PET/CT在診斷克羅恩病中的應(yīng)用

嚴(yán)雪敏，朱朝暉，孫 鋼*，錢家鳴

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.核醫(yī)學(xué)科，北京100730)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種原因不明的腸道炎性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、臨床表現(xiàn)多樣等特點(diǎn)，有時(shí)鑒別診斷十分困難。正電子發(fā)射斷層與計(jì)算機(jī)斷層融合顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是近年發(fā)展起來的醫(yī)學(xué)新技術(shù)，對(duì)多數(shù)惡性腫瘤、炎性疾病的診斷、分期、療效評(píng)估、病灶殘留及復(fù)發(fā)檢測(cè)有較好應(yīng)用價(jià)值;但因檢查價(jià)格較昂貴，常規(guī)使用受限。目前，國際上已有多個(gè)單中心的少量研究顯示，PET/CT 對(duì)CD 的診斷及治療后評(píng)估有較好的臨床意義［1-8］。在中國，對(duì)CD 患者行PET/CT 檢查輔助診斷及治療前后評(píng)估尚未見報(bào)道。

現(xiàn)將2012年6月至8月北京協(xié)和醫(yī)院消化科收治的3 例經(jīng)PET/CT 協(xié)助診斷及鑒別診斷的腸道病變患者總結(jié)如下。

1 資料及方法

1.1 患者資料

患者1，16 歲男性，因“大便習(xí)慣改變3 個(gè)月，腹痛、腹瀉1 個(gè)月，發(fā)熱3 d”入院。3 個(gè)月前曾于外院行“高位肛瘺根治術(shù)”。查體發(fā)現(xiàn)雙下腹痛，肛瘺。入院后一度下消化道大出血。對(duì)腸鏡嚴(yán)重不耐受，僅可進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸。

患者2，22 歲男性，“反復(fù)腹痛14 個(gè)月”入院。1年半前曾行肛瘺手術(shù)。便不成形，每天2 ～3 次，偶便中帶鮮血。外祖母有“結(jié)腸癌”史。查體無異常。對(duì)腸鏡檢查反感。

患者3，23 歲男性，“間斷右下腹痛伴發(fā)熱半年余”入院。間斷中度熱，午后夜間為主，伴盜汗。外院多次腸鏡活檢提示“黏膜慢性炎急性活動(dòng)”。2010年曾于當(dāng)?shù)匦嘘@尾切除術(shù)。否認(rèn)生飲牛奶史。建筑工地工人，衛(wèi)生及營養(yǎng)狀況差。有吸煙史。查體發(fā)現(xiàn)，腹韌，右下腹壓痛明顯，未及明顯包塊。肛診無殊。入院時(shí)有不全腸梗阻表現(xiàn)，無法完成腸道準(zhǔn)備。

1.2 PET/CT 藥物、儀器、檢查方法及結(jié)果判定

18F-FDG(氟代脫氧葡萄糖，2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖)，由北京協(xié)和醫(yī)院PET 中心自行生產(chǎn)，標(biāo)記率大于98%。患者按0.15 mCi/kg(約5.55 MBq)注射18F-PDG。PET/CT 儀為Siemens Biograph Truepoint TrueV 型。注射后按設(shè)備默認(rèn)的優(yōu)化條件進(jìn)行采集和處理。

靜脈注射18F-PDG 后，患者安靜休息約50 min，排尿后平臥于檢查床上，先采集頸部至盆底低劑量CT(35 mA，120 kV)，然后采集盆腔至頸部的PET圖像(2 min/床位，5 個(gè)床位)［9］。

應(yīng)用18F-PDG PET/CT 可以較好地顯示出被檢者體內(nèi)代謝活動(dòng)強(qiáng)度高的病變組織，用標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)定性表達(dá)代謝活性［1］。根據(jù)病變部位SUV值與肝臟SUV 值比較，判斷病變部位是否存在18F-PDG高攝取。分級(jí)如下:1)無攝取;2)攝取與肝臟同;3)較肝臟攝取高，但低于第4 級(jí);4)至少3 倍于肝臟攝取。1 ～2 級(jí)為無明顯炎性反應(yīng);3 ～4 級(jí)為明顯炎性反應(yīng)［2］。

