助理全科醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化培養(yǎng)
——傳染科培養(yǎng)要求（五）

張樹君 劉 沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng) 110001）

·全科培訓(xùn)·

助理全科醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范化培養(yǎng)
——傳染科培養(yǎng)要求（五）

張樹君 劉 沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng) 110001）

本文介紹助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，傳染科培養(yǎng)對(duì)寄生蟲病和其他相關(guān)理論和知識(shí)的基本要求。關(guān) 鍵 詞：傳染科；寄生蟲?。焕碚?；知識(shí)；基本要求

1 寄生蟲病

掌握：寄生蟲病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)。熟悉：寄生蟲病的鑒別診斷、治療原則、預(yù)防措施、報(bào)告及轉(zhuǎn)診程序。了解：寄生蟲病的病因、流行病學(xué)特征和發(fā)病機(jī)制。

1.1 血吸蟲病

1.1.1 病因 我國(guó)血吸蟲病的病原體是日本血吸蟲。

1.1.2 流行病學(xué) 傳染源是患者和保蟲宿主。構(gòu)成傳播必須具備三個(gè)條件，即帶蟲卵的糞便入水；釘螺的存在、孳生；人體接觸疫水。人群普遍易感。感染者的年齡、性別、職業(yè)分布以接觸疫水的機(jī)會(huì)而異。

1.1.3 發(fā)病機(jī)制 血吸蟲尾蚴、童蟲、成蟲、蟲卵對(duì)宿主可引起一系列變態(tài)反應(yīng)。其中，蟲卵引起的蟲卵肉芽腫是慢性血吸蟲病的主要發(fā)病因素。

1.1.4 臨床表現(xiàn) 潛伏期1個(gè)月左右。根據(jù)感染的程度、時(shí)間、部位和病程的不同，分為四型。①急性血吸蟲病，以7—9月為常見，男性青壯年及兒童居多，常有明確疫水接觸史。多見于初次大量感染者。有發(fā)熱、皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、淋巴結(jié)腫大、出血性紫癜、支氣管哮喘等。有食欲不振，腹部不適，腹痛、腹瀉，初為稀水便，繼之膿血便、黏液便。＞90%患者肝腫大伴有壓痛，左葉肝大較明顯，半數(shù)患者脾腫大。②慢性血吸蟲病，病程超過(guò)半年，表現(xiàn)為血吸蟲性肉芽腫肝病和結(jié)腸炎。最常見的癥狀為慢性腹瀉和黏液膿血便，伴里急后重，時(shí)發(fā)時(shí)愈，病程長(zhǎng)者可貧血、消瘦、體力下降，嚴(yán)重者內(nèi)分泌紊亂、肝硬化。③晚期血吸蟲病，主要表現(xiàn)肝硬化所致門脈高壓、脾功能亢進(jìn)?？沙示奁⑿?、腹水型、結(jié)腸肉芽腫型等。兒童時(shí)期感染可為侏儒型。④異位血吸蟲病，常見肺型、腦型。

1.1.5 診斷 到過(guò)血吸蟲病疫區(qū)，有疫水接觸史。具有急性、慢性或晚期血吸蟲病的癥狀和體征，如發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、長(zhǎng)期不明原因的腹瀉、便血、肝脾腫大等。急性期末梢血嗜酸性粒細(xì)胞增高，慢性期脾功能亢進(jìn)、全血細(xì)胞減少；糞便檢出蟲卵或孵出毛蚴或血液循環(huán)抗原陽(yáng)性可確診。

1.1.6 鑒別診斷 ①急性血吸蟲?。盒枧c敗血癥、瘧疾、傷寒與副傷寒，急性粟粒性肺結(jié)核，病毒感染，其他腸道疾病鑒別。主要根據(jù)籍貫、職業(yè)、流行季節(jié)，疫水接觸史、高熱、肝臟腫大伴壓痛、嗜酸性粒細(xì)胞增多，大便孵化陽(yáng)性為鑒別要點(diǎn)。②慢性血吸蟲病：需與慢性菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、直腸癌等病鑒別。③晚期血吸蟲病：需與門脈性肝硬變及其他原因所致的肝硬變鑒別。④異位血吸蟲病：肺血吸蟲病需與支氣管炎、粟粒性肺結(jié)核，肺吸蟲病鑒別；急性腦血吸蟲病應(yīng)與流行性乙型腦炎鑒別；慢性腦血吸蟲病應(yīng)與腦瘤及癲癇鑒別。

