣東佛山528000；2.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州510180

目的探討連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥患者炎癥和營養(yǎng)狀況的影響。方法選取佛山市第二人民醫(yī)院2010年7月～2013年7月收治的重癥膿毒癥患者42例，將其分為對照組和研究組，對照組采用常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，比較兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸、治療前后APACHE-Ⅱ評分、炎癥指標(biāo)及各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)的變化。結(jié)果與對照組進(jìn)行比較，研究組患者ICU住院時間更短，病死率及多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率更低；研究組APACHE-Ⅱ評分改善情況明顯優(yōu)于對照組；治療2周后研究組患者腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平下降為（0.36±0.04）ng/dL，C反應(yīng)蛋白（CRP）下降為（7.59±4.21）mg/L，對照組TNF-α水平上升為（1.12±0.10）ng/dL，CRP水平下降為（12.01±5.61）mg/L；研究組前白蛋白上升為（134.68±21.98）mg/L，胰島素樣生長因子1（IGF-1）上升為（2.46±0.36）μg/L；對照組前白蛋白下降為（103.25±12.36）mg/L，IGF-1下降為（1.31±0.2）μg/L，兩組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論CBP可更好地緩解重癥膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，改善患者營養(yǎng)狀況。

連續(xù)性血液凈化；膿毒癥；營養(yǎng)狀況

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），常見于嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷和大手術(shù)后患者，可誘發(fā)休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）[1]，并發(fā)器官功能衰竭時稱為重癥膿毒癥，重癥監(jiān)護(hù)室中半數(shù)以上的死亡是由重癥膿毒癥及相關(guān)膿毒癥休克、MODS引起。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，疾病的治療除常規(guī)治療、糖皮質(zhì)激素、抗凝治療及抗炎性介質(zhì)藥物治療外，血液凈化也得到了廣泛的重視，近年來有研究認(rèn)為連續(xù)性血液凈化（CBP）可通過非選擇性清除炎癥介質(zhì)和毒素因子而發(fā)揮療效，為進(jìn)一步探討CBP對重癥膿毒癥患者的臨床效果，特選取佛山市第二人民醫(yī)院2010年7月～2013年7月收治的重癥膿毒癥患者42例作為研究對象，研究CBP對重癥膿毒癥患者炎癥和營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者均為重癥膿毒癥患者，所有患者均符合2001年美國胸科系會及危重癥病學(xué)會（ACCP/SCCM）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除妊娠及哺乳者、嚴(yán)重活動出血者、長期使用免疫抑制劑及免疫功能低下者，以及其他不適于本次研究者，42例患者中男29例，女13例；年齡24～79歲，平均（52.3±4.3）歲；原發(fā)疾?。和饪剖中g(shù)后繼發(fā)感染12例，嚴(yán)重肺部感染20例，急性胰腺炎4例，多發(fā)傷4例，化膿性膽管炎2例。將42例患者分為對照組和研究組，對照組19例，男14例，女5例，年齡24～77歲，平均（51.7±3.8）歲；研究組23例，男15例，女8例，年齡27～79歲，平均（52.7± 4.2）歲，兩組患者基本資料進(jìn)行比較，年齡、性別、病情各方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

按照《膿毒癥治療指南》[3]所有患者均在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）給予常規(guī)支持治療，包括呼吸功能支持、營養(yǎng)支持、液體血管活性藥物抗休克、抗感染、吸氧等，積極治療原發(fā)病，支持與維護(hù)主要臟器或系統(tǒng)功能。研究組進(jìn)入ICU室后8 h內(nèi)在此基礎(chǔ)上行CBP治療：使用美國Baxter ACCURRA血液凈化機(jī)，GAMBRO濾器，采用前稀釋連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），按南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方配置置換液，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，以前稀釋方式輸入，血流量100～200mL/min，每日治療8～24 h不等；首劑20～30 U/kg，維持量750～1500 U/h低分子肝素抗凝或無肝素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

以急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）[4]評價治療前后患者病情；比較兩組患者ICU住院時間、患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率；記錄治療前和治療1、2周后血漿白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，以免疫比濁發(fā)測定血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）水平（試劑盒上海太陽生物技術(shù)公司）；采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）采血檢驗(yàn)胰島素樣生長因子（IGF-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度，比較治療前后及治療后兩組患者間以上各指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸比較

研究組23例患者ICU住院時間4～22 d，平均（9.1±2.3）d，17例患者存活，6例患者死亡，患者病死率為26.09%，4例患者發(fā)生MODS，MODS發(fā)生率為17.39%；對照組21例患者ICU住院時間5～33 d，平均（18.2±3.4）d，12例患者存活，9例患者死亡，患者病死率為42.86%，6例患者發(fā)生MODS，MODS發(fā)生率為28.57%，兩組患者ICU住院時間、病死率及MODS發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較

治療24、48、72 h后研究組患者APACHE-Ⅱ評分均較治療前有顯著改善（P＜0.05），對照組患者治療前后無明顯改善（P＞0.05）；兩組進(jìn)行比較，研究組患者APACHE-Ⅱ評分改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較（分，±s）

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2.3 兩組治療前后TNF-α及CRP水平比較

治療前后兩組患者炎癥指標(biāo)進(jìn)行比較，研究組患者TNF-α及CRP水平有明顯改善（P＜0.05），對照組無顯著變化（P＞0.05）；與對照組進(jìn)行比較，研究組患者治療1周及2周后患者TNF-α及CRP水平改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后TNF-α及CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后TNF-α及CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；TNF-α；腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白