2 結(jié)果及預(yù)后

3 位患者大便潛血均陽性，TB-Spot、ANCA 均陰性。

患者1，最高血沉(ESR)66 mm/h(男性正常值0 ～15 mm/h)，最高超敏C 反應(yīng)蛋白(hsCRP)80.17 mg/L(正常值0.00 ～3.00 mg/L)。乙狀結(jié)腸鏡示乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)深大縱行潰瘍;病變呈跳躍性。足量糖皮質(zhì)激素治療3 周后再行乙狀結(jié)腸鏡見病變有好轉(zhuǎn)。行18F-PET/CT 提示升結(jié)腸局部代謝增高，范圍為2.6 cm×2.9 cm ×6.5 cm，SUV 1.4(肝臟1.7)，延遲后SUV 1.3(肝臟1.2);降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸輕度不均勻代謝增高，符合慢性炎性改變(圖1)。

患者2，最高 ESR 13 mm/h，最高 hsCRP 11.84 mg/L。經(jīng)反復(fù)勸說完成全腸鏡檢查，所見結(jié)腸黏膜散在多發(fā)黏膜充血、糜爛及阿弗他潰瘍，乙狀結(jié)腸處最重，病變間黏膜略腫脹，黏膜下血管紋理欠清。18F-PET/CT提示部分腸道可見節(jié)段性攝取，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸為著，結(jié)腸代謝增高，考慮炎性病變;回盲部SUVmax1.2(肝2.1);延遲3.0(肝1.5);乙狀結(jié)腸SUVmax4.1(肝2.1);延遲2.6(肝1.5)(圖1)。

患者3，最高 ESR 40 mm/h，最高 hsCRP 76.64 mg/L。灌腸后行部分結(jié)腸鏡檢查，降乙結(jié)腸可見一環(huán)形潰瘍改變，周圍黏膜堤樣隆起，黏膜充血水腫。病理:黏膜組織呈嚴(yán)重急慢性炎性反應(yīng)伴糜爛及肉芽組織。免疫組化無惡性提示。18F-PET/CT提示結(jié)腸回盲部(7.7 cm × 4.4 cm ×5.5 cm，SUV 4.1 ～7.1)及相鄰小腸及乙狀結(jié)腸(3.3 cm×4.5 cm ×4.5 cm)，SUV (4.2 ～7.2);肝SUV(0.9 ～1.5);腸管局部增厚且代謝增高，腸系膜上代謝增高淋巴結(jié)，結(jié)合腸鏡病理可符合慢性炎性肉芽腫病變，注意除外腫瘤(圖1)。

綜上，結(jié)合《對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》［10］，考慮患者1、2 為炎癥性腸病，克羅恩病可能性大?；颊? 予足量糖皮質(zhì)激素及英夫利西單抗治療后，出院時(shí)便潛血陰性，ESR 2 mm/h，hsCRP 0.14 mg/L;患者2 予5-ASA及足量糖皮質(zhì)激素治療后，出院時(shí)便潛血ESR 7 mm/h，hsCRP 0.6 mg/L;病情均明顯緩解?；颊? 經(jīng)手術(shù)病理確診“T細(xì)胞淋巴瘤”，自動(dòng)出院后死亡。

圖1 3 例患者的CT、PET、PET/CT 融合圖像Fig 1 CT，PET and PET/CT images of 3 patients

3 討論

克羅恩病在北美地區(qū)發(fā)病率為26.0 ～298.5/10萬人，年發(fā)病率為3.1 ～14.6/10 萬人［3］;中國大陸地區(qū)發(fā)病率及患病率約為0.848/10 萬人和2.29/10 萬人，但有逐漸增高的趨勢(shì)。確診須結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、消化內(nèi)鏡結(jié)果及病理結(jié)果綜合診斷。克羅恩病可累及消化道任何部位，高發(fā)于回盲部，結(jié)腸及肛周病變較多，主要集中在末端回腸(47%)、大腸(28%)、小腸及大腸(21%)，而上消化道僅3%［4］;呈節(jié)段性、跳躍性分布;肛瘺的累積發(fā)生率第1年為12%，20年約26%［5］。