1.1.7 治療 發(fā)熱應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和支持療法。病原治療首選吡喹酮。急性期成人總劑量120 mg/kg，＜30 kg兒童總劑量70 mg/kg，＞30 kg劑量同成年人，分2～3次服用，療程4 d。慢性期成人總劑量60 mg/kg，可采用1 d或2 d療法，3次/d口服，兒童總劑量70 mg/kg，分3次口服，療程1 d。

1.1.8 轉(zhuǎn)診指征 按丙類傳染病于24 h內(nèi)報(bào)卡。監(jiān)測(cè)管理即可。當(dāng)因門靜脈高壓并發(fā)消化道大出血時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。

1.1.9 預(yù)防 在流行地區(qū)每年對(duì)患者、病畜進(jìn)行普查普治。消滅釘螺。糞便須經(jīng)無(wú)害處理。保護(hù)水源，改善用水。嚴(yán)禁在疫水中游泳、戲水。接觸疫水時(shí)，應(yīng)穿著防護(hù)衣褲和使用防尾蚴劑等。

1.2 并殖吸蟲病

1.2.1 病因 病原體為并殖吸蟲，原名肺吸蟲，主要為衛(wèi)氏并殖吸蟲及斯氏貍殖吸蟲。

1.2.2 流行病學(xué) 凡能排出并殖吸蟲的人或肉食哺乳類動(dòng)物均為傳染源。生吃或半生吃含有并殖吸蟲囊蚴的石蟹、蛄及偶爾飲用含囊蚴的生水而感染。人群普遍易感，病后仍可再感染。浙江與東北各省以衛(wèi)氏并殖吸蟲為主，四川、云南、福建等以斯氏貍殖吸蟲為主。發(fā)病以兒童和青少年居多。

1.2.3 發(fā)病機(jī)制 囊蚴經(jīng)口進(jìn)入消化道，幼蟲在小腸脫囊而出，由小腸穿行入腹腔再達(dá)胸腔，引起漿膜纖維素性炎癥，日久導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器官相互粘連和胸腔粘連，引起咳嗽、咳黏液帶血絲或鐵銹色痰。蟲體穿行途徑不同，如皮下、肝、腦、脊髓等，引起相應(yīng)病變。斯氏貍殖吸蟲幼蟲移行產(chǎn)生全身和局部過(guò)敏反應(yīng)。血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，皮下形成嗜酸性肉芽腫，有滲出性胸膜炎；蟲體進(jìn)入肝臟可引起肝損害，腦內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血較多見。眼眶、心包可受累。

1.2.4 臨床表現(xiàn) 潛伏期3～6個(gè)月。衛(wèi)氏并殖吸蟲病咳嗽咳痰多見，先干咳后有痰，呈鐵銹色且?guī)任?。胸痛、呼吸困難、氣喘、胸腔積液常見，胸水呈草黃色或血色?？捎懈雇?、腹瀉、惡心、嘔吐等，常有下腹或右下腹局限性壓痛；部分病例頭痛或癲癇發(fā)作，可發(fā)生皮下結(jié)節(jié)及包塊等。斯氏貍殖吸蟲病以胸腔積液和皮下包塊常見。可有咳嗽，痰偶有血絲。胸水呈草黃色或血色，內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞。早期可有腹痛、腹瀉?？捎懈文[大和肝功異常?？深^痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、腦膜刺激征、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。皮下包塊常位于胸腹部，具有游走性和此起彼伏的特征。

1.2.5 診斷 流行區(qū)居住或到過(guò)流行區(qū)，有食未煮熟的溪蟹、蛄或飲用生溪水史。出現(xiàn)如咳嗽、咳鐵銹色痰、腹痛、腹瀉、腹部包塊、頭痛或癲癇等。末梢血白細(xì)胞增高，嗜酸性粒細(xì)胞常增高。痰、糞、尿、腦脊液或胸水檢查到蟲卵或在皮下結(jié)節(jié)中找到蟲體是確診依據(jù)。可結(jié)合免疫學(xué)及影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。