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2.4 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較

與治療前進(jìn)行比較，治療2周后研究組患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及IGF-1各項(xiàng)營養(yǎng)治療均有明顯改善（P＜0.05），對照組患者各項(xiàng)指標(biāo)無顯著變化（P＞0.05）；兩組治療后進(jìn)行比較，研究組患者治療兩周后白蛋白、前白蛋白、IGF改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較（s）

表3 兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較（s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05；IGF-1：胰島素樣生長因子-1

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3 討論

膿毒癥是指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中引起的機(jī)體對感染的一種全身性炎癥反應(yīng)，疾病病情兇險，病死率高，據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已超過心肌梗死，有資料顯示膿毒癥的病死率高達(dá)30%～70%，嚴(yán)重威脅著人類生命健康。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及到凝血功能、纖維、炎性反應(yīng)、免疫、神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等多個方面，其根本病因目前尚未闡明，已有的研究認(rèn)為，其發(fā)病是由于促炎介質(zhì)過度釋放所致，TNF-α等某些細(xì)胞因子在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中也可能發(fā)揮著重要的作用。膿毒癥早期主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，在治療過程中應(yīng)積極阻斷炎癥介質(zhì)損傷組織器官，改善血供，以防止患者發(fā)生MODS和血源性休克[5]。

CBP是近年來開展并發(fā)展起來的一種新的血液凈化技術(shù)，是借助血液凈化機(jī)緩慢、持續(xù)、等滲、全面清除體內(nèi)或外源性有害物質(zhì)的一種治療方式[6]，其清除過程是緩慢、連續(xù)的，血流動力更穩(wěn)定，清除的效果更好，目前已有臨床研究表明其在各種炎性介質(zhì)及中中分子細(xì)胞清除方面也有著顯著的優(yōu)勢[7]，可有效地改善ICU中MODS患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，維持生理平衡，為患者的救治提供良好基礎(chǔ)[8]。

隨著CBP理論認(rèn)識上的發(fā)展，這一血液凈化技術(shù)被應(yīng)用于重癥膿毒癥治療中，既往有研究發(fā)現(xiàn)，CBP治療重癥膿毒癥可通過清除炎癥介質(zhì)起到較好的效果[9]，但由于國內(nèi)目前關(guān)于CBP治療重癥膿毒癥的臨床研究報(bào)道尚不多，其能否真正有效改善患者炎癥尚存在著一定的爭議，國外研究發(fā)現(xiàn)，血液中炎癥因子水平與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有著密切的關(guān)系[10]，CRP與全身炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，可用于病情評估和判斷[11]，從本次研究的結(jié)果來看，采用CBP治療的研究組患者CRP水平比起治療前有明顯下降，表明過度的炎癥免疫得以應(yīng)答，同時患者血漿TNF-α水平也明顯下降，證實(shí)了CBP可較為有效地清除患者機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)，抑制患者炎癥反應(yīng)。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的重癥膿毒癥患者均可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高代謝狀態(tài)等，是導(dǎo)致重癥膿毒癥患者病死率高，發(fā)生休克后難以糾正的關(guān)鍵因素，因而維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)是避免病情進(jìn)一步惡化的重要手段。以往有研究認(rèn)為重癥膿毒癥患者前白蛋白及IGF-1在反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況時更為敏感，從此次研究結(jié)果來看，CBP治療的研究組患者治療后前白蛋白及IGF-1水平得到明顯提高，改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白也有明顯提高（P＜0.05），表明CBP可較好地改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力。同時，與對照組進(jìn)行比較，研究組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率也顯著更低，患者ICU住院時間更短。

綜上所述，CBP治療重癥膿毒癥可有效地清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者有營養(yǎng)狀況，縮短患者ICU住院時間，降低MODS發(fā)生率及患者病死率，有顯著的臨床推廣應(yīng)用價值。

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Effect of continuous blood purification of inflammatory and nutritional status for severe sepsis

LIWanming1WENG Li2
1.The Second People's Hospital of Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528000,China;2.the First People's Hospital of Guangzhou City,Guangdong Province,Guangzhou 510180,China

Objective To investigate the effect of continuous blood purification on inflammatory and nutritional status in patients with sepsis.M ethods 42 patients with severe sepsis of the Second People's Hospital of Foshan City from July 2010 to July 2013 were divided into study group and control group,the control group was given conventional therapy,study group was increased CBP,the clinical outcome of APACHE-Ⅱscore,inflammatory index and the nutritional index between the two groups before and after treatmentwere compared.Results Compared with control group,the patients in study group had shorter hospital stay in ICU and lower mortality and the incidence rate of MODS;APACHE-Ⅱscore in research group was significantly higher than control group;after 2 weeks of treatment,TNF-αlevel of study group decreased to(0.36±0.04)ng/dL,CRP decreased to(7.59±4.21)mg/L,in control group,TNF-αlevel increased to(1.12±0.10)ng/dL,CRP decreased to(12.01±5.61)mg/L;the pre-albumin of study group increased to (134.68±21.98)mg/L,IGF-1 increased to(2.46±0.36)μg/L;the pre-albumin of control group decreased to(103.25± 12.36)mg/L,IGF-1 decreased to(1.31±0.2)μg/L,each index of the study group was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion CBP can effectively relieve patients with severe sepsis inflammatory reaction,improve the nutritional status of the patients.

Continuous blood purification;Sepsis;Nutritional status

R572

A

1673-7210（2014）01（b）-0057-04

2013-10-11本文編輯：張瑜杰）

廣東省第五批科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號2011-06）。