炎癥性腸病常用的影像學(xué)評(píng)估方法有鋇劑造影、CT 腸道成像(CTE)和核磁腸道成像(MRE)，后兩者在腸壁的增厚、腸壁或黏膜面強(qiáng)化、增寬以及是否分層、膿腫、充血、纖維脂肪組織改變，甚至膽石癥、尿石癥、膽管炎以及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥上都可一覽無余，對(duì)判斷疾病的范圍、節(jié)段、是否活動(dòng)，特別是對(duì)膿腫的發(fā)現(xiàn)及定位，引導(dǎo)介入下治療，為手術(shù)提供精細(xì)定位上，表現(xiàn)尤佳;同時(shí)，因其相對(duì)無創(chuàng)性，已基本取代了鋇劑檢查。消化內(nèi)鏡結(jié)合組織學(xué)檢查對(duì)有黏膜病變的炎癥性腸病有較好診斷意義，但相對(duì)有創(chuàng)，也未能盡查疾病(小腸檢查易受限);特別是兒童患者對(duì)消化內(nèi)鏡檢查多有恐懼，不易配合［2］，限制了消化內(nèi)鏡檢查的使用。但以上所有檢查對(duì)于病變腸道活動(dòng)度的定量檢測(cè)均不夠精確。

目前發(fā)現(xiàn)PET 技術(shù)在克羅恩病的診斷、病變范圍評(píng)估、療效評(píng)估及治療選擇、病灶殘留等多方面有較好應(yīng)用價(jià)值，對(duì)其他疾病特別是對(duì)淋巴瘤、結(jié)核等疾病的鑒別診斷上，也有較好使用價(jià)值;特別是其相對(duì)無創(chuàng)性更具優(yōu)勢(shì)。

一組小兒患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，將18F-PDGPET 與常規(guī)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)克羅恩病病變進(jìn)行對(duì)比，二者在診斷敏感度、特異性及準(zhǔn)確度上分別為98%、68%、83%及90%、75%、82%［6］。PET 的SUV 值在定量上十分敏感，重度克羅恩病的患者SUV 值明顯高于輕中度者(8.2 ±2.8 vs 4.7 ±2.5)，明顯纖維化或肌增厚患者的SUV 最高值沒有高于8 的，結(jié)合SUV 值可以半定量分析炎性反應(yīng)輕重［7］。因此，在評(píng)估CD 炎性反應(yīng)腸段的病變的嚴(yán)重等級(jí)和炎性反應(yīng)活動(dòng)程度上，SUV 值是一種客觀而可靠的評(píng)估指標(biāo)。聯(lián)合PET/CT 較鋇餐和腸鏡可以更顯著地發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病患者的小腸及結(jié)腸病變［8］。

本組患者例數(shù)雖少，但腸道病變與PET/CT 檢查結(jié)果間基本一致，患者3 經(jīng)PET/CT 檢查提示不除外腫瘤，最終也印證為惡性腫瘤。故此，我們認(rèn)為，在臨床癥狀不典型，且/或患者無法完成鋇劑檢查和/或結(jié)腸鏡檢查情況下，PET/CT 檢查具簡(jiǎn)便可行性、無創(chuàng)性和敏感性，對(duì)診斷及鑒別診斷幫助較大。

截至2010年，中國除西藏自治區(qū)以外的25 個(gè)省市自治區(qū)已擁有PET/CT 設(shè)備［11］，但高昂的檢查費(fèi)用依然是限制PET/CT 廣泛使用的瓶頸。此外，其在克羅恩病的診治及相關(guān)疾病的鑒別診斷上仍需多中心較大樣本的前瞻性研究。2013年，北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科已率先開展了相關(guān)研究，將進(jìn)一步了解、明確并制定克羅恩病相關(guān)SUV 值的閾值范圍，使得應(yīng)用18F-PDG PET/CT 診斷、評(píng)估克羅恩病更加精確，便于臨床使用。18F-PDG PET 有可能成為無創(chuàng)的、精確的、動(dòng)態(tài)的克羅恩病病情評(píng)估工具，特別是在治療方案評(píng)估及選擇，以及短期治療后評(píng)估方面很有潛力。屆時(shí)，依據(jù)18F-PDG PET/CT 結(jié)果制定克羅恩病診治評(píng)估的新時(shí)代就將到來。

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