1.2.6 鑒別診斷 肺型吸蟲病須與肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎及肺腫瘤等鑒別；皮型需與皮下脂肪瘤鑒別；腦型肺吸蟲病需與腦炎、結(jié)核性腦膜炎、原發(fā)性癲癇、腦囊蟲病鑒別；腸型及腹型肺吸蟲病需與痢疾、結(jié)核性腹膜炎、腹內(nèi)腫瘤、慢性結(jié)腸炎及其他原因引起的腸粘連、腸梗阻等鑒別；脊髓型吸蟲病需與脊髓腫瘤、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓空洞癥鑒別；腸型及腹型肺吸蟲病需與痢疾、結(jié)核性腹膜炎、腹內(nèi)腫瘤、慢性結(jié)腸炎及其他原因引起的腸粘連、腸梗阻等鑒別。

1.2.7 治療 病原治療吡喹酮是首選藥物，常用劑量為75～90 mg/(kg·d)，分3次服用，2～3 d為1個(gè)療程。腦型患者可間隔7 d再用藥1個(gè)療程。亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選用硫酸二氯酚或三氯苯噠唑。癲癇發(fā)作者應(yīng)用苯妥英鈉；顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用脫水劑；皮下包塊可手術(shù)摘除；對(duì)腦、脊髓有壓迫癥狀者可手術(shù)治療。

1.2.8 轉(zhuǎn)診指征 并殖吸蟲病非法定傳染病。腦脊髓型并殖吸蟲病出現(xiàn)壓迫癥狀，或皮下包塊者可手術(shù)治療。

1.2.9 預(yù)防 徹底治療患者。捕殺對(duì)人有害的保蟲宿主。防止患者的排泄物污染水源。對(duì)第一中間宿主可用生物或藥物方法滅螺。不吃生食、不喝生水，加強(qiáng)貓和犬的管理，加強(qiáng)糞便和水源的管理。

1.3 瘧疾

1.3.1 病因 瘧疾的病原體是瘧原蟲。感染人類的瘧原蟲共有4種，即間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲。

1.3.2 流行病學(xué) 傳染源是瘧疾患者和帶瘧原蟲者。瘧疾的傳播媒介為雌性按蚊。經(jīng)蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑，也可經(jīng)輸血和經(jīng)胎盤傳播。人群普遍易感。反復(fù)多次感染后可獲得一定免疫力。在疫區(qū)，以外來(lái)人口和兒童發(fā)病率高。主要流行在熱帶和亞熱帶，不受季節(jié)限制。溫帶以夏秋季發(fā)病為多。

1.3.3 發(fā)病機(jī)制 瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育一般無(wú)癥狀。隨著成批紅細(xì)胞破裂釋放出裂殖子的同時(shí)，亦伴隨誘生多種細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血，引起臨床寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗的典型癥狀。釋放的裂殖子部分被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬消滅，部分侵入新的紅細(xì)胞導(dǎo)致間歇性的新的發(fā)作。經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，但不具有有效的保護(hù)性免疫，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無(wú)瘧疾發(fā)作的臨床癥狀，成為帶蟲免疫。惡性瘧原蟲在紅細(xì)胞中大量繁殖，受染紅細(xì)胞體積增大成為球形，彼此粘連成團(tuán)，極易黏附于微血管內(nèi)皮細(xì)胞，可直接引起腦、肺、腎等重要器官微血管堵塞，表現(xiàn)為相應(yīng)的嚴(yán)重臨床癥狀，如腦型瘧疾的發(fā)作。

1.3.4 臨床表現(xiàn) 潛伏期：間日瘧和卵形瘧為13～15 d，三日瘧24～30 d，惡性瘧7～12 d。瘧疾的典型癥狀為突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱。寒戰(zhàn)持續(xù)10 min～2 h。同時(shí)體溫迅速上升，可達(dá)＞40℃，周身不適，無(wú)明顯中毒癥狀。發(fā)熱持續(xù)2～6 h后，開始大汗，體溫驟降，癥狀明顯緩解，仍感明顯乏力。持續(xù)1～2 h后進(jìn)入間歇期。間日瘧和卵形瘧間歇期為48 h，三日瘧為72h。惡性瘧發(fā)熱無(wú)規(guī)律，一般無(wú)明顯間隙。瘧疾在初發(fā)時(shí)，發(fā)熱可不規(guī)則。發(fā)作數(shù)次以后，才呈周期性發(fā)作。反復(fù)發(fā)作造成大量紅細(xì)胞破壞可出現(xiàn)不同程度的貧血，脾臟輕度腫大。腦型瘧為惡性瘧嚴(yán)重的類型，偶見于間日瘧。主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。腦型瘧疾病死率高。惡性瘧疾高原蟲血癥造成微血管阻塞，加上溶血對(duì)腎的損害，可引起腎功衰竭。

1.3.5 診斷 發(fā)病前到過(guò)瘧疾流行區(qū)或新近有輸血史。具有間歇性寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗后熱退的過(guò)程，特別是呈規(guī)律性的間日或1次/3 d。腦型瘧多在瘧疾發(fā)作數(shù)日后，出現(xiàn)意識(shí)不清、抽搐和昏迷。部分患者可引起寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)貧血、黃疸，急性腎功衰竭稱為溶血尿毒綜合征。診斷的確立有賴于厚、薄血或骨髓涂片，吉姆薩染色后直接鏡檢瘧原蟲。

1.3.6 鑒別診斷 常需與敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、膽道感染、尿路感染等鑒別；腦型瘧疾還應(yīng)與乙型腦炎、腦型中毒性痢疾等鑒別。

1.3.7 治療 發(fā)熱期間臥床休息，高熱、頭痛者可物理降溫或給止痛藥。嚴(yán)重貧血者可少量多次輸血。腦型瘧疾注意糾正腦水腫?？汞懺x治療，氯喹是控制發(fā)作的首選藥物，磷酸氯喹1 g(基質(zhì)0.6 g)口服。6～8 h再服0.5 g(基質(zhì)0.3 g)。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5 g。3 d總量2.5 g。緊接控制發(fā)作藥物后，可口服磷酸伯氨喹39.6 mg(基質(zhì)22.5 mg)，1次/d，連服8 d，用于控制間日瘧及卵形瘧復(fù)發(fā)；為殺滅配子體防止傳播，惡性瘧也可服用2～4 d。

1.3.8 轉(zhuǎn)診指征 按乙類傳染病于24 h內(nèi)報(bào)卡。溶血尿毒綜合征者可行血液透析治療。

1.3.9 預(yù)防 對(duì)瘧疾患者及瘧原蟲攜帶者進(jìn)行正規(guī)治療，可疑患者進(jìn)行診斷性治療。滅蚊蟲。做好個(gè)人防護(hù)，防蚊叮咬。易感者到疫區(qū)應(yīng)服乙胺嘧啶或氯喹防止瘧原蟲感染。

1.4 囊尾蚴病

1.4.1 病因 豬帶絳蟲幼蟲囊尾蚴是致病因素。

1.4.2 流行病學(xué) 豬帶絳蟲病患者是唯一傳染源。經(jīng)口吞食豬帶絳蟲蟲卵為主要傳播途徑。人群普遍易感。

1.4.3 發(fā)病機(jī)制 蟲卵通過(guò)自體感染或異體感染方式進(jìn)入宿主胃和小腸后，在消化液作用下，六鉤蚴自胚膜孵出，鉆入腸黏膜，經(jīng)小血管或淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)至全身各組織器官。在體內(nèi)約2～3個(gè)月形成囊尾蚴。腦組織、皮下組織和肌肉是囊尾蚴寄生的常見部位。病因：豬帶絳蟲幼蟲囊尾蚴是致病因素。腦組織、皮下組織和肌肉是囊尾蚴寄生的常見部位。

1.4.4 臨床表現(xiàn) 潛伏期約3個(gè)月至數(shù)年。根據(jù)發(fā)病的急緩而分為急性期與慢性期。急性期患者感染較重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)甚至行走困難。一般持續(xù)兩周左右。慢性期根據(jù)寄生的部位，臨床表現(xiàn)不同。皮膚肌肉型多在軀干及大腿上端，自幾個(gè)至數(shù)千個(gè)不等，觸之較硬。中樞神經(jīng)型表現(xiàn)癲癇、顱壓增高、截癱等。眼型可有視力減退、黑影等癥狀。

1.4.5 診斷 凡來(lái)自本病流行區(qū)的人或豬絳蟲病患者出現(xiàn)腦、眼、皮下與肌肉囊尾蚴病的臨床表現(xiàn)者，如癲癇、頭痛、截癱、視力下降、皮下結(jié)節(jié)等，均應(yīng)疑為本病。結(jié)合皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性及血清和腦脊液間接血凝集試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陽(yáng)性，即可診斷本病。皮下或肌肉結(jié)節(jié)活檢發(fā)現(xiàn)囊尾蚴時(shí)可確診。顱腦CT、MRI對(duì)腦囊尾蚴病的確診有重要意義。眼底鏡或裂隙燈對(duì)眼囊尾蚴病的確診有重要意義。

1.4.6 鑒別診斷 腦囊尾蚴病的癲癇型需與原發(fā)性癲癇或其他原因所致的繼發(fā)性癲癇相鑒別；腦膜炎型需與結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎相鑒別；腦囊尾蚴病的腦實(shí)質(zhì)病變尚需與顱內(nèi)腫瘤、腦炎、脫髓鞘、腔隙性梗塞等疾病相鑒別。皮下組織和肌肉囊尾蚴病需與皮脂腺囊腫、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等相鑒別。常見寄生蟲病的鑒別診斷見表1。

1.4.7 治療 病原治療前需除外眼囊尾蚴病，并行顱腦CT或MRI檢查，以明確囊尾蚴的數(shù)量、部位。藥物主要有阿苯達(dá)唑和吡喹酮。阿苯達(dá)唑(albendazole)是治療嚴(yán)重腦囊尾蚴病的首選藥物。劑量按15～20 mg/(kg·d)，分2次口服，療程10 d，每隔14～21 d重復(fù)1～2個(gè)療程。吡喹酮(praziquantel)對(duì)不同類型囊尾蚴病應(yīng)采用不同治療方案：①皮膚肌肉囊尾蚴病，成人600 mg/次，3次/d，10 d為1個(gè)療程。對(duì)彌漫多發(fā)的患者或囊尾蚴性假性肌肥大者可重復(fù)1～2個(gè)療程。②腦囊尾蚴病囊尾蚴數(shù)量少者可用每次10 mg/kg，3次/d，連服4 d。如囊尾蚴數(shù)量多而彌漫者，以小劑量多療程為宜，10 d為1個(gè)療程，一般需服2～3個(gè)療程。對(duì)顱內(nèi)壓增高者宜先靜脈滴注20%甘露醇250 mL，加用地塞米松5～10 mg，3 d后再開始病原治療，必要時(shí)須外科施行開窗減壓術(shù)或腦室分流術(shù)降低顱內(nèi)壓。腦室型仍主張以手術(shù)治療為主，摘除囊尾蚴后再行驅(qū)蟲治療。眼囊尾蚴包囊應(yīng)行手術(shù)摘除后再藥物治療。

1.4.8 轉(zhuǎn)診指征 本病非法定傳染病。腦、眼、皮下囊尾蚴病可手術(shù)治療。

1.4.9 預(yù)防 在流行區(qū)開展普查普治，消滅傳染源。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育工作，改變不良的衛(wèi)生和生活習(xí)慣。同時(shí)要強(qiáng)化生豬屠宰的衛(wèi)生檢疫制度和糞便衛(wèi)生，豬飼養(yǎng)方法等環(huán)節(jié)的管理，以徹底切斷該病的傳播途徑。

表1 常見寄生蟲病的鑒別診斷

2 其他相關(guān)理論與知識(shí)

熟悉：常規(guī)消毒、隔離方法、自我防護(hù)，傳染病社區(qū)管理與方法。

2.1 消毒方法 主要應(yīng)用物理及化學(xué)方法。前者包括熱力消毒和輻射消毒，常用的有：煮沸、高壓蒸汽滅菌、火燒、巴氏消毒、紫外線、紅外線、微波等。后者常用含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、高錳酸鉀、戊二醛、環(huán)氧乙烷、碘附、乙醇等。

2.2 隔離方法 依據(jù)傳染強(qiáng)度、傳播途徑分為：嚴(yán)密隔離、呼吸道、消化道、接觸、昆蟲隔離。常用的有：?jiǎn)伍g隔離、床單位隔離。

2.3 自我防護(hù) 戴口罩、帽子、穿隔離衣、手清潔與消毒，空氣、呼吸道分泌物、水、食物、糞便消毒等。2.4 傳染病社區(qū)管理方法 包括健康宣教、建立患者檔案、提醒患者規(guī)律服藥、對(duì)病情的變化及時(shí)評(píng)估，定期消毒、合理隔離、及時(shí)上報(bào)以及聯(lián)系?？漆t(yī)院等。保護(hù)患者隱私。消除歧視。重視心理疏導(dǎo)。

1672-7185（2014）03-0022-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.013

2013-03-27）

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